Кормление и питание младенца (Часть 2)

Кормление и питание младенца (Часть 2)

Вернуться к списку публикаций...


Искусственное вскармливание

Если попытки матери кормить грудью не увенчались успехом или она не хочет этого делать, то она не должна чувствовать себя неадекватной или виноватой. Успешное кормление из бутылки намного лучше, чем проблемное кормление грудью.

Промышленно производимые формулы для младенцев, которые разводятся водой, продаются в виде порошка или жидкости, «готовой к употреблению». Производители молока для младенцев выпускают молоко, которое соответствует зрелому грудному молоку и часто продается как «заменитель грудного молока». Всемирная Организация Здравоохранения установила очень строгий критерий в Международном Коде Маркетинга Заменителей Грудного Молока. Совсем недавно были разработаны формулы смесей, которые лучше отвечают потребностям недоношенных детей.

Большинство формул для младенцев в Соединенном Королевстве изготавливаются из коровьего молока, и все содержат добавленное железо и витамины А, С и D , а некоторые также содержат следовые элементы. Они могут быть классифицированы на две категории (DHSS 1980):

  • модифицированная формула молока (коровье молоко с добавленными углеводами), в качестве углеводов используются лактоза, или мальтодекстрины, напр., Ostermilk Complete Formulae , O stermilk Two, Cow and Gate Plus, SMA, White Cap, Milumil;
  • Деминерализованная формула на основе сыворотки (снятое коровье молоко с добавлением углеводов и смешанных жиров, животных и растительных) . В молоке этого типа состав белков изменен так, чтобы приблизительно соответствовать пропорции сывороточного белка к казеину, характерной для грудного молока. Использование деминерализованной сыворотки позволяет минеральному содержанию молока более соответствовать минеральному составу грудного молока, напр. Cow and Gate Premium, Osterfeed, SMA Gold Cap, Aptamil. В Таблице 6.10 приведены составляющие различных молочных смесей для младенцев, доступных Соединенном Королевстве. Немодифицированное коровье или сгущенное молоко нельзя давать младенцам в возрасте менее 6 месяцев.

Методы искусственного вскармливания

ОБЪЕМЫ

Следует давать то количество, которое предложено в первом разделе этой главы.

ИНТЕРВАЛЫ МЕЖДУ КОРМЛЕНИЯМИ

В общем случае доношенных младенцев весом менее 3 кг в начале кормят каждые 3 часа. Младенцев весом более 3 кг можно кормить «по требованию» или каждые 4 часа. Разумно уходить от ночного кормления, если младенец не просыпается, как только его вес превысит 3 кг.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ

Необходимо строго соблюдать соответствующую методику при использовании сосок и бутылок. Одна из них, обычно применяемая, называется «метод Мильтона». Вода, используемая для приготовления питания, должна быть бактериологически безопасна. Этого можно легко достигнуть кипячением воды в течение 10 минут до того, как она будет использована для приготовления питания.

ПРИГОТОВЛЕНИЕ ПИТАНИЯ

Необходимо внимательно следовать руководствам, предлагаемым производителями молока для их продукции. Приготовление слишком концентрированного питания является важной причиной гипернариемической дегидратации.

Питание младенцев с очень низким весом при рождении

В неонатальной медицине найдется очень мало вопросов, которые порождали бы столько противоречий, как проблема приемлемого способа питания чрезвычайно недоношенных младенцев. Некоторые больные младенцы с очень маленьким весом при рождении не переносят кормление молоком, и им требуется парентеральное питание (см. след. публикации). Для тех, кому безопасно давать молоко, имеется выбор между грудным молоком (сцеженным от собственных матерей (СГМ) и ли грудным молоком из банка молока (БГМ)) или искусственной смесью. Для нужд недоношенных детей была разработана специально адаптированная молочная формула. Она отвечает их нутриционным потребностям лучше, чем стандартная формула питания.

Далее рассматриваются общие принципы, на которых основывается кормление младенцев с очень маленьким весом при рождении.

