"Тольяттинский медицинский консилиум" 2018г. № 1-2

Анестезиологическое обеспечение
бариатрических операций
(лекция).

И.В. Вартанова^1,2, И.В. Голубь², Е.А. Картошкина<sup>3

1</sup> СПбГМУ им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург
² НИИ Акушерства, Гинекологии и Репродуктологии им. Д.О. Отта
³ Клиника РАМИ, Санкт-Петербург

Anesthesiological supply of bariatric operations
(lecture)

I.V. Vartanova, I.V. Golub, E.A. Kartoshkina

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) использует термин «морбидное ожирение» применительно к пациентам с индексом массы тела (ИМТ) >40 кг/м2 . При наличии серьезных осложнений, связанных с избыточным весом, на морбидное ожирение указывает ИМТ≥35 кг/м2 . Ожирение провоцирует различные заболевания. Прежде всего это сахарный диабет второго типа, ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения, артериальная гипертензия, синдром обструктивного сонного апноэ. Морбидное ожирение также провоцирует развитие остеоартрозов, злокачественных опухолей отдельных локализаций, некоторые нарушения репродуктивных функций, желчно-каменную болезнь, стеатогепатит.

При морбидном ожирении эффективность консервативной терапии не превышает 5%. К сожалению, в долгосрочном периоде у пациентов с морбидным ожирением нехирургические методы неэффективны.

Бариатрическая хирургия занимается разработкой и внедрением эндоскопических и оперативных методов лечения ожирения, приводящих к устойчивому снижению массы тела. В настоящее время в «хирургии ожирения» используют различные типы вмешательств. Наиболее распространены следующие:

• лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка;
• лапароскопическая продольная (трубчатая; рукавная; слив 1:2) резекция желудка;
• лапароскопическое шунтирование желудка (гастрошунтирование);
• лапароскопическое билиопанкреатическое шунтирование (Scopinaro, операция Hess-DeMeesterBaltasar).

Ежегодно в мире выполняют более 300 000 операций в 50 странах мира. В бариатрической хирургии приоритет отдается эндоскопическим или эндовидеохирургическим методам вмешательства, хотя возможно и проведение открытых полостных операций.

На сегодняшний день хирургическое лечение ожирения является единственным способом, который доказал свою эффективность в плане снижения избыточной массы тела на длительный срок. При помощи хирургической операции пациентам меняют формы и функции некоторых органов или частей желудочно-кишечного тракта. В результате операции уменьшается объем желудка пациента, снижается количество питательных веществ, всасываемых кишечником, изменяется привычка питания. В результате достигается стабильное и долгосрочное снижение избыточной массы тела, вплоть до нормального. При этом, в большинстве случаев исчезают множественные сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет, гипертония, синдром сонного апноэ и т. д.). У пациентов (чаще молодых), которые ещё не имеют этих заболеваний, значительно снижается риск их возникновения [1].

Такие виды хирургического лечения, как обходной анастомоз и резекция желудка, имеют 30-дневную заболеваемость и смертность 1% и 0,3% соответственно, причем наиболее распространенными 30-дневными осложнениями являются осложнения со стороны системы дыхания [2].

Медицинская терапия ожирения

Сибутрамин и орлистат - это основные лекарственные средства долгосрочного использования для лечения ожирения. Данные о прямом взаимодействии между сибутрамином или орлистатом и препаратами, используемыми при анестезии, практически отсутствуют. Однако анестезиологи должны знать о побочных эффектах этих препаратов и их влиянии на системы организма.

Сибутрамин относится к группе регуляторов аппетита. Лекарство ингибирует обратный захват норадреналина, серотонина и допамина. В результате действия сибутрамина снижается аппетит, ускоряется наступление чувства насыщения и снижается количество потребляемой пациентом пищи. Наиболее частые побочные эффекты лечения сибутрамином включают сухость во рту, бессонницу, анорексию и запор. Сибутрамин также вызывает переходное дозозависимое увеличение как систолического, так и диастолического артериального давления в среднем на 2-4 мм рт.ст. и вызывает небольшое увеличение частоты сердечных сокращений (3-5 уд/мин). Хотя артериальное давление уменьшается с потерей веса, этот стимулирующий эффект на артериальное давление остается, пока принимается сибутрамин [3].

Орлистат действует в просвете желудка и тонкой кишки - он блокирует переваривание и абсорбцию жира путем связывания липаз. Непереваренные жиры не абсорбируются, создавая дефицит калорий, постепенно снижающий массу тела. В дополнение к потере веса снижает концентрацию холестерина липопротеинов низкой плотности в сыворотке снижается. Побочные эффекты, вызванные мальабсорбцией жира, являются наиболее распространенными. Снижение концентрации жирорастворимых витаминов в сыворотке (A, D, E и K) наблюдается у примерно 5-15% пациентов. Иногда орлистат может усиливать гипертензию у получающих лечение пациентов, но причинно-следственная связь однозначно не доказана. Антикоагулянтный эффект варфарина может увеличиться, потому что орлистат снижает поглощение витамина К [4].

Следует отметить, что ни один из вышеуказанных препаратов не вызывает достаточной потери веса для лечения ожирения, и их долгосрочная эффективность и безопасность неизвестны.

Особенности метаболизма

Гистологические и функциональные нарушения функции печени достаточно часто встречаются у пациентов с ожирением. Гистологические изменения гепатоцитов встречаются почти у 90% пациентов с морбидным ожирением, чаще всего встречаются явления жирового гепатоза. При интраоперационной биопсии во время бариатрических вмешательств 84% пациентов имели признаки стеатоза печени, при этом только у 20% пациентов имели место умеренное и тяжелое воспаление и фиброз [5]. Повышение аланинаминотрансферазы является наиболее частым признаком печеночной дисфункции у пациентов с ожирением. Несмотря на эти гистологические и ферментативные изменения, не было обнаружено четкой корреляции между анализом функции печени и способностью печени метаболизировать наркотики [6]. Показано, что у взрослых с избыточным весом без первичной болезни печени снижение веса на 10% нормализует печеночные тесты, уменьшает гепатомегалию и разрешает некоторые признаки заболевания печени [7].

Различные исследования показывают увеличение измеренной скорости клубочковой фильтрации при ожирении по сравнению с пациентами с нормальной массой тела[8]. Из-за этого при ожирении увеличивается почечный клиренс лекарств. Это может быть важным фактором, влияющим на протеинурию - наиболее часто встречаемую почечную аномалию у этих пациентов [9].

