Желтуха (Часть 2)

Желтуха (Часть 2)

Вернуться к списку публикаций...


Фототерапия

I. Определение

Применение света для химического изменения кожного билирубина при лечении гипербилирубинемии. Этот метод является стандартом терапии в течение четырех десятилетий. 

II. Механизм действия

А. Нет полного понимания

В. Билирубин абсорбирует свет (450-460 нм), в результате чего происходит фотооксидация и фотоизомеризация.

С. Генерируются лабильные (неустойчивые) и стабильные фотоизомеры.

  1. Важным стабильным фотоизомером является люмирубин.
  2. Люмирубин является полярным, растворимым в воде.
  3. Удаление билирубина ограничивается скоростью образования из него люмирубина под воздействием фототерапии.
  4. Люмирубин экскретируется через желчный тракт (не требуя конъюгации) и, следовательно, удаляется со стулом и мочой.

III. Факторы эффективности

А. Дозировка света/плотность облучения зависит от мощности света и расстояния от младенца (стандартные фототерапевтические лампы должны находится в пределах 15- 20 см от пациента).

В. Спектральная эмиссия (сине-зеленая зона видимого спектра наиболее эффективна)

С. Площадь облучаемой поверхности (традиционная фототерапия предполагает воздействие на максимальную площадь кожи плотностью облучения, равной 7-10 m В/см2/нм )

D . Первоначальная нагрузка билирубина

E . Скорость продукции билирубина

IV. Показания

А. Во-первых установить этиологию – точный алгоритм, обычно зависящий от младенца (напр., доношенный/недоношенный)

  1. История
  2. .Физическое обследование
  3. Лабораторные исследования
    1. Типизация крови/тест на антитела
    2. Общий анализ крови, лейкоцитарная формула, тромбоциты
    3. Морфология клеток красной крови
    4. Сепсис должен быть исключен

В. После завершения диагностических исследований, фототерапия назначается, если билирубин плазмы достаточно высок, или при отсутствии лечения предполагается настолько высоким, что возрастающие изменения могут подвергнуть младенца риску неврологических последствий. Теоретически это значение различно для каждого младенца. Практика же диктует необходимость руководящих указаний.

С. Для здорового доношенного новорожденного вопрос о фототерапии можно рассматривать при значения билирубина (мг/дл) > 12 m г в возрасте 25-48 часов, > 15 m г в возрасте 48-72 часа и > 17 m г в возрасте >72 часа.

D . Другие предположения/рекомендации

  1. Фототерапия может рассматриваться при более низких уровнях билирубина, что подразумевает индивидуальное клиническое решение, это особенно касается больных младенцев.
  2. Фототерапия назначается при уровнях билирубина, которые на 5 мг/дл ниже, чем уровни, при которых назначается обменная трансфузия.
  3. Интенсивная фототерапия (число источников света, расстояние от младенца, специальное освещение) может быть показана, когда составляется план для обменной трансфузии. Предлагается фиброоптический элемент, расположенный под младенцем в сочетании с таким же элементом над головой. Интенсивная терапия должна снижать уровень билирубина на 1-2 мг/дл в течение 4-6 часов. Ключевым фактором в использовании множественных источников фототерапии является облучение большей площади поверхности тела младенца.
  4. «Профилактическая» фототерапия может быть показана при экстенсивных кровоподтеках (особенно у маленьких детей), при диагнозе гемолитической болезни или у младенцев с чрезвычайно низким весом.

V. Методики

А. Доступны несколько различных источников света

  1. Флуоресцентный (несколько типов, включая «специальный синий»; плотность излучения в настоящее время рассматривается как более важная)
  2. Кварцевый галоген
  3. Фиброоптические покровы генерируют мало тепла и могут быть помещены ближе к младенцу. Они обеспечивают вплоть до 50 m В/см2/нм. Они показали себя менее эффективными, чем традиционная терапия, но более эффективными, чем полное отсутствие терапии.

В. Минимальное требуемое излучение – стандартная единица фототерапии от 8 новых ламп дневного света, работающих при оптимальных условиях, обеспечивает минимальный уровень эффективности фототерапии (5 m В/см2/нм). Измерение выхода энергии.

C. Уход за младенцем

  1. Защитить глаза (специальными щитками). (Исследования на животных позволяют предположить, что может случиться дегенерация сетчатки через несколько дней непрерывного использования).
  2. Тщательный мониторинг температуры.
  3. Внимательно следить за балансом жидкости; у многих доношенных младенцев с желтухой имеет место дегидратация. Фототерапия может увеличить трансэпидермальные потери воды. Может возникнуть необходимость компенсировать их увеличением объема жидкости на 25% по сравнению с оценкой потребностей воды при отсутствии фототерапии. Гипергидратация не является доказанным преимуществом.
  4. Определять концентрацию билирубина плазмы каждые 8-12 часов. Необходимо знать величину лабораторной ошибки при сравнении значений.
  5. Избегать фототерапии у младенцев с холестатической желтухой (конъюгированный билирубин ? 2.0 мг/дл); имеется риск развития синдрома «бронзовой кожи».
  6. В большинстве случаев фототерапия может быть прервана для посещения медсестры и родителей.

VI. Прекращение терапии

А. В общем случае прекращается, когда рост значения билирубина плазмы до опасного уровня маловероятен.

В. Феномен повторного связывания у младенцев ? 1800 г подвергается сомнению в литературе последнего времени.

С. Для здорового доношенного младенца обычно приемлемы стабильные значения ? 14-15 мг/дл.

D. Получать значения билирубина по мере необходимости после фототерапии.

VII. Предотвращение неврологических последствий

А. Гестационный возраст

В. Постнатальный возраст

С. Вес при рождении

D. Этиология гипербилирубинемии

E. Общее состояние пациента

VIII. Потенциальные/теоретические риски и осложнения

А. Ухудшение связи мать-дитя (рассмотреть возможность использования фиброоптического устройства)

В. Повреждение сетчатки

С. Диарея

D. Дегидратация

E. Гипертермия

F. Изомеризация/оксидация препаратов, других составляющих или клеточных структур

G. Апноэ (обусловленное глазными щитками, перекрывающими ноздри)

H. Тромбоцитопения

I. Гиперпигментация (особенно у чернокожих детей)

J. Синдром « бронзовой кожи »

K. Patent ductus arteriosus

L. Дефицит рибофлавина, кальция и других химических веществ

M. Синий оттенок, продуцируемый синими лампами, может быть связан с тошнотой и головокружением у обслуживающего персонала, а также с ухудшающейся оценкой цвета кожи (желтухой).