Грудное молоко

Известно, что грудное молоко, включая то, которое получено от матерей, родивших раньше срока, по своим питательным свойствам не является адекватным для младенцев с очень низким весом при рождении. Однако грудное молоко имеет важные свойства, которые делают его привлекательным для кормления недоношенных младенцев. Это включает:

  • снижение риска инфекций, обусловленное антиинфекционными свойствами, описанными ранее
  • считается, что грудное молоко снижает риск некротизирующего энтероколинта (НЭК) у недоношенных детей (см. след. публикации)
  • наличие факторов роста в молоке, который может абсорбироваться интактными через желудочно-кишечный тракт младенца;
  • вероятно, дает преимущества для когнитивного развития .

Формула для низкого веса при рождении

В Таблице 6.10 показаны типичные составляющие смесей для младенцев с низким весом в сравнении с формулами для доношенных младенцев. Первые часто содержат больше натрия, калия, белка и углеводов, чем грудное молоко и обычные искусственные смеси. Мы продолжаем давать один из этих составов до тех пор, пока младенец не достигнет постконцептуального возраста 35 недель, и затем переводим его на обычную формулу питания.

Таблица 6.10

 

Доношенное грудное молоко Модифици- рованная молочная формула Деминерали-зованная сывороточная формула Формула недоно-шенного молока
Энергия (ккал) 70 65 68 80
Белки(г) 1.34 1.7 1.45 2.0
Натрий (мг) 15 25 19 35
Кальций (мг) 35 61 35 90
Фосфор (мг) 15 49 29 50
Углеводы (г) 7.0 2.8 7.0 6.6-8.6
Жир (г) 4.2 2.6 3.82 4.8

Энтеральное versus парентеральное питание

Было показано, что раннее воздействие энтерального питания на ЖКТ младенца способствует созреванию его функционирования. Гипоэнергетическое питание малыми объемами (20 мл/кг) снижает время достижения полного питания по сравнению с детьми, которые не получали раненого питания. Этот эффект вероятно возникает посредством стимуляции гормонов ЖКТ.

Практическое ведение

При развитии стратегии кормления младенца с очень низким весом при рождении, должны быть приняты во внимание следующие принципы:

  • раннее введение грудного молока является полезным, даже если дается малыми объемами (гипокалориное);
  • у детей с очень высоким риском развития НЭК (находящихся в критическом состоянии, с тяжелой внутриутробной задержкой роста, в частности, когда отсутствует диастолический поток на антенатальном исследования Допплера) следует избегать кормления молоком в первые 5-7 дней;
  • как только установилось кормление грудью, дополняйте молоко добавками к грудному молоку или смесью для младенцев с очень низким весом при рождении;
  • назогастральный путь предпочтителен. Назоеюнальное кормление связано с повышенным риском летального исхода и не должно применяться при отсутствии особенных показаний;
  • оказалось, что непрерывное кормление не имеетя преимуществ по сравнению с болюсным питанием, которое более физиологично. У младенцев с гастроэзофагеальным рефлюксом непрерывное питание может быть более подходящим для снижения рефлюкса;
  • полное парентеральное питание (ППП) должно применяться только когда кормление молоком противопоказано, или в качестве добавки к кормлению молоком, когда показаны небольшие объемы молока. Используйте ППП в течение самого короткого приемлемого периода времени.

Рахит недоношенных

Он встречается у быстро растущих недоношенных младенцев и, по крайне мере, частично связан с несбаланстированностью кальция и фосфота в питании младенца. Это состояние всесторонне обсуждается в след. публикациях.

Общие расстройства питания

Наиболее частыми проблемами являются срыгивание, рвота, колики, запор, диаррея и задержка роста. Они будут обсуждаться ниже.

Рвота

Срыгивание. У многих детей бывают небольшие выбросы еды назад (срыгивание) и это считается нормальным.

Рвота. Это обычный симптом у новорожденных, и его причины могут быть неогранными или органными:

1. Неорганные: переедание; неправильное приготовление питания; избыточная стимуляция и избыточное перекладывание ребенка; крик, проглатывание воздуха.