Предоперационное обследование

Внимание должно быть сосредоточено на проблемах, характерных для страдающих ожирением пациентов, особенно состояния систем кровообращения и дыхания. Пациенты, планирующие бариатрическое вмешательство, должны быть комплексно обследованы для выявления системной гипертензии, легочной гипертензии, ишемической болезни сердца. Такие характерные признаки сердечной недостаточности, как повышенное яремное венозное давление, шумы сердца, легочные хрипы, гепатомегалия и периферические отекиу пациентов с морбидным ожирением не всегда удается обнаружить. Наиболее распространенными симптомами легочной гипертензии являются одышка, усталость и обморок, которые отражают неспособность увеличить сердечный выброс во время физической активности. Идентификация трикуспидальной регургитации при эхокардиографии является наиболее значимым подтверждением легочной гипертензии. При помощи электрокардиограммы можно также выявить признаки гипертрофии правого желудочка, такие, как высокие прекардиальные R-волны, отклонение оси сердца вправо. При рентгенографии органов грудной клетки можно выявить основные заболеваниях легких.

Легкая и умеренная легочная гипертензия требует избегание гипоксемии, закиси азота и других препаратов, которые могут еще более усугубить вазоконстрикцию легких. В данной ситуации могут принести пользу ингаляционные анестетики, потому что они вызывают бронходилатацию и уменьшают гипоксическую вазоконстрикцию легких.

Во время предоперационного обследования также следует оценить возможность установки периферического и центрального венозного доступа, а при технических сложностях предусмотреть использование ультразвуковой навигации. Также следует обсудить с пациентом возможность инвазивного мониторинга.

Если у пациента планируется повторная бариатрическая операция, спустя месяцы или годы после начальной операции, анестезиолог должен быть знаком с возможными метаболическими изменениями. Основные долговременные нарушения питания включают дефицит витамина B12, недостаток железа, кальция и фолиевой кислоты. Дефицит витаминов редко развивается упациентов, ежедневно принимающих витамины. При быстрой потере веса у пациентов также может развиваться белковая недостаточность. Хронический дефицит витамина К может привести к удлинению протромбинового времени с нормальным частичным тромбопластиновым временем из-за дефицита факторов свертывания II, VII, IX и X. Для плановой хирургии введение аналога витамина K, такого как фитонадион, можно использовать для коррекции коагулопатии в течение 6-24 ч. Свежезамороженная плазма потребуется для экстренной операции или активного кровотечения [10].

Базовая терапия и премедикация

Пациентам рекомендуют продолжать принимать до момента операции назначенные лекарственные препараты, за исключением инсулина и пероральных гипогликемических препаратов.

Предоперационное голодание и профилактика аспирационного синдрома

У пациентов с ожирением, особенно при сопутствующих заболеваниях, таких, как сахарный диабет и гастроэзофагеальный рефлюкс, зачастую замедлена эвакуация желудочного содержимого. Однако данные различных исследований свидетельствуют о том, что замедление опорожнения желудка у большинства данных пациентов незначительно. Следовательно, в отношении указанных пациентов можно придерживаться рекомендаций по периоперационному голоданию, представленным для здоровых взрослых [11].

• Прием твердой пищи запрещают за 6 ч до планового оперативного вмешательства.
• Страдающие ожирением могут пить прозрачные жидкости вплоть до 2 часов до оперативного вмешательства (уровень доказательности 1+, класс рекомендаций А).
• Антагонисты гистаминовых рецепторов II типа (например, 150 мг ранитидина) или ингибиторы протонной помпы (например, 40 мг омепразола) следует назначить сразу перед сном, а затем утром за 60-90 минут до индукции анестезии.
• Также следует рассмотреть возможное добавление метоклопрамида в дозировке 10 мг перорально к антагонистам гистаминовых рецепторов II типа или ингибиторам протонной помпы

Антибиотикопрофилактика важна из-за повышенного риска послеоперационной раневой инфекции. При лапаротомии частота раневой инфекции составляет 2-15,8%, при лапароскопическом доступе - в 10 раз реже [12]. Тем не менее, антибиотикопрофилактика рекомендуется при любом виде оперативного вмешательства.

Для анксиолиза и седации подходят пероральные бензодиазепины, поскольку они, как правило, не вызывают депрессию дыхания. Также можно титровать в малых дозах мидазолам в течение ближайшего предоперационного периода.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Морбидное ожирение является основным независимым фактором риска внезапной смерти от острой послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии. Тромбоз глубоких вен является наиболее распространенным осложнением бариатрической хирургии - частота составляет от 2,4 до 4,5% [13].

С помощью адекватных профилактических мероприятий можно добиться снижения частоты послеоперационных тромботических осложнений в 3-4 раза. При этом в 8 раз уменьшается послеоперационная летальность, связанная с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) [14]. Пациентов с морбидным ожирением относят к группе высокого риска развития тромбоэмболических осложнений. У этих пациентов применение гепаринов (как нефракционированный (НФГ), так и низкомолекулярные гепарины (НМГ) включено в отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Профилактика ТЭЛА при хирургических и иных инвазивных вмешательствах», а также в регулярно обновляемые рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболических осложнений, публикуемые отечественными и зарубежными медицинскими обществами. Представитель НФГ - гепарин - катализатор связывания антитромбином нескольких ферментов, участвующих в процессах свертывания крови, что в конечном итоге приводит к уменьшению числа молекул тромбина. Антикоагулянтное действие гепарина начинается почти сразу после введения и продолжается несколько часов. Это медицинский «обоюдоострый меч»: он может спасти жизнь, но при превышении дозы и отсутствии ее качественного контроля может возникнуть потенциально смертельное кровотечение.

НМГ имеют более высокую биодоступность, более продолжительный период полувыведения после подкожной инъекции, удобство дозирования из-за более широкого терапевтического диапазона и прогнозируемого ответа, отсутствие необходимости рутинного лабораторного контроля действия антикоагулянта, возможность однократного ежедневного подкожного введения. Основные представители: надропарин, эноксапарин, дальтопарин.

Дальнейшее повышение безопасности и эффективности НМГ связано с уменьшением их молекулярной массы и обеспечением однородности полисахаридных цепей. Бемипарин (Цибор) - пока единственный НМГ 2-го поколения. Он обладает самой низкой среди НМГ средней молекулярной массой 3600 Да и однородностью молекулярных цепей, 85% которых весят менее 6000 Да. Он имеет наибольшее соотношение анти-Ха/анти-IIа-активности (8:1), наибольший период полувыведения и наибольшая продолжительность анти-Ха-активности в плазме крови (до 18 ч после однократного введения), наибольшую активность в отношении стимулирования высвобождения ингибитора пути тканевого фактора, который потенцирует антикоагулянтный эффект бемипарина[15].

Кроме того, на сегодняшний день бемипарин - единственный НМГ, который может быть использован для тромбопрофилактики, начатой не в до-, а в послеоперационном периоде (с введением первой дозы через 6 часов после операции). Рекомендуемая доза - 3500 МЕ.

Назначение антикоагулянтов следует непременно сочетать с компрессией: эластичными чулками либо инструментальными способами (например, переменная пневматическая компрессия нижних конечностей).

