Наблюдение 1. Больная 46 лет, курит до 1 пачки сигарет в день, около 2 месяцев назад стала жаловаться на сухой мучительный кашель, слабость, одышку при ходьбе. В поликлинике по месту жительства выполнена флюорография органов грудной клетки, выявлено тотальное затенение гемиторакса слева (вероятно, у больной, представленной в обсуждаемом наблюдении, рентгенологическая картина была аналогичной).

На рисунке представлена рентгенограмма органов грудной клетки при поступлении в стационар. Определяется значительное уменьшение объема левого гемиторакса со смещением органов средостения влево и компенсаторное вздутие правого легкого. Обратите внимание на выраженное смещение трахеи влево. Клинически на момент поступления у больной были выраженные признаки дыхательной недостаточности: тахикардия до 140 ударов в минуту, одышка до 45 дыхательных движений в покое и акроцианоз.

На ФБС выявлен стеноз левого главного бронха за счет "плюс" ткани, отек слизистой оболочки бронха, хронический диффузный эндобронхит. Выполнена щипковая биопсия, результаты которой были не информативны - обнаружено хроническое неспецифическое воспаление.

Выполнено ультразвуковое исследование органов грудной клетки: выявлен тотальный ателектаз левого легкого и выпот в плевральной полости.

В этот же день, вечером, состояние больной резко ухудшилось - появились признаки выраженной дыхательной недостаточности - цианоз, спутанность сознания, одышка в покое до 35 в минуту. В течение ночи постоянно получала ингаляции увлажненного кислорода.

Таким образом, перед нами оказалась больная в крайне тяжелом состоянии, нетранспортабельная из палаты интенсивной терапии, а дальнейшая лечебная тактика могла быть определена только после установления диагноза. Исходя из анамнеза (курение в течение 25 лет) и данных лучевого исследования у больной несомненно была злокачественная опухоль, но вот откуда она исходила? Дело в том, что подобна клиническая картина могла бы быть обусловлена как опухолью легкого, так и опухолью средостения, прорастающей в левый гемиторакс и из-за смещения средостения рентгенологическая картина бывает практически одинаковой. Однако больная находилась в таком тяжелом состоянии, что выполнение даже диагностической торакоскопии было невозможно.   Конечно, можно было бы попытаться начать собирать мокроту на атипические клетки, но поскольку опухоль не прорастала в бронх, получить информативный материал вряд ли удалось.

Казалось бы, диагноз ясен, но нужно его морфологическое подтверждение. Можно, конечно, рассудить, что на так далеко зашедшей стадии злокачественного новообразования трудно на что-то надеяться, однако дальнейшее развитие ситуации такие рассуждения опровергло.

При повторном ультразвуковом исследовании, выполненном в палате интенсивной терапии, было обнаружено образование, прилежащее к средостению и крупным сосудам. Под ультразвуковым наведением была выполнена пункция данного образования иглой для спинальной анестезии калибра 18G. Результат срочного цитологического исследования - высокодифференцированная В-клеточная лимфома.

Прогноз при данной опухоли относительно благоприятен даже при больших ее размерах. В условиях специализированного стационара пациентка получила 4 курса химиотерапии и лучевую терапию. В течение восьми месяцев с момента установления диагноза состояние значительно улучшилось, и хотя левое легкое так и не расправилось полностью, опухоль значительно регрессировала, дыхательная недостаточность практически исчезла и в настоящий момент больная смогла даже вернуться на работу.

Такая казалось бы безвыходная ситуация закончилась достаточно благополучно. Левое легкое так и осталось в атлектазе, так как его спадение произошло медленно, клинически пациентка сейчас компенсирована. Если бы мы попытались расправить это легкое, то получили бы только увеличение шунтирования через нефункционирующую легочную ткань и ухудшение состояния, так как нарушение сосудистой и бронхиальной реактивности в данном случае неизбежно привело бы к состоянию, которое называется "отек легкого после его расправления".   Чаще всего это, конечно бывает при слишком быстрой эвакуации большого объема жидкости из плевральной полости, но при обтурационном ателектазе, в отличие от компрессионного, легочная ткань страдает гораздо больше. Именно ультразвуковое исследование позволяет легко отдифференцировать один вид ателектаза от другого, и это без применения сложных и дорогих методов, требующих транспортировки больного и дающих лучевую нагрузку (что, в общем допустимо, а в детской и акушерской практике нежелательно). Выяснить причину ателектаза очень просто - легкое в обтурационном ателектазе похоже на шарик, в бронхах нет воздуха. Ожидать расправления такого легкого трудно, так как такая его форма свидетельствует о появлении серьезных изменений легочной ткани. При компрессионном ателектазе легкое теряет воздушность и объем, но сохраняет свою форму, в крупных бронхах остается воздух.

Наблюдение 2. Больной 42 лет поступил с жалобами на редкий непродуктивный кашель, одышку при значительной физической нагрузке, отечность левой руки. Ранее считал себя совершенно здоровым человеком. Был обследован по месту жительства в ЦРБ - на рентгенограмме органов грудной клетки выявлено значительное расширение переднего средостения. При физикальном исследовании отмечается перкуторно расширение сосудистого пучка, отечность левой руки и расширение подкожных вен на левой половине грудной клетки. Больному была выполнена ангиография аорты и ее ветвей - выявлена компрессия левой подключичной артерии, просвет ее практически не прослеживается.

