Больная Т. 31 года (история родов № 567) поступила в акушерское отделение родильного дома МЛПУ «Когалымская городская больница» 16.06.2001 года в 6 часов 45 минут, с диагнозом: Беременность 32-33 недели, ОАА. Рубец на матке. Гестоз тяжелой степени. Эклампсия.

Доставлена врачебной бригадой скорой помощи. Из анамнеза: Беременности 4, роды вторые, два мед. аборта. Первые роды в 1994 г. преждевременные, оперативные. Известно, что во время первой беременности артериальное давление поднималось до 220/110 мм рт.ст. Ребенок живой, весом 1500 г. В настоящую беременность встала на учет в сроке 10-11 недель, наблюдалась регулярно. Прибавка в весе за беременность составила 11 кг (причем, с 22 недели 8 кг). АД, согласно данных обменной карты, держалось на уровне 100-110/70 мм.рт.ст. Лабораторные данные без особенностей. УЗД –трижды (18,23,32 недели) без патологии. Учитывая анамнез, беременной дважды предлагалась госпитализация (в сроке 23-24 недели и в сроке 28-29 недель), беременная отвечала категорическим отказом .

16.06.2001 года примерно в 3 часа ночи у беременной отмечалась два раза рвота, головная боль, мелькание '' мушек '' перед глазами. В 6 утра потеряла сознание, судороги с пеной у рта. На момент осмотра врачом скорой помощи: АД 140/100 мм. рт.ст., пульс 64 в минуту, температура 35,70С. Бригадой введены бензодиазепины, сульфат магния и беременная доставлена в акушерский стационар.

При поступлении, состояние беременной дежурным акушер гинекологом расценено как тяжелое. Женщина заторможена , на вопросы не отвечает , вялая . Кожа бледно-розовая , сухая , теплая . Микроциркуляция достаточная . Артериальное давление 139/105 мм.рт.ст. , ЧСС 136 в минуту. До осмотра анестезиолога, врачом введены: дроперидол –5мг, трамал 100мг, магния сульфат 2,5г, вит. С 250мг. В 7часов 20 минут дежурным акушером введен промедол 2% -1.0 в/м. В 7часов 21 минуту беременная осмотрена анестезиологом. На момент осмотра женщина заторможена, не адекватна, дезориентирована. На вопросы отвечает с трудом. Зрачки равномерно расширены анизокории нет. Фотореакция вялая. Отмечаются мелкие фибриллярные подергивания мышц нижних конечностей , губ . Беременная в экстренном порядке переведена в операционную. На операционном столе АД 157/108 мм.рт.ст. пульс 103 в минуту, SрO2 92-93%. Обезболивание с использованием тиопентала натрия, фентанил, дроперидола, реланиума, ГОМК. С целью коррекции дефицита факторов свертывания крови введено СЗП 290 мл. Объем введенных периоперационно кристаллоидов составил 1000 мл. Продолжительность операции 31 минута. Извлечен живой ребенок 5-7 баллов по шкале Апгар, вес 1800 г.

Из лабораторных данных на операционном столе: Hb133 г/л; Эр.4,01х1012/л ; Ht33%; ЦП 0,99; лейкоциты 14,5х109/л, тромбоциты 85х109/л, ПТИ 107%; фибриноген 3,65 г/л; паракоагуляционные тесты –отрицательные; АЧТВ 24,3 сек.

Билирубин 9,3мкмоль/л; общий белок 61,8г/л; мочевина8,1 ммоль/л; АЛТ16,8 Ед/л; АСТ 24,4 Ед/л; уровень гликемии 3,15 ммоль/литр.

Моча: удельный вес 1020; белок 3,6г/л; эритроциты 2-3 в поле зрения; лейкоциты 3-4 в поле зрения.

Родильница после операции, на продлённой ИВЛ мешком Амбу переведена в отделение реанимации. В связи с тяжестью состояния, принято решение о проведении продленной ИВЛ - нормовентиляция, в режиме BIPAP, Fi O2-40%. При осмотре родильницы реаниматологом, отмечены генерализованные отеки (++++). Гемодинамика не стабильная, АД 160/114 мм рт.ст., ЧСС 98 в минуту.

На консультацию приглашен окулист: глазное дно бледно-розовое, границы четкие, артерии извиты, вены полнокровны, извиты. Заключение: ангиопатия по гипертензионному типу. Застой на глазном дне.

Начата интенсивная терапия.