2. Органные: инфекция (инфекция мочевых путей, гастроэнтерит, менингит, воспаление среднего уха ( otitis media ); гастро-эзофагеальный рефлюкс, гастрит (меконий, кровь); грыжа пищеводного отверстия; органная обструкция кишечника, пилорический стеноз, обструкция тонкого кишечника; обструкция толстого кишечника; транзиторная желудочно-кишечная непереносимость (напр., недоношенность, метаболические нарушения); пищевая аллергия (коровье молоко). Рвота с примесями желчи должна быть всегда внимательно исследована с целью исключить мальротацию кишечника (стр. 263).

ИССЛЕДОВАНИЕ

Обычно причину рвоты у младенца можно определить, если внимательно оценить историю кормления, описание рвоты, приготовление питания для ребенка и другие симптомы. Обследование физического состояния должно быть полным. Часто требуется контрольное кормление. Если имеется вероятность скрытой патологии, но физическое обследование и изучение истории являются неубедительными, необходимо провести подходящие исследования:

  • рентген абдоминальной области (вертикальный, лежа на спине): обструкция кишечника;
  • ультразвуковое исследование очень полезно для исключения мальротации кишечника;
  • проглатывание бария: хиатальная грыжа, гастро-эзофагеальный рефлюкс;
  • микроскопия мочи: инфекция мочевых путей;
  • скрининг на сепсис: инфекция;
  • культуры стула и микроскопия: инфекции.

ВЕДЕНИЕ РЕБЕНКА СО РВОТОЙ

  1. Идентификация и лечение причины, где только возможно.
  2. Поддержка водного баланса: может быть назначена парентеральная терапия.

ОРГАННЫЕ ПРИЧИНЫ РВОТЫ

Имеет смысл обсудить некоторые органные причины рвоты.

Гастрит

Он может возникнуть из-за проглатывания мекония или крови во время рождения. Его характерная особенность – рвота слизью.

Гастро-эзофагеальный рефлюкс/грыжа пищеводного отверстия

Гастро-эзофагеальный рефлюкс является обычной причиной рвоты у новорожденных младенцев. Он обуславливается недостаточностью нижнего гатро-эзофагеального сфинктера и особенно превалирует у недоношенных младенцев, а также у младенцев с неврологическими отклонениями, в частности с тяжелым гипо- или гипертонусом. Он часто возникает после удаления диафрагмальной грыжи и эзофагеальной атрезии. Рвота обычно развивается в конце кормления и, в особенности, при «перегибании» ребенка.

Особенности рвоты варьируют от небольших срыгиваний, возникающих сразу после еды, до большой иногда реактивной рвоты, изредка с прожилками крови. Естественным течением является постепенное улучшение и обычно полное прекращение к концу первого года жизни у здоровых детей.

Осложнения

Включают:

  • устойчивая рвота, ведущая к задержке роста;
  • эзофагит, грыжа пищеводного отверстия, эзофагеальная стриктура;
  • обструктивное апноэ, SIDS и «почти пропущенный» SIDS ;
  • рецидивирующая аспирация молоком с развитием металлического кашля, стенозного дыхания и стридора;
  • синдром Сандифера. Он возникает у более старших детей с задержкой психического развития, которые демонстрируют head - cocking признак, связанный с железо-дефицитной анемией и рефлюкс-эзофагитом.

Исследования

Младенцам с легкими симптомами не требуются исследования. Многие тесты проводятся с целью оценить рефлюкс. Одним из них, часто используемым, является глотание бария c с перевертыванием младенца во время процедуры для того, чтобы увидеть степень имеющегося рефлюкса. Другие исследования включают сканирование молоком с technetium, которое более чувствительно к обнаружению рефлюкса, чем исследование барием и pH проба из средней трети пищевода. Для некоторых младенцев может быть полезна эзофагоскопия.