Позиционирование

Придать пациенту правильное, облегчающее хирургический доступ положение на операционном столе - это важная повседневная задача анестезиолога. Для выполнения бариатрической операции необходимы специально разработанные столы. У обычных операционных столов максимальный вес пациента не должен превышать 200 кг, но есть операционные столы, способные удерживать до 455 кг.

Возникающие на фоне компрессионной травмы повреждения и некрозы нервов, как правило, являются результатом неправильной укладки больного во время вмешательства. К основным факторам риска позиционного повреждения нерва относят ожирение, сахарный диабет, сосудистые и неврологические заболевания, пожилой возраст, заболевания периферических сосудов, длительность хирургического вмешательства более 4 часов, а также периоперационную гипотонию и гипотермию [16]. Нейропатия локтевого нерва четко связана с увеличением ИМТ (у 29% пациентов с ИМТ ≤38 кг/м2 , по сравнению с 1% пациентов с нормальной массой тела). Также у пациентов, планирующих повторную бариатрическую операцию, часто имеют место дефицит витамина B12, железа и фолиевой кислоты, гипопротеинемия, что может увеличить риск послеоперационных нейропатий [17].

Таблица №1. Механизм и результат травм нервов из-за положения на операционном столе

К счастью, большинство из описанных осложнений со временем разрешается. Степень повреждения нерва важна для прогноза. Наиболее информативно электромиографическое исследование. Легкая степень нейронного повреждения - нейропраксия - носит обратимый характер, двигательная и чувствительная функции восстанавливаются через несколько недель. Аксонотмезис - повреждение периферического нерва, при котором имеется перерыв нервных волокон при сохраненной соединительнотканной строме. Клинически это проявляется двигательными, чувствительными и вегетативными расстройствами в зоне иннервации пораженного нерва ниже места его повреждения. В дальнейшем в процессе валлеровского перерождения обычно происходит регенерация нервных волокон со скоростью до 1 мм в сутки. Нейрометзис означает полный разрыв нерва. Даже после хирургического сшивания нерва не происходит полного восстановления.

Для профилактики повреждений нервов руки должны быть осторожно зафиксированы по отношению к телу пациента, вытянуты вдоль тела или отведены на подставках. Сильное сгибание в локтевом суставе может вызвать повреждение локтевого нерва в том месте, где он входит в кубитальный туннель. Для того, чтобы избежать растяжения плечевого сплетения, следует пронировать предплечье, когда рука пациента лежит вдоль тела. Если обе руки отведены на подставках, нужно предупредить чрезмерное отведение и перерастяжение, избегая при этом ротации головы. Когда одна рука отведена, голова должна быть повернута в сторону отведенной руки для предупреждения тракции плечевого сплетения. Ноги должны лежать ровно и не перекрещиваться.

К одной из мер профилактики повреждений нервов относят переменную пневмокомпрессию нижних конечностей. При продолжительной операции рекомендуют каждые 2 часа возвращать пациента в горизонтальное положение с массажем нижних конечностей в течение 5-10 мин.

Небольшие подушечки, подложенные под пятки, позволяют избежать пролежней. Также подвержены образованию пролежней такие части тела, как крестец и затылок.

Учитывая продолжительность оперативного вмешательства, для профилактики гипотермии используют согревающие матрацы, одеяла, а также подогревают инфузионные растворы.

Мониторинг и венозный доступ

Рекомендации по интраоперационному мониторингу гемодинамики пациентов во время бариатрических вмешательств противоречивы. Многочисленные центры практикуют инвазивный мониторинг артериального давления или, по крайней мере, широко его используют [18, 19]. Другие центры практикуют либеральный подход к использованию центрального венозного доступа. На сегодняшний день имеются данные из крупных бариатрических центров, в которых в основном избегают инвазивного мониторинга. Неинвазивное измерение артериального давления было клинически оценено как надежное у 80% пациентов [20]. Кроме того, у 94% пациентов для обеспечения венозного доступа вполне достаточно двух надежных периферических венозных катетеров. Инвазивный мониторинг гемодинамики рекомендуют при тяжелой легочной гипертензии и выраженной сердечной недостаточности [21].

Хорошо известно, что при анестезии, неадекватной степени травматического воздействия, стрессовая реакция в виде комплекса эндокринных, метаболических и воспалительных изменений может быть весьма выраженной, приводя к ухудшению результатов лечения прооперированных пациентов и увеличению сроков их реабилитации [22]. Кроме того, неэффективная защита боль-модулирующих систем от ноцицептивной стимуляции может лежать и в основе формирования выраженного послеоперационного болевого синдрома. В связи с этим кроме обязательного мониторинга нервно-мышечной проводимости, целесообразно использовать различные способы контроля глубины анестезии.

Известно, что анализ ЭЭГ позволяет определить лишь недостаточность гипнотического компонента анестезии, но сам по себе прямо не отражает степень антиноцицептивной защиты. С целью повышения качества мониторинга контролировали хирургический плетизмографический индекс (SPI) - новый параметр, реагирующий на гемодинамические реакции, вызванные ноцицептивной стимуляцией в условиях общей анестезии. SPI зависит от концентрации анальгетика в крови. Его использование позволяет сократить количество эпизодов неадекватности анестезии и гемодинамической нестабильности и регулировать потребление наркотических анальгетиков, а также способствует быстрому восстановлению пациента после анестезии [23]. В соответствии с рекомендациями, фентанил вводят при значении SPI более 50, или при появлении признаков неадекватности анестезии (среднее АД >90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений > 80 уд/мин.).

Фармакология / дозировка на основе веса

Высоко липофильные вещества, такие как барбитураты и бензодиазепины, имеют значительное увеличение объема распределения (Vd) у пациентов с ожирением по сравнению с лицами с нормальным весом [24]. Менее липофильные соединения практически не меняют Vd с ожирением. Препараты со слабой или умеренной липофильностью дозируют на основе ИМТ или, более точно, с добавлением 20% к предполагаемой дозе. Для гидрофобных препаратов достаточен расчет на ИМТ. Недеполяризующие миорелаксанты можно вводить таким же образом.

Большинство обезболивающих препаратов имеют выраженную липофильность Ингаляционная анестезия является методом выбора у данной категории пациентов из-за ее более быстрого и предсказуемого действия. Два разных исследования сравнивали севофлуран с изофлураном для использования во время бариатрических операций и отдали предпочтение севофлурану, отметив более быстрое пробуждение пациента, отсутствие негативного влияния на гемодинамику, редкие случаи тошноты и рвоты, раннюю активизацию пациента, сокращение времени лечения и небольшая стоимость [25].

Быстрота действия и обезболивающие свойства закиси азота сами по себе привлекательны, но высокая потребность в кислороде у тучных пациентов ограничивает ее использование. У данной категории больных среднее потребление кислорода увеличивается на 25% из-за избытка метаболически активной ткани и увеличения нагрузки на мышцы и другие поддерживающие ткани.

