Паравертебральная невральная блокада

При проведении паравертебральной невральной блокады необходимо нащупать поперечный отросток позвонка. Из-за различного угла наклона остистого отростка в грудном отделе, взамоное положение остистого и поперечного отростков также варьирует (рис. 1)

Рисунок 1

В среднегрудном отделе Т4-Т9 угол наклона максимальный и каждый остистый отросток находится на том же уровне или ниже, чем поперечный отросток нижнего позвонка, например, остистый отросток Т5 находится на том же уровне, что и поперечный отросток Т6. Когда угол наклона меньше (Т3 и выше, Т10 и ниже), поперечный отросток располагается на уровне головного конца остистого отростка того же позвонка.

Отдельные спинномозговые нервы могут быть блокированы в том месте, где они покидают спинномозговой канал через межпозвонковое пространство. Однако возможно добиться блокады некоторых нервов с помощью однократной паравертебральной инъекции большого объема, в частности, грудной клетке, где нет структур, которые подавляются паравертебральным распространением местного анестетика. Используя катетерную технику можно получить пролонгированную анальгезию, например, после торакотомии.

В идеале паравертебральная блокада должна проводиться под радиологическим контролем, поскольку имеется риск интратекальной или эпидуральной инъекции или как результат введения иглы в спинномозговой канал через межпозвонковое пространство, или из-за того, что дуральный мешок смещается за пределы канала в паравертебральное пространство. Для анальгезии после торакотомии катетер может быть введен перед операцией и его положение подтверждено во время операции.

Анатомия

Спинномозговые нервы формируются из соединения передних и дорсальных нервных корешков. Эти корешки соединяются на различном расстоянии от спинного мозга, начиная от пределов субарахноидального пространства и до межпозвонкового канала. Ганглии дорсальных корешков также находятся на различном расстоянии от спинного мозга и могут находиться медиально или латерально к соединению двух корешков.

Грудная паравертебральная невральная блокада

Техника, описанная здесь, предназначена для блокады между Т4 и Т9. Для блока выше и ниже этого отдела используйте люмбарную методику.

Положение пациента

Лежа на животе, подушка под грудной клеткой.

Метки

Отдельные остистые отростки. Подвздошный гребень находиться на уровне L 4. Конец двенадцатого ребра, находящийся в 10 см от средней линии, это L 2. Нижний угол лопатки – это уровень Т7. Ость лопатки находится на уровне Т3. (рис.2) Остистый отросток С7 – наиболее выдающийся на поверхность из всех остистых отростков шейного отдела.

Рисунок 2

Введение иглы

После того, как идентифицирован остистый отросток нужного позвонка, а также его взаимное расположение с поперечным отростком, кожная складка поднимается на 3-4 см латерально по средней линии. Вводимая перпендикулярно игла должна соприкоснуться с поперечным отростком на 3-4 см ниже кожного покрова. (рис. 3).

Рисунок 3

Затем игла оттягивается назад и перенаправляется таким образом, чтобы пройти под поперечным отростком. На глубине 2-2.5 см в направлении к отростку кончик иглы должен находиться в близком соседстве со спинномозговым нервом. Если игла приходит в соприкосновение с костью, то это, вероятно, тело позвонка. Может возникнуть парестезия, и некоторые авторы предпочитают перенаправлять иглу до тех пор, пока парестезия не будет получена. Однако намного лучше использовать радиологический контроль для определения положения кончика иглы. Как только удовлетворительное положение достигнуто, для подтверждения правильной позиции и для исключения возможности субарахноидальной, эпидуральной или в/в инъекции может быть введено небольшое количество радиоконтрастного вещества.

Препараты и дозировка

5 мл 2% лидокаина или 0.5% бупивакаина или их эквивалента с или без эпинефрином 1:200 000 для каждого нерва. Для пролонгированного эффекта может быть предпочтителен 0.75% ропивакаин. Если необходимо блокировать несколько нервов одной инъекцией, необходимо ввести катетер и вводить дозы, кратные 10-15 мл 0.5% бупивакаина до достижения необходимого распространения блока.

Осложнения

  1. Острая токсичность, если применяются большие объемы препарата.
  2. Травма отдельных спинномозговых нервов.
  3. Субарахноидальная или эпидуральная инъекция, если игла входит в спинномозговой канал или дуральный мешок.

Люмбарная паравертебральная блокада

Эта методика очень похожа на торакальную паравертебральную блокаду в нижней части грудной клетки за исключением того, что игла проходит над, а не под поперечным отростком. Важным моментом этой техники является соприкосновение с поперечным отростком позвонка, находящегося ниже того нерва, который необходимо блокировать, например, с поперечным отростком L 2 для блокады нерва на уровне L1.

Положение пациента

Лежа на животе, подушка под грудной клеткой и животом.

Метки

Отдельные остистые отростки. Подвздошный гребень находиться на уровне L 4. Конец двенадцатого ребра, находящийся в 10 см от средней линии, это L2. Нижний угол лопатки – это уровень Т7. Ость лопатки находится на уровне Т3. (рис.2) Остистый отросток С7 – наиболее выдающийся на поверхность из всех остистых отростков шейного отдела.

Введение иглы

Кожная складка поднимается на 3-4 см латерально к головному концу выбранного остистого отростка. Игла направляется перпендикулярно к коже и продвигается на 3-4 см до тех пор, пока не достигнет латерального отростка (рис. 4). Затем ее оттягивают назад и перенаправляют таким образом, чтобы она прошла выше остистого отростка. На расстоянии 2-2.5 см от этой точки игла будет находиться недалеко от спинномозгового нерва. Если на ее пути встречается кость, это, вероятно, латеральная сторона тела позвонка.

Рисунок 4

Может возникнуть парестезия, но безопаснее и лучше полагаться на радиологические данные, подтверждающие правильность расположение иглы. Чтобы исключить непреднамеренную субарахноидальную, эпидуральную или в/в инъекцию, необходимо ввести тестовую дозу (2 мл) радиоконтрастного вещества.

Препараты и дозировка

5 мл 2% лидокаина или 0.5% бупивакаина с или без эпинефрина 1:200 000 для каждого нерва. 0,75% ропивакаин может быть использован для пролонгирования блокады.

Осложнения

  1. Острая токсичность при применении больших объемов.
  2. Травма отдельных спинальных нервов, приводящая к нейропатии.
  3. Субарахноидальная или эпидуральная инъекция, если игла попадает в спинномозговой канал или дуральный мешок.