Лечение

  1. Исследования показали, что младенца необходимо держать в согнутом положении с головным концом приподняты на 30-40. В легких случаях состояние обычно улучшается, если уход за младенцем проводится, когда он находится в более вертикальном положении. Используются специальные стулья, но они часто не подходят.
  2. Кормление более густым питанием, таким как Nestargel , Carobel или Thixo - D в комбинации с вертикальным положением ребенка во время кормления обычно является эффективным.
  3. Противорефлюксная молочная смесь использует carob, рис, крахмал и другие загустители.
  4. Препараты. Применяется Gavinscon для младенцев (1- 2 г с каждым кормлением), но это лечение может стать причиной запора. Использование прокинетических препаратов, которые увеличивают частоту опорожнения желудка (cisapride) могут в частности быть эффективными, но должны применяться с осторожностью из-за потенциальной возможности возникновения сердечных аритмий. Если возник гастрит, антацидная терапия и симетидим могут быть эффективны.
  5. Хирургия. Изредка может потребоваться фундопликация в том случае, когда медикаментозное лечение не дало результатов или когда возникли респираторные осложнения.

Пилорический стеноз

Это состояние обычно имеет место после первого месяца жизни: изредка его можно наблюдать на первой неделе жизни. Оно характеризуется рвотой «фонтаном», чаще встречается у мальчиков и связано с видимой перистальтикой и пальпируемой «опухолью». Часто имеет семейную историю.

Лечение хирургическое и состоит в операции по расщеплению мышц привратника желудка (операция Рамштедта).

Младенческие колики

Некоторые очевидно здоровые младенцы, которые хорошо питаются и прибавляют в весе, кричат в определенное время дня, особенно по вечерам около 6 часов. Это состояние имеет тенденцию спонтанно проходить примерно к 3 месяцам. Часто очевидная причина этого состояния отсутствует, хотя было дано много объяснений, включая переедание, недоедание, аллергию на молоко, избалованность и скуку.

Лечение включает внимание к методам кормления, определенное положение во время кормления и тепло на живот, напр. ванны. Иногда помогает удаление молочных продуктов из диеты матери на время кормления грудью. Может быть полезным назначение дисайкломин гидрохлорида (Мербентил) 2-5 мл за 15 минут до еды. Ежедневная максимальная доза не должна превышать 20 мл. Недавно производители Мербентила рекомендовали избегать применения этого препарата у младенцев младше 6 месяцев, поскольку было сообщения о нескольких случаях апноэ.

Запор

Этот термин означает тяжелый сухой стул безотносительно его частоты. Часто, когда матери говорят о запоре, они имеют в виду отсутствие стула в течение 2-3 дней, хотя при этом он может быть нормальным. У младенцев, находящихся на грудном вскармливании, мало вероятно развитие запора и все же у них может быть отсутствие стула в течение нескольких дней.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

  1. Неадекватное или неправильное питание, напр., слишком концентрированная формула молочной смеси.
  2. Анатомические отклонения, напр., анальный стеноз, болезнь Хиршпрунга, фиссура in ano.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение будет зависеть от причины, лежащей в основе патологии. Местно-анестезирующий крем (напр., ксилокаин) используется для фиссуры in ano . Может быть показано изменение питания, напр., добавление сока чернослива, апельсинового сока и дополнительного количества воды. Добавление препаратов, разжижающих стул, таких как диоктил натрия, увеличивает содержание воды в стуле. Гидроксид магния (взвесь магнезии) может применяться в качестве мягкого слабительного. Изредка могут назначаться суппозитории с глицерином и/или клизмы.

Диарея

Этот термин используется для обозначения свободного частого стула. Первоначально стул меняет цвет с темного зелено-черного (меконий), затем на промежуточной стадии становится зеленовато-желтым и достигает типичного желтого цвета к 4-5 дню. Вначале стул может быть очень частым, особенно у детей, вскармливаемых грудью, и его не следует путать с диареей. Младенцы, получающие фототерапию обычно имеют зеленоватый расслабленный стул, и его также необходимо отличать от стула при диарее.

Когда у младенца наблюдается расслабленный частый стул, необходимо принять во внимание следующие причины:

  • у кормящихся грудью младенцев – диету матери, напр., избыточное потребление шоколада, кока-колы и пр.;
  • неправильное приготовление смеси, переедание;
  • инфекция (вирусная, бактериальная, протозойная);
  • непереносимость сахара: транзиторная или постоянная;
  • стеаторея (кистозный фиброз).