При лапаротомических бариатрических операциях рекомендовано использование сочетанной (общей и эпидуральной анестезии), чтобы обеспечить лучшую ноцицептивную защиту и продолжить послеоперационное обезболивание. Установка эпидурального катетера может быть технически очень сложна. Для облегчения манипуляции рекомендована УЗИ-навигация. Некоторое преимущество среди других местных анестетиков имеет левобупивакаин (хирокаин). Он обладает такой же терапевтической эффективностью, как бупивакаин, превосходя его по профилю безопасности. С другой стороны, левобупивакаин обладает таким же профилем безопасности, как ропивакаин, превосходя последний по терапевтической эффективности. Таким образом, левобупивокаин с медицинской точки зрения сочетает в себе сразу два преимущества двух местных анестетиков: анестетическую силу бупивакаина и профиль безопасности ропивакаина[26, 27].

Установка эпидурального катетера не является стандартом, поскольку большинство бариатрических процедур выполняются лапароскопическим доступом, ассоциирующимся с уменьшением боли, улучшенной оксигенацией и меньшим количеством ателектазов по сравнению с лапаротомией [28].

Потребность в интраоперационных жидкостях у пациентов с ожирением возрастает. В течение средней 2-часовой операции обычно требуется до 4-5 л кристаллоидов.

Управление нейромышечным блоком

Расчет дозы пипекурония и рокурония рекомендуют производить на идеальную массу тела или скорректированную (120% идеальной массы тела). Суксаметоний, атракурий и цисатракурий с учетом их липофильности рекомендуют рассчитывать на фактическую массу тела. Такие дозы обеспечивают заявленное время развития миорелаксации для обеспечения интубации трахеи, но могут привести к увеличению длительности действия. Учитывая высокую вариабильность действия миорелаксантов у пациентов с ожирением поддержание миорелаксации необходимо проводить под контролем мониторинга нервно-мышечной проводимости (НМП) [29]. Интраоперационно мониторинг НМП позволяет точно оценить степень релаксации и определить время для проведения интубации трахеи и назначения поддерживающих доз мышечных релаксантов. После окончания оперативного вмешательства также необходимо оценить степень восстановления НМП для проведения безопасной экстубации, а при осуществлении декураризации - выбрать оптимальные дозы препаратов, момент их назначения и эффективность [30].

Поддержание оптимальной мышечной релаксации по ходу операции важно не только для облегчения работы хирурга, но и для облегчения адекватной вентиляции легких, особенно важно при проведении эндоскопических вмешательств.

В настоящее время не подлежит сомнению то, что клинически значимый послеоперационный остаточный нервно-мышечный блок (ПОНМБ) в послеоперационном периоде является клинической проблемой и может представлять собой угрозу здоровью пациентов. Дисфункция мышц гортани и верхнего отдела пищевода может приводить к обструкции верхних дыхательных путей, развитию гипоксемии, гиперкапнии, клинически значимых нежелательных явлений со стороны дыхательной системы, а также повышенному риску аспирации. Эпизоды гипоксемии увеличивают частоту кардиальных осложнений и делирия, ведут к расширению лечебных назначений и удлинению времени пребывания больных в ОРИТ. Кроме того, неполное восстановление функции дыхательных мышц обусловливает снижение функциональной остаточной емкости легких, что в сочетании с постуральными эффектами, сохраняющимися в послеоперационном периоде, приводит к формированию ателектазов. Хотя у большинства пациентов ателектазы разрешаются самостоятельно, необходимо помнить о том, что у больных со сниженными функциональными резервами они являются субстратом для развития госпитальной пневмонии, летальность при которой у больных с морбидным ожирением достигает 30-46%.

Необходимо отметить, что даже при использовании миорелаксантов средней продолжительности действия, клинических тестов, рутинной декураризации, субъективного нейромышечного мониторинга или комбинации этих методов исключить наличие потенциально клинически значимого ПОНМБ достоверно невозможно. Так, на этапе восстановления НМП, когда TOF-отношение превышает 40%, пациент может выполнить тетраду Гейла, традиционно используемую для определения готовности к экстубации, но у него могут быть признаки ПОНМБ. Например, нарушение координации мышц гортани наряду с ухудшением тонуса сфинктера пищевода отмечают при TOF-отношении, равном 0,7, и даже TOF-отношение, равное 80% может приводить к частой обструкции дыхательных путей и повышению риска аспирации.

Именно поэтому в настоящее время общепризнанным уровнем восстановления НМП для выполнения безопасной экстубации является показатель TOF≤90%. Также именно результаты объективного мониторинга являются основой для назначения антихолинэстеразных средств.

Существуют три пути профилактики ПОНМБ:

• рутинный объективный мониторинг нейромышечной передачи;
• использование только миорелаксантов короткого действия;
• купирование нейромышечной блокады.

Ожидание спонтанного восстановления нейромышечной проводимости (до безопасного уровня TOF=0,9) на фоне объективного мониторинга НМП удлиняет время работы анестезиолога, увеличивает потребность в искусственной вентиляции легких. С одной стороны, попытки сокращения доз релаксантов за счет отказа от повторных введений за несколько минут до окончания операции затрудняет работу хирургов, особенно при проведении эндоскопических вмешательств. С другой стороны, у пациентов с восстановленным сознанием «тренировка» адекватного самостоятельного дыхания через интубационную трубку является мощнейшим раздражителем и приносит выраженный дискомфорт.

Что касается использования мышечных релаксантов только короткого действия, то ПОНМБ все равно сохраняет свою актуальность. Также это суживает и без того небогатый ассортимент мышечных релаксантов до сукцинилхолина и мивакурия.

Для восстановления НМП долгое время существовал единственный препарат - прозерин. Использование прозерина ассоциируется с хорошо известными и многочисленными побочными эффектами, что ограничивает его применение у пациентов с заболеваниями системы кровообращения, бронхиальной астмой, тиреотоксикозом, эпилепсией, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки и т.д. Кроме того, прозерин можно вводить только при появлении признаков восстановления НМП.

Принципиально иначе действует сугаммадекс (Брайдан- циклодекстрин, первый из нового класса селективных релаксант-связывающих препаратов, специально разработанный для быстрого и полного устранения НМБ, вызванной действием аминостероидных мышечных релаксантов. Внутренняя часть препарата разработана с оптимальной аффиностью к гидрофобному стероидному каркасу рокурония и полностью инкапсулирует его. Сугаммадекс характеризуется быстрым действием и четким дозозависимым эффектом. Это дает возможность реверсии как остаточного, так и глубокого блока.

Стандартная реверсия нейромышечной блокады

При возникновении спонтанного восстановления (повторного появления Т2) рекомендованная доза сугаммадекса составляет 2,0 мг/кг массы тела. Среднее время восстановления TOF-отношения до 0,9 - около 2 мин. Важно отметить, что восстановление НМП из неглубокого блока, вызванного рокуронием или векуронием, происходит значительно быстрее с помощью сугаммадекса в дозе 2 мг/кг, чем с помощью прозерина.

