Описание программы по расчету схемы энтерального и парентерального питания новорожденных
Часть 3
Пример расчета схемы клинического питания на 24 часа с помощью программы
На конкретном примере покажем, как работать с программой и какие особенности и сложности возникают при расчете схемы нутриционной поддержки в конкретной клинической ситуации.
Допустим, нам необходимо разработать программу клинического питания на 24 часа для новорожденного весом 3200 г, со сроком гестации 37 недель, на 3-и сутки жизни.
Запускаем программу расчета схемы клинического питания. На экране отрывается форма, которая содержит 4 вкладки (4 страницы с закладками наверху). Как уже было сказано ранее, компьютер позволит вводить данные в любом порядке и будет рассчитывать все величины по мере поступления достаточной информации для расчета каждой из них, но разработчики настоятельно рекомендуют все же придерживаться определенной логичной последовательности заполнения входных полей (белого цвета) с тем, чтобы не пропустить и не перепутать значения показателей.
Итак, начинаем вводить все необходимые данные о пациенте с первой страницы, которая находится перед нами на экране, сверху вниз.
В поле «Вес новорожденного» вводим его текущий вес в килограммах (единицы всегда указаны рядом с соответствующим полем), т.е. число 3,2. Компьютер разрешит вводить только цифры и одну десятичную запятую. Можно попытаться для интереса ввести букву или любой другой знак, но он не появится на экране, компьютер его проигнорирует, а при вводе слишком большого значения для данного показателя, программа выдаст сообщение об ошибке. Очень важно в первую очередь корректно ввести текущий вес новорожденного, так как все суточные дозировки, вводимые на 1 кг веса, будут автоматически пересчитываться на полный вес на основе этого введенного значения. Если вы вводите дозы или объемы на 1 кг веса и не получаете справа рассчитанные значения на полный вес, в первую очередь обратите внимание на то, что находится в поле «Вес новорожденного». Оно всегда будет у вас перед глазами в верхней части формы. Чаще всего проблема заключается в том, что величину веса просто забыли ввести.
Когда указанное поле заполнено правильно, левым щелчком мыши устанавливаем курсор на пустом поле «Срок гестации (недели)» и печатаем там число 37. Затем так же переходим на поле «Сутки жизни» и вводим в это поле цифру 3. Далее переходим к введению суточных потребностей для данного пациента.
Работа на вкладке «Потребности»
Потребности конкретного новорожденного в различных питательных веществах, жидкости и электролитах определяются многими составляющими: весом, степенью недоношенности ребенка, сопутствующими патологиями, клиническим состоянием на текущий момент. Конкретные значения потребностей данного пациента находятся исключительно в компетенции врача-неонатолога, который, принимая решение, руководствуется собственными знаниями, опытом и теми рекомендациями экспертов, которые имеются в его распоряжении. Допустим, в рассматриваемом случае врач считает, что суточные потребности новорожденного следующие:
Аминокислоты 3,5 г/кг/сутки
Жиры 3,0 г/кг/сутки
Углеводы 10 г/кг/сутки
Объем жидкости 140 мл/кг/сутки
Натрий 23 мг/кг/сутки
Калий 39 мг/кг/сутки
Кальций 40 мг/кг/сутки
Магний 12 мг/кг/сутки
Суточный энтеральный объем 80 мл/кг/сутки
Рисунок 1. Страница для ввода потребностей новорожденного. (См. объяснения в тексте)
Ввод значений потребностей начинаем с аминокислот. Щелчком левой кнопки мыши устанавливаем курсор на белом поле рядом с названием «Аминокислоты» и вводим число 3,5. Если вес новорожденного уже введен, одновременно с вводом значения в г/кг/сутки будет рассчитывать суточная дозировка аминокислот на полный вес ребенка и выдаваться в желтом поле в той же строке. Когда мы полностью ввели число 3,5, мы увидим рядом в желтом поле рассчитанное значение 11,20 г/сутки.
Далее переходим к полю «Жиры» и вводим число 3 в белое поле, одновременно в желтом поле той же строки отобразиться результат расчета потребности в жирах на полный вес ребенка, составляющий 9,60 г/сутки. Затем таким же образом продолжаем заполнять все белые поля, вводя в них соответствующие значения и немедленно получая результаты расчетов на полный вес (Рисунок 1).
Замечание: Потребности по электролитам, введенные на данной вкладке, не участвуют в расчетах, поэтому в данной версии программы их можно не вводить, но тем не менее прежде, чем определяться с дозировками растворов электролитов полезно зафиксировать свои решения относительно суточных доз всех веществ, которые необходимо обеспечить данному больному.