Лечение будет включать лечение специфической причины, когда только возможно, и при необходимости внимание к водному балансу. Противодиарейные препараты не применяются в новорожденный период.

Задержка роста

Этот термин используется для описания младенцев, у которых имеет место неадекватная прибавка в весе. Прибавка в весе в первый год жизни не является линейной функцией, но часто происходит скачками. В общем случае к возрасту 5 месяцев младенцы, по меньшей мере, удваивают свой вес при рождении и утраивают его к первому году. Отличительными характеристиками задержки роста являются провалы прибавки в весе и линейный рост. Эти измерения пересекают линии процентилей в нисходящем направлении и это более значимый признак, чем когда измерения младенца совпадают или находятся ниже третьей процентили, но чей рост происходит вдоль линии, параллельной линии процентилей. Провалы возрастающей кривой роста, когда в диету вводится глютен, вызывают серьезные подозрения на брюшное заболевание. Нормальный рост головы может продолжаться, несмотря на недостаточную прибавку в весе, поскольку рост мозга страдает в последнюю очередь.

Полное парентеральное питание

ППП не является предпочтительным методом кормления младенцев и должно использоваться только в том случае, когда соответствующее энтеральное питание невозможно.

Показания

  1. Желудочно-кишечная обструкция.
  2. Период после желудочно-кишечной операции.
  3. НЭК.
  4. Тяжелая мальабсорбция.
  5. Тяжелое рецидивирующее апноэ.
  6. Очень маленький младенец.

Методы

Некоторые растворы, используемые в ППП, являются очень раздражающими и могут стать причиной тяжелого повреждения тканей, если возникает подкожная транссудация. По этой причине рекомендуется введение ППП через «длинную линию» (см. след. публикации).

Целью режима ППП является обеспечение углеводами, жирами, электролитами, минеральными веществами и витаминами.

УГЛЕВОДЫ

Углеводы обычно вводятся в виде 5%, 7.5% или 10% раствора декстрозы и к нему добавляются электролиты и минеральные вещества. Декстроза должна быть смешана с раствором аминокислот в пропорции 3:1. Этот комбинированный раствор является и кислым, и гипертоническим.

БЕЛКИ

Белки обеспечиваются в виде смеси кристаллических L-аминокислот, или, реже, в виде раствора гидролизата фибрина и казеина. Обеспечение аминокислотами в этих растворах не в точности соответствует потребностям больных младенцев в аминокислотах, и должны проводиться регулярные измерения аминокислотных профилей плазмы и мочи. Максимальная скорость инфузии белков составляет 3.0 г/кг/день и аминокислотный раствор смешивается с раствором декстрозы и электролитов до начала инфузии.

ЖИРЫ

Наиболее широко используется 10% и 20% жировая эмульсия Интралипид. Она производится из масла соевых бобов, лецитина яичного желтка и глицерола и содержит высокую долю незаменимых длинноцепочечных жирных кислот. Интралипид связывается с белками плазмы и может вытеснять альбумин билирубином. По этой причине он не должен применяться, если уровень свободного (несвязанного) билирубина в плазме превышает 100 m моль/л. У некоторых младенцев, особенно у тех, кто страдает тяжелыми респираторными заболеваниями, оказывается, что жировая эмульсия не может быть выведена из кровообращения и аккумулируется в легких. Необходимо регулярно исследовать плазму на опалесценцию и прекратить введения Интралипида, если плазма становится мутной. Интралипид вводится в дозе, равной 1 г/кг/день и, если хорошо переносится, то доза может быть увеличена до 3 г/кг/день. Рекомендуется, чтобы инфузия за час не превышала 4 г/кг в любое время суток. Интралипид должен вводится одновременно с углеводами через Y -коннектор дистально к бактериальному фильтру.

МИНЕРАЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА

Потребности в натрии и калии должны оцениваться ежедневно и по мере необходимости добавляться к декстрозе. Минеральная смесь (напр., Pedel ) обеспечивает необходимыми следовыми элементами.