Также сугаммадекс обеспечивает предсказуемое и полное устранение глубокого НМБ: при введении на уровне 1-2 посттетанических ответов (PTC) используют дозу 4,0 мг/кг массы тела. Среднее время восстановления отношения T4/T1 до 0,9 составляет около 3 мин. При использовании сугаммадекса в большей дозе (8 мг/кг) время полного восстановления НМП уменьшается до 1,1±0,3 мин.

Рекомендованная производителем доза сугаммадекса для немедленной реверсии НМБ, вызванного рокуронием, составляет 16,0 мг/кг массы тела. Среднее время восстановления НМП до 0,9 - всего 1,5 мин! Это очень важно, так как пациенты с ожирением относятся к группе высокого риска трудной интубации трахеи и вентиляции.

Следует отметить, что реакция связывания происходит в плазме, а не в нейромышечном синапсе. Диссоциации комплекса не происходит, а сами комплексы свободно фильтруются почками. Поэтому пациентам с ожирением, умеренной почечной и печеночной недостаточностью коррекцию дозы проводить не надо. Рекомендованные дозы не зависят от метода анестезии, так как ни пропофол, ни севофлуран не оказывают влияния на фармакокинетику сугаммадекса.

В отличие от антихолинэстеразных средств при использовании сугаммадекса нет никаких побочных эффектов со стороны системы кровообращения и желудочно-кишечного тракта. Аллергические реакции легкой степени (покраснение, эритематозная сыпь) крайне редки. При введении правильно рассчитанной дозы, основанной на объективном мониторинге НМП, рекураризации нет. Нежелательные явления, такие, как кашель и закусывание интубационной трубки, могут встречаться у 1-10% пациентов, носят рефлекторный характер и исчезают после экстубации.

Таким образом, появление сугаммадекса открывает невиданные прежде возможности в управлении НМП, поскольку предлагает быстрое, эффективное и полное восстановление, которое может быть достигнуто вне зависимости от глубины блока. Широкое внедрение сугаммадекса в клиническую практику способствует повышению безопасности пациента: облегчает прекращение ИВЛ и перевод на самостоятельное дыхание, позволяет избежать осложнений со стороны систем дыхания и кровообращения, а также улучшает условия для проведения хирургических вмешательств. Применение сугаммадекса должно быть рутинным компонентом в бариатрической анестезиологии [31].

Обеспечение проходимости дыхательных путей

Ларингоскопия и интубация трахеи у пациентов с морбидным ожирением существенно отличаются от аналогичных манипуляций, проводимых пациентам с нормальной массой тела. Трудности обычно связывают с наличием у таких пациентов короткой и толстой шеи, большого языка, а также увеличенного объема мягких тканей ротоглотки. Трудности с интубацией возрастают с увеличением ИМТ. Частота трудных интубаций при ИМТ >40 при проведении общей анестезии достигает 24%. Однако в клинической практике не всегда наблюдается корреляция между ожирением и трудной ларингоскопией. Существует мнение, что только ожирение с клиническими признаками, такими как большая окружность шеи и оценка Маллампати ≤3, являются предикторами потенциально трудной интубации, тогда как ИМТ или масса тела сами по себе не предсказывают сложной интубации. Обнаружено, что вероятность проблематичной интубации составляет ∼ 5% с окружностью шеи 40 см и 35% с окружностью шеи 60 см [32].

Кроме того, пациенты с ожирением должны быть обследованы на предмет общих объективных признаков потенциально трудной интубации, к которым относятся небольшое открытие рта, большие и выступающие зубы, ограниченная подвижность шеи, ретрогнатия и прогнатия [33].

Положение пациента с ожирением является крайне важным для выполнения ларингоскопии и интубации трахеи. До начала индукции пациент должен находиться в положении на спине с поднятым головным концом на 30º-45º . Перед индукцией необходимо уложить пациента таким образом, чтобы возможно было провести горизонтальную линию, соединяющую грудину и ухо пациента (так называемая «позиция для ларингоскопии с поднятым головным концом»), что обычно достигается путем подкладывания под спину и плечи пациента подушек, одеял и полотенец. Данное положение улучшает условия для интубации трахеи и упрощает проведение масочной вентиляции.

Одним из альтернативных методов ведения пациентов с прогнозируемой трудной интубацией является прямая ларингоскопия в сознании в условиях местной анестезии с легкой седацией (мидазолам). В зависимости от полученного результата может быть проведена индукция анестезии с последующей интубацией трахеи или же выполнена фиброоптическая интубация трахеи в сознании в условиях седации. При этом должны быть доступны все средства для экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей, в том числе ларингеальные маски, Combitube, фибробронхоскоп [34].

ИВЛ

Во время бариатрической операции важно поддерживать адекватную оксигенацию и легочные объемы. У пациентов с морбидным ожирением снижены жизненная емкость легких, емкость вдоха, резервный объем выдоха и функциональная остаточная емкость. Объем закрытия альвеол может находиться в пределах дыхательного объема, особенно в положении лежа на спине. Поэтому во время индукции анестезии возможно быстрое снижение насыщения крови кислородом. Для предотвращения десатурации пациентов с ожирением преоксигенируют от 3 до 5 минут 100% кислородом, при этом целесообразно при-менять CPAP от 8 до 10 см вод. ст.

Известно, что увеличение объема вдоха до 15-22 мл/кг не только не улучшает оксигенацию, но увеличивает пиковое давление в дыхательных путях и давление плато, повышает риск баротравмы, а также приводит к тяжелой гипокапнии [35].

Применение вентиляции с контролем по давлению улучшает показатели оксигенации и механики дыхания, уменьшает объем мертвого пространства по сравнению с традиционной ИВЛ с контролем по объему. На фоне карбоксиперитонеума вентиляция с контролем по давлению оказывает меньшее негативное влияние на систему кровообращения по сравнению с объемной ИВЛ. Кроме того, применение ИВЛ с контролем по давлению при выполнении лапароскопических оперативных вмешательств у больных с низкими резервами системы кровообращения не повышает риск развития кардиальных осложнений[36].

Таким образом, для достижения адекватной оксигенации и нормокапнии рекомендовано использование вентиляции с контролем по давлению для достижения дыхательных объемов 10-12 мл/кг ИМТ и частотой дыхания 12-14 вдохов в 1 мин., а также ПДКВ в пределах 5-10 см вод. ст.

Если во время операции положение пациента было изменено, то перед пробуждением и экстубацией необходимо вернуть пациента в положение с приподнятым головным концом.