Работа на вкладке «Энтеральное питание»
Как только введены все исходные данные (потребности), необходимые для расчета программы нутриционной поддержки, ориентированной на конкретного пациента, можно переходить непосредственно к формированию самой этой программы. Первым компонентом, который должен быть определен, является энтеральное питание. Для перехода на страницу энтерального питания, установите курсор мыши на закладку «Энтер. питание» в верхней части экрана рядом с закладкой «Потребности» и щелкните левой клавишей мыши. Программа переключится на страницу «Энтеральное питание». На данном этапе врачу необходимо лишь выбрать препарат энтерального питания, который он собирается назначить данному новорожденному, суточный энтеральный объем в мл на 1 кг веса и число кормлений в сутки. Все остальные характеристики энтерального компонента схемы нутриционной поддержки будут рассчитаны автоматически.
Для выбора препарата необходимо установить курсор на стрелку рядом с длинным белым полем и щелкнуть левой клавишей мыши.
После этих манипуляций вы увидите полный список доступных для выбора препаратов. Кликните левой клавишей мыши на том из них, который хотите выбрать (например, «Грудное молоко зрелое»). Список немедленно исчезнет, а в поле «Препарат» останется название того препарата, который вы выбрали. Далее необходимо ввести суточный энтеральный объем. Для этого установите курсор на соответствующее белое поле и введите число 80. Вы увидите, как после ввода этого числа все остальные поля немедленно отразят результаты расчета. Остается ввести число кормлений в сутки, например, 6, и после этого вы получите также значения энтерального разового объема на 1 кг веса и полный вес ребенка. Энтеральный компонент клинического питания для данного пациента рассчитан (Рисунок 2). Если вы хотите поменять препарат, не меняя остальные исходные данные, вызовите снова список препаратов для ЭП, как было описано выше, и выберите другое название из списка. Название вновь выбранной энтеральной смеси останется в поле «Препарат», а все параметры энтерального компонента буду пересчитаны, что немедленно отразиться на результатах.
Замечание: Необходимо отметить одну методологическую особенность, заложенную в алгоритм расчета данной версии программы. Если суточный энтеральный объем составляет 20 мл/кг и менее, программа не принимает его во внимание при расчете дотации нутриентов и энергии в суммарной схеме клинического питания. Иными словами, этот объем считается трофическим, стимулирующим развитие кишечника, но не доставляющим какие-либо питательные вещества и не обеспечивающим энергетическую дотацию для организма новорожденного. Для расчета жидкостного и энергетического баланса, а также баланса питательных веществ энтеральные объемы, не превышающие 20 мл/кг/сутки приравниваются к нулевым. В связи с этим, если вы ввели в белое поле «Энтеральный объем» число 15, это не приведет ни к каким изменениям на экране.
Рисунок 2. Страница для ввода данных и расчета энтерального питания новорожденного.
Все поля результатов останутся пустыми, так как согласно заложенному в программу алгоритму машина игнорирует все энтеральные объемы не более 20 мл. Но если вы введете затем в это же поле число 21, вы немедленно получите полную раскладку результатов по расчету энтерального питания для данного больного. Попробуйте сделать это сами. Итак, если вы ввели все данные, необходимые для расчета энтерального питания, но не получили результатов по ЭП, обратите внимание на введенное значение энтерального объема. Если оно меньше или равно 20 мл/кг/сутки, причина в том, что вы ввели слишком маленькое число, которое рассматривается программой как трофический объем и поэтому не включается в расчеты.
Работа на вкладке «Парентеральное питание»
Когда определен энтеральный компонент, можно переходить к расчету парентеральной составляющей нутриционной поддержки, если ее планируется включать в программу клинического питания. Парентеральное питание призвано восполнить ту часть потребностей пациента в веществах, энергии и жидкости, которую он не может обеспечить энтерально. Таким образом, рекомендованная суточная доза парентерально вводимого вещества составляют разность между суточным значением потребности пациента в этом веществе и количеством этого вещества, вводимым за сутки энтерально. В тот момент, когда определена потребность в каком-либо веществе, программа автоматически рассчитывает парентеральную дозировку для ее восполнения и отражает результаты на странице «Парент. питание». По мере расчета энтеральной составляющей программа корректирует расчет парентеральных доз. Таким, образом, когда рассчитан энтреальный компонент, все дозировки и характеристики парентерального питания фактически также оказываются полностью рассчитанными. Поэтому, когда врач после завершения расчета энтерального питания откроет страницу «Парентеральное питание» (так же установив курсор на закладке «Парент. питание» и щелкнув левой клавишей мыши), он увидит полностью рассчитанную схему ПП. Однако эти расчеты являются рекомендованными, но не окончательными. Только врач-неонатолог может принять решение об адекватности данных дозировок или необходимости их корректировки. Конкретная клиническая ситуация может диктовать свои условия, которые потребуют принять другие приоритеты и смириться с тем, что баланс или потребности по каким-либо позициям не будут удовлетворены полностью. Например, у пациента может развиться непереносимость используемого препарата или конкретного вещества. Для таких особенных случаев предусмотрена возможность вводить (корректировать) парентеральные дозировки вручную.