ВИТАМИНЫ

Водорастворимые витамины (напр., Solvito 0.5 мл/кг/день) и жирорастворимые витамины (напр., Vitlipid 1 мл/кг/день) добавляются к растворам. Vitlipid смешивается с Интралипидом, но является светочувствительным, поэтому шприц, с помощью которого он добавляется, должен быть защищен от света.

Исследования

Следующие исследования должны проводиться через регулярные интервалы времени на протяжении всего ППП:

  • каждые 4-6 часов: оценка глюкозы с помощью тест-полоски;
  • ежедневно: вес, электролиты, моча, осмолярность плазмы и мочи, КЩС, контроль плазмы на липемию;
  • еженедельно: рост, окружность головы, кальций, фосфат, печеночные трасаминазы, общий белок, альбумин, общий билирубин, щелочная фосфотаза, аминокислотный профиль и гемоглобин.

Осложнения

  1. Инфекция. При проведении ППП существует постоянный риск сепсиса. Staphylococcal epidemidis является наиболее частой причиной системной инфекции, особенно у младенцев, вскармливаемых через «длинную линию». Необходимо регулярно проводить взятие культур:
  2. Гипергликемия. Недоношенные дети плохо переносят глюкозу. Исследование уровня глюкозы с помощью тест-полоски должно проводится каждые 4-6 часов. Может потребоваться введение инсулина (0.1 U /кг).
  3. Метаболические расстройства. Внимательный биохимический контроль является чрезвычайно важным у всех младенцев, получающих ППП (см. выше).
  4. Холестатическая желтуха.
  5. Гипераммонемия.
  6. Липемия и накопления жира в легких.
  7. Метаболический ацидоз.
  8. Венозный тромбоз («длинная линия»).
  9. Повреждение тканей из-за транссудации.

Специализированные режимы кормления

Существует ряд желудочно-кишечных и метаболических проблем, которые могут потребовать специальных молочных диет. Это включает:

  • непереносимость белка коровьего молока;
  • непереносимость лактозы;
  • мальабсорбция жира (кистозный фиброз, атрезия желчных протоков);
  • фенилкетонурия;
  • галактоземия;
  • врожденные нарушения аминокислотного метаболизма.

Для лечения этих состояний доступно широкое разнообразие специализированных молочных смесей, в том числе:

Молочные смеси на основе соевых бобов . Эти смеси содержат белки соевых бобов вместо белков коровьего молока. Большинство промышленно выпускаемых молочных смесей на основе соевых бобов не содержат лактозу, а также белки коровьего молока и являются подходящими для использования у младенцев с галактоземией или непереностимостью лактозы. Примерами таких смесей являются Cow and Gate Formula S, Mead Johnson Prosobee и Wyeth Wysoy.

Безлактозные молочные смеси . Они используются при непереносимости лактозы и некоторые из них могут подходить для лечения галактоземии. Примерами таких молочных смесей являются Galactomin 17, Pregestimil и Nutramigen.

Смеси с низким содержанием белков . Имеется большое разнообразие молочных смесей для младенцев, страдающих врожденными нарушениями аминокислотного метаболизма, такими как фенилкетонурия и болезнь кленового сиропа (maple syrup urine disease). Это редкое состояние требует квалифицированной поддержки опытного диетолога.

Дополнительная энергия. Существует несколько методов обеспечения дополнительной энергии в объеме 120 ккал/кг без превышения 180-200 мл молочной смеси на кг. Они могут использоваться в том случае, когда трудно получить энергию для роста с помощью стандартной формулы:

  1. Растительное масло МСТ 9 ккла/г (39 кДж/г).
  2. Caloreen 4 ккал/г (17 кДЖ/г). Это полимер глюкозы, который составляет только 20% осмотического давления изоэнергетического раствора глюкозы и может добавляться к молочной смеси младенца. Доза составляет 2-6 г/кг/день.
  3. Duocal (628 кДЖ /100 мл ). Это эмульсия углеводов (без лактозы) и жиров.
  4. Добавки к материнскому (человеческому) молоку .