Внутрибрюшное давление (ВБД)

Отрицательные эффекты карбоксиперитонеума общеизвестны. Избыточное ВБД (более 15 мм рт. ст.) неблагоприятно влияет на систему кровообращения независимо от типа используемого газа или положения тела. Повышение ВБД более 20 мм рт. ст. снижает кровоток в брыжеечных сосудах и слизистой ЖКТ на 40% с развитием ацидоза. Повышение ВБД до 20 мм рт. ст. снижает скорость клубочковой фильтрации на 25%, а увеличение его более чем на 40 мм рт. ст. приводит к анурии [37]. ВБД> 20 мм рт. ст. приводит к сдавлению нижней полой вены и провоцирует тромбозы вен нижних конечностей.

Пневмоперитонеум, особенно в сочетании с положением с опущенным головным концом, приводит к снижению жизненной емкости легких, а размещение троакаров в верхней части живота может ухудшить ситуацию. Также гиперкапния и гипоксемия могут быть вызваны несоответствием вентиляции и перфузии из-за ограничения подвижности диафрагмы, что приводит к неравномерной вентиляции. Следует помнить и о специфических осложнениях пневмоперитонеума - массивной газовой эмболии, пневмотораксе и пневмомедиастинуме.

В связи с вышесказанным рекомендуется использовать самое низкое ВБД, позволяющее обеспечить адекватную экспозицию операционного поля, а не общепринятое давление [38].

Поддержание оптимальной мышечной релаксации позволяет улучшить условия работы хирургов за счет увеличения рабочего пространства на фоне ограничения ВБД. Глубокий блок позволяет уменьшить рабочее давление в брюшной полости до 8-9 мм рт. ст., что не только сокращает негативное влияние на систему дыхания, но и снижает риск развития специфических осложнений, в частности, подкожной эмфиземы. Кроме того, высокое ВБД, создаваемое во время лапароскопической операции, может быть одним из факторов развития послеоперационной боли. Один возможных механизмов ее развития - повышение уровня лактата в крови, связанное с анаэробным метаболизм, вероятно, из-за ишемии тканей. При использовании ВБД 10-12 мм рт.ст. и выше чаще встречается и типичная боль в плече. Интересно, что низкий и высокий уровни ВБД также оказывают различное воздействие на иммунный ответ в условиях хирургической травмы. Было выявлено значимое увеличение в сыворотке крови уровня ИЛ-6 в конце операции и послеоперационном периоде у пациентов из группы с высоким ВБД [39]. Это представляется очень важным, т.к. именно цитокины (интерлейкин-1, интерлейкин-6, альфа-фактор некроза опухоли), способствуют персистированию боли. Кроме того, высокое ВБД приводит к ишемии тканей, анаэробному метаболизму, повышению уровня лактата [40], что также провоцирует послеоперационную боль. Поэтому ограничение ВБД очень выгодно с точки зрения уменьшения послеоперационной боли, сокращения дозы анальгетиков, отсутствия негативного влияния на систему дыхания и сокращение времени пребывания в стационаре.

Послеоперационное обезболивание

Чрезвычайно важно, чтобы пациенты, которые перенесли бариатрическое вмешательство, в ближайшем послеоперационном периоде не только не испытывали боли, но и могли себя вести достаточно активно. Проснувшись после анестезии, они сразу должны ощущать себя абсолютно комфортно и не ограничивать глубину дыхания из-за боли.

Боль после открытой бариатрической хирургической процедуры может быть весьма значительной. Безопасной и эффективной формой послеоперационного обезболивания у таких пациентов является эпидуральная анальгезия на грудном уровне. Преимущества данного метода включают адекватную анальгезию без угнетения дыхания, более раннее восстановление моторики кишечника, активизацию пациента и профилактику тромбоэмболических осложнений. Использование методики контролируемой пациентом грудной эпидуральной анальгезии обеспечивает превосходное качество обезболивания, не вызывает серьезных осложнений и сокращает длительность послеоперационного пареза кишечника по сравнению с пациент-контролируемым введением наркотических анальгетиков [41].

После бариатрической операции, выполненной лапароскопическим доступом, уровень послеоперационной боли и степень нарушения дыхания обычно ниже. Однако боль после лапароскопической операции обусловлена множеством факторов (см. главу ВБД), и при ее лечении следует использовать комбинированный подход. Иногда причиной послеоперационной боли после лапароскопического вмешательства является развитие местного ацидоза за счет образования угольной кислоты из СО2 и воды и натяжение печеночно-диафрагмальных связок при скоплении газа между печенью и куполом диафрагмы. В связи с этим удаление остаточного газа уменьшают выраженность болевого синдрома [42].

Значительно повысить качество послеоперационного обезболивания и сократить потребность в опиоидном анальгетике позволяет применение в конце анестезии упреждающей анальгезии с сочетанным использованием НПВС и обезболивание портов троакаров (например, ропивакаином или левобупивакаином). С целью достижения эффекта упреждающей анальгезии за 30 мин. до окончания оперативного вмешательства внутривенно вводят НПВС (кетопрофен в дозе 100 мг, эфералган 1 г). Эффективно дополнение анальгезии кетопрофеном путем применения анальгетика центрального действия нефепама гидрохлорида (Акупан). Акупан вводят в соответствии с рекомендациями производителя в виде внутривенной инфузии (20 мг препарата в 100 мл физиологического раствора) длительностью 15 мин. после завершения основного этапа операции [43]. Следует соблюдать осторожность при назначении НПВС, так как они обладают ульцерогенным эффектом, что нежелательно после бариатрических вмешательств. При умеренном и выраженном болевом синдроме обезболивание дополняют парентеральным введением наркотических анальгетиков. Предпочтение отдают препаратам, не угнетающим дыхание (например, трамадол). Также эффективно парентеральное введение парацетамола.

При использовании парентеральных наркотических анальгетиков пациенты с тяжелой формой обструктивного сонного апноэ могут нуждаться в круглосуточном наблюдении в отделении интенсивной терапии, вследствие высокого риска остановки дыхания.

Профилактика послеоперационных легочных осложнений

Пациенты с ожирением имеют повышенный риск развития послеоперационных легочных нарушений (в 4 раза выше по сравнению с пациентами с нормальной массой тела). Наиболее часто встречаются такие явления, как бронхоспазм, ларингоспазм, десатурация, аспирация и пневмоторакс [44]. В послеоперационном периоде неизбежно возникает проблема адекватного восстановления спонтанной вентиляции. В настоящий момент существуют различные методы респираторной терапии.

В настоящее время изданы рекомендации Американского Колледжа Врачей по профилактике легочных осложнений у больных, подвергаемых некардиоторакальному хирургическому вмешательству [45]. У всех пациентов, имеющих высокий риск развития послеоперационных легочных осложнений, должны использоваться следующие послеоперационные манипуляции: 1) упражнения с глубоким дыханием или побудительная спирометрия; 2) селективное применение назогастрального зонда (у больных с послеоперационными осложнениями: тошнотой, рвотой, непереносимостью приема пищи через рот или симптоматическим расширением желудка).

Для предотвращения дыхательной недостаточности, связанной с гиповентиляцией, также используют: инсуффляцию увлажненного кислорода, положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР), высокочастотную ИВЛ, профилактическое применение НВЛ, упражнения с глубоким дыханием, стимуляционный кашель, постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массажи, ранние присаживание и вставание.