Рисунок 3. Страница для расчета и корректировки парентерального питания новорожденного.
Итак, в нашем примере, при переходе на страницу «Парентеральное питание» будет получены следующие характеристики ПП для данного пациента (Рисунок 3):
Парентеральная доза аминокислот составляет 2,54 г/кг/сутки
Парентеральное введение жиров не нужно. (Все потребности в жирах покрываются за счет энтерального питания).
Доза глюкозы для парентерального введения составляет 4,4 г/кг.
Все три параметра доступны для изменения. Чтобы скорректировать, например, дозу аминокислот (любой другой корректируется аналогично), надо поместить курсор на поле «Доза аминокислот» и ввести необходимое число.
Замечание: Необходимо отметить, что полная дотации каждого вещества и энергии, обеспечиваемая разработанной нутриционной поддержкой, рассчитывается как сумма энтеральной и парентеральной суточных доз данного вещества. Если доктор ввел парентеральную дозу, превышающую значение, рекомендованное программой, его потребление, соответственно, превысит потребности. И, наоборот, если скорректированная доза меньше рекомендованной, потребности в данном веществе не будут удовлетворены полностью. Программа будет отслеживать только превышение дозировки, максимально допустимой для парентерального введения. Решение о допущении несоответствия суммарной дозы вещества потребности в нем пациента принимает только врач, программа не будет вмешиваться в этот процесс.
Работа на вкладке «Программа ПП на 24 часа»
Для завершения разработки программы парентерального питания (парентеральной составляющей нутриционной поддержки) необходимо определиться с дозировками растворов электролитов, которые будут вводиться парентерально в составе основной инфузии, а также рассчитать скоростные параметры инфузии и баланс жидкости. Все это можно сделать на странице «Программа ПП на 24 часа». Открыть эту вкладку можно точно так же, как и все предыдущие.
Рисунок 4. Страница для расчета программы парентерального питания новорожденного на 24 часа.
Страница визуально разделена на 3 части (Рисунок 4). В верхней части врач получает возможность ввести суточные дозы необходимых электролитов в ммоль/кг. При вводе суточной дозы сухого вещества на 1 кг веса ребенка, рядом в желтом поле немедленно появляется результат расчета дозы соответствующего раствора на полный вес. Например, введем 1 в поле «Доза KCL4%», в результате получаем, что для обеспечения 1 ммоль на 1 кг веса нашего пациента, мы должны ввести 5,92 мл раствора KCL4% за сутки. Аналогично осуществляется ввод всех остальных требуемых электролитов. Если потребность в каком-либо электролите отсутствует, соответствующую строку можно просто пропустить, а белое поле для ввода оставить пустым.
В нижней половине страницы под заголовком «Программа парентерального питания на 24 часа» находится состав основного раствора, предполагаемого для инфузии (слева) и некоторые важные характеристики основного раствора и скоростные параметры инфузии (справа). По мере расчета дозировок электролитов, а также при смене парентеральной дозы аминокислот или глюкозы объем воды для разведения (верхняя строка программы ПП) будет изменяться. Вода для разведения – это дефицит жидкости, остающийся после введения пациенту всех энтеральных и парентеральных растворов и лечебных препаратов. Сумма всех этих объемов и объема воды для разведения должна составить суточную потребность в жидкости, рассчитанную на полный вес новорожденного. Поле «Вода для разведения» всегда остается (или становится) пустым, если сумма всех рассчитанных объемов полностью покрывает суточные потребности в жидкости или превышает их.
В нашем примере, объем воды для разведения равен 69,52 мл в сутки, при условии, что объем лечебных препаратов (правая нижняя строка) составляет 6 мл/сутки.