На компьютерных томограммах органов грудной клетки определяется огромных размеров образование переднего средостения. Для того, чтобы определиться с дальнейшей тактикой ведения больного (проводилась дифференциальная диагностика между тимомой и лимфомой), необходима была морфологическая верификация диагноза. Традиционно в этом случае применяется диагностическая торакотомия. Проблема состоит в том, что при тимоме диагностическая операция перейдет в лечебную, а вот при лимфоме хирургическое лечение применяется в последнюю очередь, только если при исследовании после лечения будет определяться резидуальная опухолевая ткань в большом объеме или массивный фиброз. Безусловно, что торакотомия - вмешательство небезразличиное для больного даже в том случае, если состояние его удовлетворительно. Вдобавок, нельзя сбрасывать со счетов и экономические аспекты - торакальная операция не может быть дешевой по определению.

Поэтому больному было выполнено ультразвуковое исследование, во время которого произведена пистолетная биопсия пистолетом фирмы BARD, с использованием биопсийной режущей иглы 16G. Был получен столбик белесой ткани для гистологического исследования. Морфологическое заключение: герминогенная опухоль. При своевременном и энергичном лечении - химиотерапия и лучевая терапия у данного пациента есть хорошие шансы - до 70% больных поправляются, а хирургическое вмешательство требуется только при больших остаточных фиброзных или опухолевых массах. В настоящее время пациент получил первые два курса химиотерапии, опухоль значительно уменьшилась в размерах.

Наблюдение 3. Больная 26 лет, из плохих социальных условий, злоупотребляет алкоголем. За три месяца до госпитализации в туберкулезный диспансер перенесла вирусную инфекцию, после которой появились слабость, потливость и сильный кашель с мокротой. Обратилась к участковому врачу, получала неспецифическую антибактериальную терапию без особенного эффекта. В это же время появилась субфебрильная лихорадка, которую больная практически не ощущала. Через неделю после обращения выполнена флюорография органов грудной клетки, выявленные изменения трактовались как туберкулез, и пациентка была переведена в хирургическое отделение туберкулезного диспансера.

При обследовании диагноз инфильтративного туберкулеза легких подтвердился, однако обращало на себя внимание тотальное затенение правого гемиторакса. На ФБС правое бронхиальное дерево выглядело так, как будто бы бронхи заканчивались "слепыми" карманами. С целью уточнения изменений правого бронхиального дерева выполнена бронхография - на бронхограммах бронхи значительно сближены, просветы их прослеживаются), то есть данное состояние не является аномалией развития легкого.

 Выполнена компьютерная томография органов грудной клетки, на которой подтвержден массивный правосторонний плевральный выпот и очаги в левом легком, также обнаружен небольшой выпот в левой плевральной полости.

Таким образом, причина плеврального выпота установлена не была. Состояние больной продолжало оставаться достаточно тяжелым: сохранялись интоксикация, лихорадка до фебрильных цифр и больная худела. Было выполнено ультразвуковое исследование и пункция плевральной полости.Получена мутноватая жидкость - экссудат, в котором позднее зафиксирован рост микобактерий туберкулеза.

 Сразу же после этого плевральная полость была дренирована, по дренажу выделилось 3 литра мутной, липкой жидкости с мелкими свертками фибрина - у больной была правосторонняя специфическая эмпиема плевры. После эвакуации гноя на вторые сутки - значительно улучшение состояния, в дальнейшем - купирование туберкулезной интоксикации. В настоящее время пациентка лечится в НИИ фтизиопульмонологии - у нее обнаружен туберкулез позвоночника с формированием натечных абсцессов.

Таким образом, в сложных случаях дифференциальной диагностики патологии органов грудной клетки ультразвуковое исследование позволяет оценить объем и распространенность поражения и выполнить морфологическое исследование. Во многих случаях оно позволяет избежать тягостной для пациента операции, которая иногда невыполнима из-за тяжелого состояния больного. Для этого не нужно никакого специального оборудования, достаточно обычного ультразвукового аппарат, которым выполняются рутинные исследования. Для получения образцов для цитологического исследования лучше всего применять обычные иглы для спинальной анестезии 18-22G, для биопсии можно использовать биопсийный пистолет, если же его нет, то можно просто провести толстую (14-16G) иглу с мандреном, мандрен при подходе к мишени извлечь, несколько раз проколоть зону интереса и извлечь иглу, правда при этом снижается информативность. При пункциях спинальной иглой обезболивание не требуется, если выполняется биопсия толстой иглой или с помощью пистолета, то вполне достаточно местной анестезии раствором лидокаина. Очень беспокойным больным можно сделать инъекцию седативного препарата. Ультразвуковое наведение позволяет избежать таких тяжелых осложнений, как ранение сосудов или внутренних органов, так как все манипуляции проводятся под визуальным контролем.