Достаточно распространенным методом является побудительная спирометрия. Главная часть спиротренажера - поплавковый дозиметр, в котором поплавок яркого цвета способен подниматься соответственно объему вдоха. Против заданного объема устанавливается метка и больной старается своим вдохом приблизить к ней поплавок дозиметра. Данный вид терапии опирается на принцип самоконтроля. Кроме дыхательного объема, можно задавать и объемную скорость вдоха. Метод имеет довольно широкое применение благодаря низкой себестоимости и простоте использования.

Существуют рекомендации сразу после экстубации на фоне самостоятельного дыхания использовать ПДКВ или СРАР[46]. Режим ПДКВ - это метод респираторной терапии, реализуемый с помощью системы, состоящей из маски, патрубка с однонаправленным клапаном, соединительных шлангов и водяного затвора, который обеспечивает точное дозирование ПДКВ. А.П. Зильбер предлагает использовать в повседневной практике ПДКВ 6-8 см вод.ст., т.к. это оптимальное давление, обеспечивающее наивысший уровень напряжения кислорода в артериальной крови (РаО₂) при фракции кислорода во вдыхаемой смеси не более 40%. Тем не менее, большинство исследователей считают, что применение ПДКВ обладает преимущественно кратковременным положительным эффектом, а увеличение функциональной остаточной емкости после ее использования носит непродолжительный, нестойкий характер.

Использование неинвазивной вентиляции легких в режимах BiPАP (двухуровневого положительного давления в дыхательных путях) и СРАР (постоянного положительного давления в дыхательных путях) в послеоперационном периоде физиологически оправдано, так как приводит к повышению функциональной остаточной емкости легких, раскрытию ателектазированных альвеол, снижению внутрилегочного шунтирования. Повышение функциональной остаточной емкости, в свою очередь, улучшает растяжимость легких, что снижает работу дыхания. По сравнению с традиционным лечением неинвазивная вентиляция легких позволяет быстро достигнуть нормализации газообмена в легких и транспорта газов кровью у данной категории больных. Это проявляется в снижении частоты дыхания, увеличении дыхательного объема, увеличении парциального напряжения кислорода в артериальной крови, показателей ОФВ1 и ЖЕЛ, предотвращении гиперкапнии.

J.L. Joris et al. [47] исследовали влияние режима BiPAP у пациентов с ожирением в течение первых 24 часа после гастропластики. Они обнаружили, что профилактическая неинвазивная вентиляция легких в режиме система BiPAP с давлением вдоха 12 см вод.ст. и давлением выдоха 4 см вод. ст. нормализует вентиляцию и ускоряет восстановление адекватного дыхания. Использование CPAP у данной категории пациентов признано безопасным, несмотря на теоретический риск расширения желудка и травмы гастроеюнального анастомоза воздухом в условиях повышенного давления [48].

Режим BiPAP также используют для борьбы с ночной обструкцией дыхательных путей. Методика проведения неинвазивной вентиляции легких следующая: при инициации в режиме BiPAP уровень поддержки давлением должен подбираться таким образом, чтобы дыхательный объем соответствовал исходному и составлял 6-8 мл/кг должной массы тела, уровень положительного давления в начале вдоха- 7-9 см вод. ст., уровень положительного давления в конце выдоха - 4-5 см вод. ст. Фракцию кислорода во вдыхаемой смеси следует подбирать таким образом, чтобы обеспечить достаточную оксигенацию артериальной крови (SрO2 выше 94-95%). Длительность сеанса должна составлять 2-3 ч.

При проведении неинвазивной вентиляции легких необходимо соблюдать общеизвестные меры профилактики специфических осложнений (раздражения, мацерации, пролежней кожи в местах плотного прилегания маски к лицу, аэрофагии и раздутия желудка). В ближайшем послеоперационном периоде необходим мониторинг дыхательного объема, частоты дыхания, показателей газообмена (SрO₂, ЕtCO₂), а также общего состояния пациента.

Заключение

Таким образом, бариатрическая хирургия - вполне безопасный и эффективный способ лечения пациентов с морбидным ожирением в случае безуспешного консервативного лечения. Анестезиологическое сопровождение данных операций должно учитывать специфические проблемы, связанные с ожирением, и оптимизировать их до операции.