Для получения надежного доступа к венозному руслу, произведена катетеризация правой подключичной вены, ЦВД 0 см. вод. ст. Начато перфузионное введение магния сульфата со скоростью 2 г/ час; обзидан 1 мг/час; инфузия ГЭК (Стабизол 1000 мл. / сутки ); антикоагулянтная терапия (гепарин 5000 ЕД/сутки перфузионно); введение глюкокортикоидов (Дексаметазон 12мг три раза/сутки ); антибиотики; в зонд вводился нимотоп в таблетированной форме по 60мг 6 раз/сутки; после отмены обзидана, в зонд назначен энап в дозе 40мг./сутки. На фоне проводимой терапии АД 145/105 мм. рт.ст., ЧСС 85 в минуту, ЦВД 40 мм. вод. ст.

После перевода в отделение реанимации:

Hb 130гр./литр; Ht 40,1%; эритроциты 4,5х109/л; ЦП 0,86; тромбоциты 162 х109/л; лейкоциты 14,1х109 /л; ПТИ 103%; фибриноген 2,9 г/л; паракоагуляционные тесты слабо положительны; АЧТВ 65 сек; общий белок 46,9 г/л; протеинурия 3,5 г/л в разовой порции.

Через пять часов после операции у женщины отмечены признаки маточного кровотечения. Общий объем кровопотери составил 1000 мл. К лечению подключен окситоцин в/в, в задний свод введен тампон с эфиром. начата коррекция дефицита факторов свертывания крови путем введения свежезамороженной плазмы. После снижения Hb ниже 80 г/л, вводилась индивидуально подобранная эритроцитарная масса. Учитывая значительную протеинурию (белок 3,5 г/л в разовой порции мочи) и снижение общего белка крови до 46,9 г/л, родильнице начато введение 10% раствора альбумина в суточной дозе до 600 мл .

До стабилизации АД на уровне 135-140/80 мм. рт.ст., родильница медикаментозно седатировалась введением натрия оксибутирата, реланиума. 18.06.2001 седация женщины прекращена. Неврологически - кома III, зрачки равномерно расширены фотореакции нет, корнеальные рефлексы не вызываются. Мышечная атония , арефлексия. Менингеальных знаков нет. При эхокардиографии смещения срединных структур не выявлено. Для исключения эпи- и субдуральной гематомы, внутримозговой гематомы, субарахноидального кровоизлияния женщине произведена люмбальная пункция на уровне L3 – L4. Получен бесцветный, прозрачный ликвор, цитоз- 2, реакция Панди (+) , белок 0,43 г/л, глюкоза 3,2 ммоль/л, хлориды 121,8 ммоль/л.

Осмотр окулиста от 19.06.: диски зрительных нервов отечны, артерии спазмированы; вены умеренно инъецированы, извиты, стали менее полнокровны. При осмотре невропатолога зрачки умеренно расширены, фотореакции нет, корнеальные рефлексы отсутствуют.

Родильница находилась на ВИВЛ аппаратом «Evita 4» , в режиме BIPAP с ASB 4 см вод.ст., Fi O2-30%, SрO2 98% , ЧДД 20 в минуту.

Женщине проводилась стимуляция диуреза введением малых доз лазикса. При этом , ЦВД держалось на уровне 50-60 мм вод.ст. Со вторых суток больная удерживалась в отрицательном водном баллансе. У больной отмечается медленная положительная динамика: появление и оживление корнеальных, сухожильных рефлексов, появление и постепенное увеличением мышечного тонуса. Одновременно, отмечается медленное изменение степени нарушения сознания от комы III ст. до оглушения и, наконец ясного сознания.

В течении трех дней женщина переведена на ВИВЛ в режиме СРАР с постепенным уменьшением поддержки и 25.06. (на десятые сутки пребывания в стационаре ) родильница экстубирована.

26.06 при осмотре невропатолога женщина в сознании, адекватна , ориентирована, контантна. Быстро истощается . Предьявляет жалобы на головные боли , больше в затылочной области. Зрачки D=S, фотореакция живая . Горизонтальный нистагм при взгляде вправо. Мышечный тонус достаточный , одинаковый с двух сторон. Сухожильные рефлексы живые. Сенсорных расстройств не отмечается. При осмотре окулиста в динамике: диски зрительных нервов бледнорозовые, границы четкие, артерии без особенностей. Родильнице постепенно увеличивалась двигательная активность, проводились сеансы массажа, дыхательная гимнастика.

02.06.01 на шестнадцатые сутки, больная в удовлетворительном состоянии переведена в палату гинекологического отделения. Выписана из стационара на 28 сутки в удовлетворительном состоянии, без признаков неврологического дефицита.