Масса сухого вещества и концентрация основного раствора рассчитываются и выдаются автоматически. В нашей основной инфузии масса сухого вещества равна 22,21 г, а концентрация раствора составляет 11,94%. Масса сухого вещества основного раствора рассчитывается как сумма суточного количества сухой глюкозы и аминокислот. Количество жиров в нее не входит, так как жировая эмульсия вводится через другой доступ, не соединяясь с основным раствором, который обычно включает только растворы аминокислот, глюкозы и электролитов. По этой же причине объем основного раствора не включает объем жировой эмульсии.
Завершает разработку программы ПП на 24 решение врача о времени введения основного раствора и жировой эмульсии. Для этого в соответствующие поля, расположенные в левой части страницы, надо ввести числа, например, 24 и 16. Программа автоматически рассчитает скорость введения как основного раствора, так и жировой эмульсии. В нашем примере, первый параметр равен 7,75, второй – 0, так как жировую эмульсию вводить нет необходимости: суточные потребности в жирах полностью покрываются за счет энтерального питания.
Работа на вкладке «Общий баланс»
Когда все частные решения по составу и критериям оптимальности программы нутриционной поддержки для данного пациента уже приняты и произведены все необходимые расчеты, полезно обозреть получившуюся картину в целом. Для этого предназначены итоговые характеристики всей выработанной схемы клинического питания, размещенные на странице «Общий баланс» (Рисунок 5). Все суммарные дотации веществ, энергии и жидкости, которые получит новорожденный энтерально и парентерально при назначении разработанной программы нутриционной поддержки, указаны как на 1 кг веса, так и на полный вес ребенка. Одной из важных характеристик итоговой схемы НП является количество небелковых ккал, приходящихся на 1 г аминокислот. Значение этого показателя указано во второй строке блока под названием «Энергообеспечение». В нашем примере это соотношение равно почти 20 (19,93) ккал, что является приемлемым согласно разработкам Федерального Центра им. Кулакова, но недостаточным с точки зрения рекомендаций ESPEN и ASPEN. Решение об изменении (увеличении) дотации глюкозы или (снижении) аминокислот в данной ситуации должен принимать лечащий врач. Если принято решение об изменении дозировок, необходимо вернуться на соответствующую страницу (разработки энтерального или парентерального компонента) и внести необходимые изменения. Они немедленно отразятся на результатах, размещенных на странице «Общий баланс».
Рисунок 5. Интегральные характеристики разработанной схемы нутриционной поддержки новорожденного на 24 часа.
Баланс жидкости также имеет огромное значение для принятия или отклонения полученной схемы НП. Перечислим все объемы жидкости, которые помогут проконтролировать сбалансированность рассчитанной схемы НП с точки зрения потребности в жидкости. Значения всех этих объемов отражены в соответствующих полях нижней части страницы «Общий баланс».
Общий объем жидкости – это суточные потребности в жидкости на полный вес ребенка.
Энтеральный объем – это объем жидкости, обеспечиваемый с энтеральным питанием.
Объем парентеральной инфузии – это объем основного раствора за вычетом воды для разведения и объема лечебных препаратов, их объемы указаны отдельно. Важнейшим контролируемым параметром является концентрация глюкозы в основном растворе.
Если разработанная программа клинического питания отвечает критериям оптимальности и сбалансированности, принятым в данной клинической ситуации для конкретного больного, работу по ее созданию можно считать завершенной. Если какие-то итоговые или суммарные значения показателей не удовлетворяют врача, он может вернуться на предыдущие этапы и внести коррективы в соответствующие параметры, а затем вновь проконтролировать общий список назначений. Таких итераций можно совершить неограниченное количество до тех пор, пока не будет получен полностью удовлетворительный результат.
Чтобы перейти к расчету нутриционной поддержки для нового пациента, необходимо кликнуть левой клавишей мыши на экранную кнопку «Новый расчет». При этом все предыдущие данные будут удалены из рабочей формы, все поля станут пустыми, а информация по расчету для предыдущего пациента полностью утрачена. В связи с такими радикальными последствиями, кнопкой «Новый расчет» надо пользоваться с повышенной осторожностью, будучи полностью уверенными, что предшествующие данные и расчеты уже не имеют значения.
Заключительные замечания
В заключении необходимо отметить, что все особенности как расчетной, так и логической составляющей алгоритма, лежащего в основе настоящей версии программы, были согласованы со специалистами Центра имени Кулакова. Опыт применения данной версии показывает, что в других стационарах этот алгоритм может несколько отличаться. В последующих версиях это уже учтено и реализована более гибкая и разноплановая схема принятия решения по разработке программы клинического питания для данного ребенка на 24 часа.