Литература

1. http://www.rami-spb.ru/Napravlenie/hirurgia-ozhireniya/2353.
2. BirkmeyerJ.D., FinksJ.F., O’ReillyA., etal. Michigan Bariatric Surgery C Surgical skill and complication rates after bariatric surgery // N Engl J Med. - 2013. - Vol. 369 (15). - P. 1434-1442.
3. Bray G.A., Greenway F.L. Current and potential drugs for treatment of obesity // Endocr Rev. - 1999. - Vol. 20. - P. 805-875.
4. Persson M., Vitols S., Yue Q.Y. Orlistat associated with hypertension. - BMJ. - 2000. - Vol. 321. - P. 87.
5. Ramsey-Stewart G. Hepatic steatosis and morbid obesity // Obes Surg. - 1993. - Vol. 3. - P. 157-159.
6. Cheymol G. Effects of obesity on pharmacokinetics: implications for drug therapy // Clin Pharmacokinet. - 2000. - Vol. 39. - P. 215-231.
7. Palmer M., Schaffner F. Effect of weight reduction on hepatic abnormalities in overweight patients. Gastroenterology. - 1990. - Vol. 99. - P. 1408-1413.
8. Dionne R.E., Bauer L.A., Gibson G.A., et al. Estimating creatinine clearance in morbidly obese patients // Am J Hosp Pharm. - 1981. - Vol. 38. - P. 841-844.
9. Ribstein J., duCailar G., Mimran A. Combined renal effects of overweight and hypertension // Hypertension. - 1995. - Vol. 26. - P. 610-615.
10. Stoelting R.K., Dierdorf S.F.. Anesthesia and co-existing disease, 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2002.
11. Smith I., Kranke P., Murat I. A. et al. Периоперационное голодание у взрослых и детей: рекомендации Европейского Общества Анестезиологии // ВАИР. - 2013. - №1. - С. 55 70.
12. NguyenN.T., GoldmanC., RosenquistC.J., etal. Laparoscopic versus open bypass: a randomized study of outcomes, quality of life, and costs // Ann Surg. - 2001. - Vol. 234. - P. 279-291.
13. Sabharwal A., Christelis N. Anaesthesia for bariatric surgery Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain, 2010. - Vol. 10, Is. 4. - P. 99-103.
14. Geerts W., Berqvist D., Pineo G. et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) // Chest. - 2008. - Vol. 133. - P. 381-453.
15. Plan s A. Review of bemiparin sodium - new second-generation low molecular weight heparin and its applications in venous thromboembolism // Expert Opin Pharmacother. - 2003. - Vol. 4, N. 9. - P. 1551-1561.
16. SimmsM.S.,TerryT.R.Well leg compartment syndrome after pelvic and perineal surgery in the lithotomy position // Postgrad Med J. - 2005. - Vol. 81. - P. 534-536.
17. Christelis N. Anaesthesia for bariatric surgery Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain, 2010. - Vol. 10, Is. 4. - P. 99-103.
18. Ogunnaike B.O., Jones S.B., Jones D.B., et al. Anesthetic considerations for bariatric surgery // Anesth Analg. - 2002. - Vol. 95, N. 6. - P. 1793-1805.
19. Nishiyama T., Kohno Y., Koishi K. Anesthesia for bariatric surgery // Obes Surg. - 2012. - Vol. 22, N. 2. - P. 213-219.
20. Bergland A., Gislason H., Raeder J. Fast-track surgery for bariatric laparoscopic gastric bypass with focus on anaesthesia and perioperative care. Experience with 500 cases // Acta Anaesthesiol Scand. - 2008. - Vol. 52, N. 10. - P. 1394-1399.
21. Ogunnaike B.O., Babatunde O., Whitten C.W. et al. Anesthetic Considerations for Bariatric Surgery // Anesthesia & Analgesia. - 2002 - Vol. 95, Is. 6. - P. 1793-1805.
22. Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению послеоперационной боли // под редакцией Овечкина А.М., Горобца Е.С., Шифмана Е.М. 2009. - С. 322-323.
23. Surgical pleth index (SPI). Guided analgesia during sevoflurane URL.: Anesthesia http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01525537.
24. Blouin R.A., Warren G.W. Pharmacokinetic considerations in obesity // J Pharm Sci. - 1999. - Vol. 88. - P. 1-7.
25. Sollazzi L., Perilli V., Modesti C., et al. Volatile anesthesia in bariatric surgery // Obes Surg. - 2001. - Vol. 11. - P. 623-626.
26. Benhamou O.A Randomized sequential allocation study to determine the minimum effective analgesic consentration of levobupivacaine and ropivacaine in patients receiving epidural analgesia for labor // Anesthesiology. - 2003. - Vol. 99. - P. 1383-1386.
27. Leeuw M. The efficacy of Levobupivacaine, Ropivacaine et Bupivacaine for comb. Psoas compartment // Sciatic Nerve Block in patients undergoing total hip arthroplasty // Pain Practice. - 2008. - Vol. 8, Is. 4- P. 241-247.
28. Michaloudis D., Fraidakis O., Petrou A., et al. Continuous spinal anesthesia/analgesia for perioperative management of morbidly obese patients undergoing laparotomy for gastroplastic surgery // Obes Surg. - 2000. - Vol. 10. - P. 220-229.
29. Горобец Е.С., Мизиков В.М., Николаенко Э.М. Управление нейромышечным блоком в анестезиологии // Клинические рекомендации ФАР. - 2017. - 62 с.
30. Вартанова И.В., Макаренко Е.П. Управление нервно-мышечным блоком: зачем это нужно и как это сделать? Тольяттинский медицинский консилиум. - 2012. - №3 4. - С. 63-70.
31. Carron M. et al. Sugammadex allows fast-track bariatric surgery // Obes Surg. - 2013. - Vol. 23. - P. 1558-1563.
32. Sabharwal A., Christelis N. Anaesthesia for bariatric surgery Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain, 2010. - Vol. 10, Iss 4. - P. 99-103.
33. Bellami M. StruysМ. Anesthesia for the overweight and obese patient, 2007 http://www.pandia.ru/text/78/356/827-3.php
34. Perilli V., Sollazzi I., Bozza P., et al. The effects of the revers Trendelenburg position on respiratory mechanics and blood gases in morbidly obese patients during bariatric surgery // Anesth Analg. - 2000. - Vol. 91. - P. 1520-1525.
35. Bardoczky G.I., Yernault J.C., Houben J.J., et al. Large tidal volume ventilation does not improve oxygenation in morbidly obese patients during anesthesia // Anesth Analg. - 1995. - Vol. 81. - P. 385-388.
36. Бокатюк С.В. Искусственная вентиляция легких с контролем по давлению при брюшно-полостных лапароскопических операциях // автореферат дисс. к.м.н. СПб, 2006. - 24 с.
37. Gutt C.N., Oniu T., Mehrabi M. et al. Circulatory and respiratory complications of carbon dioxide insuflation // Dig Surg. - 2004. - Vol. 21. - P. 95-105.
38. Sackett D.L., Straus S.E., Richardson W.S., et al. Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM. (2nd Ed.) London/UK: Churchill Livingstone, 2000.
39. Basgul E., Bahadir B., Celiker V. Effects of low and high intra-abdominal pressure on immune response in laparoscopic cholecystectomy // Saudi Medical Journal. - 2004. - Vol. 25. - P. 1888-1891.
40. braheim O.A., Samarkandi A.H., Alshehry H. et al. Lactate and acid base changes during laparoscopic cholecystectomy M.E. // J. Anesth. - 2006. - Vol. 18, N. 4. -P.757-768.
41. Otsu I., Thirlby R.C., Allen H.W. Patient controlled thoracic epidural analgesia after gastric bypass surgery for morbid obesity [abstract] // Reg Anesth Pain Med. - 2001. - Vol. 26. - A117.
42. Phelps P., Cakmakkaya O.S.,ApfelC.C.,et al.A simple clinical maneuver to reduce laparosco-рy induced shoulder pain: a randomized controlled trial // Obstet Gynaecol. - 2008. - Vol. 111. - P. 1155-1160.
43. Delage N. Median effective dose (ED 50) of nefopam and ketoprofen in postoperative patients: a study of interaction using sequential analysis and isobolographic analysis // Anesthesiology. - 2005. - Vol. 102. - P. 1211-1216.
44. Chung F., Mezei G., Tong G. Pre-existing medical conditions as predictors of adverse events in day-case surgery // Br J. Anaesth. - 1999. - Vol. 83 (2). - P. 262-270.
45. Qaseem A., SnowV., Fitterman N. et al. Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from the american college of physicians // Ann. of Intern. Med. - 2006. - Vol. 144, N.8. - P.575-580.
46. Зильбер А.П. Респираторная медицина. - Петрозаводск: Изд. ПГУ, 1996. - 487 с.
47. Joris JL, Sottiaux TM, Chiche JD, et al. Effect of bi-level positive airway pressure (BiPAP) nasal ventilation on the postoperative pulmonary restrictive syndrome in obese patients undergoing gastroplasty // Chest. - 1997. - Vol. 111. - P. 665-670.
48. Huerta S., DeShields S., Shpiner R., et al. Safety and efficacy of postoperative continuous positive airway pressure to prevent pulmonary complications after Roux-en-Y gastric bypass // J Gastrointest Surg. - 2002. - Vol. 6. - P. 354-358.