Руководство по седации и/или аналгезии, проводимой неанестезиологами

Секция и совет по анестезиологии1,
Европейский союз медицинских специальностей
Рабочая группа по седации, проводимой неанестезиологами
J.T.A. Knape, H. Adriaesen,
H. van Aken, W.P. Blunnie,
C. Carlsson, M. Dupont, T. Pasch

Университетский медицинский центр Утрехта,
подразделение периоперационной помощи и экстренной помощи, отделение анестезиологии, Нидерланды;
Университетская клиника Антверпена, Отделение Анестезиологии, Вилрикстраат, Эдегем, Бельгия;
Университет Westfalische Wilhelms, клиника анестезиологии, Альберт Швейцер-штрассе, Мюнстер, Германия;
Госпиталь Mater Misericordiae, подазделение анестезиологии, Экклес стрит, Дублин, Ирландия;
Университетский госпиталь MAS, клиника анестезиологии, Инганг, Мальме, Швеция;
Госпиталь St Joseph, служба реанимации, бульвар де Луван, Марсель, Франция;
Университетский госпиталь Цюриха, Институт анестезиологии, Ремиштрассе, Цюрих, Швейцария.

Тезисы

Все увеличивающаяся потребность в седации и/или аналгезии во время диагностических и лечебных процедур оказывает нарастающее давление на анестезиологические службы Европы. Поскольку в большинстве европейских стран возможности обеспечить эти потребности ограничены, требуются руководства для врачей-неанестезиологов, которые помогут безопасно и высококвалифицированно проводить седацию. Эта статья, написанная рабочей группой Совета Анестезиологии Европейского общества медицинских специалистов (EUMS/UEMS), дает рекомендации тем врачам, которые осознают свою ответственность в этой области медицины. Для достижения и поддержания высоких стандартов оказания помощи пациентам во время медицинских и хирургических процедур под седацией требуется тесное сотрудничество с анестезиологами.

Введение

Применение методики седации и/или аналгезии требуется все большему количеству пациентов во время проведения диагностических или лечебных процедур. Очень важно принять качественные стандарты для применения этой методики неанестезиологами, так как в большинстве европейских стран возможности анестезиологов для обеспечения этих процедур ограничены.

Во избежание конфликтных дискуссий о целях и безопасности необходимо четко определить цели седации. Важными предпосылками для качественной и безопасной седации и/или анальгезии неанестезиологами являются: скрининг факторов риска и отбор пациентов, обучение персонала, использование ограниченного количества короткодействующих препаратов, определение стандартов мониторинга, описание процедуры седации, ведение записей, подходящее помещение для выхода из седации, анализ исходов и гарантированное качество. Реализация этого руководства должна включать планирование обучающих программ для качественного и эффективного контроля и исследования клинических исходов.

В последние 10 лет значительно участилось использование методики седации и/или аналгезии для диагностических или лечебных процедур по причине увеличения количества мини-инвазивных диагностических и хирургических процедур, а также ввиду доступности сильных и быстродействующих седативных и обезболивающих препаратов.

Эти препараты полезны во время процедур, при которых проведение общей анестезии не показано или не доступно, и которые неприятны для пациента, когда пациент проявляет беспокойство и процедура не может быть выполнена врачом или хирургом без фармакологической анксиолитической поддержки.

Из-за легкости выполнения методики седации и нехватки анестезиологического персонала во многих европейских странах седация и/или аналгезия все чаще проводится неанестезиологами или даже парамедиками без оценки риска процедуры. Заболеваемость и смертность при этом выше, чем при проведении анестезии или седации с участием профессиональных анестезиологов, которые осознают всю ответственность.

В некоторых странах установлены типичные согласованные процедуры, однако из-за небольшого количества процедур седации отсутствует четкая доказательная база.

В настоящее время, к сожалению, по различным причинам анестезиологи во многих странах не могут проводить все требуемые процедуры седации и/или аналгезии; с другой стороны, анестезиологи берут на себя ответственность за составление руководств по седации и/или аналгезии для неанестезиологов с обеспечением минимально требуемой безопасности и качества помощи. Поскольку лишь несколько руководств основаны на сильной доказательной базе, необходимо регулярно обновлять руководства в соответствии и научными данными по теме.

Определение

Седация – техника применения препаратов для введения пациентов в состояние, при котором он может переносить неприятные процедуры, сохраняя при этом кардио-респираторную функцию. Уровень снижения сознания при этом – характерное последствие процедуры.

Уровень седации можно оценить с использованием модифицированной шкалы седации, которая адаптирована из шкалы, разработанной Ramsey и коллегами (В сознании: 1. Пациент беспокоен и возбужден или напряжен или оба состояния. 2. Пациент сотрудничает, ориентирован и спокоен. 3. пациент отвечает только на команды. Уровни сна: зависит от реакции пациента на постукивание по надпереносью или на громкий звуковой стимул. 4. Сниженный ответ. 5. Замедленный ответ. 6. Нет ответа.)

Уровень седации 1: полностью в сознании

Уровень седации 2: сонливость

Уровень седации 3: Поверхностный сон, прерывающийся при нормальной речи

Уровень седации 4: Поверхностный сон, но есть ответ на стандартный физический раздражитель, например на постукивание по надпереносью.

Уровень седации 5: Сон, но с ответом на физический раздражитель (коматозное состояние). Это состояние аналогично (синоним) анестезии.

Термин «cедация в сознании» применять не рекомендуется. Этот термин подразумевает конкретное медицинское состояние бодрствования, которое легко определить.

Аналгезия – состояние отсутствия восприятия боли. Состояние может быть достигнуто внутривенным или регионарным введением обезболивающих или анестетических препаратов.

Амнезия – состояние когда пациент не может вспомнить (неприятные) события.

Анестезия – фармакологически вызванное состояние, проявляющееся потерей сознания и аналгезией, что позволяет проводить болезненные или опасные для жизни диагностические или хирургические процедуры. Большинство жизненно важных рефлексов отсутствует, что требует вмешательства специалиста для поддержания жизненных функций и гарантии благоприятного исхода и безопасности пациента.

Цели

Выполнение седации и/или аналгезии неанестезиологами не подразумевает достижения уровня седации с потерей жизненно важных защитных рефлексов. Для проведения неприятных процедур целью седации и/или аналгезии является достижение уровня седации, (сравнимого с уровнем седации 2 или 3) с помощью соответствующих фармакологических препаратов.

В связи с высоким риском, связанным с уровнем седации 4 (или даже 5) этих уровней седации может достигать только опытный специалист, имеющий необходимые знания, например анестезиолог. Однако установлено, что коротких, в течении нескольких секунд, периодов уровня седации 4 невозможно избежать ни в одном случае седации. «Седационисты», являясь неанестезиологами, тем не менее, должны обладать достаточными знаниями для ведения таких ситуаций. Они должны уметь обеспечить проходимость дыхательных путей и поддерживать нормальное дыхание. Также должно стать целью - поддерживать вербальный контакт с пациентов во время всей процедуры.

Отбор пациентов

Перед принятием решения о проведении седации пациенту необходимо провести скрининг медицинских факторов риска. Если имеются факторы риска, необходима консультация анестезиолога для принятия решения о проведении седации или хирургической процедуры или может быть принято решение о проведении предварительного лечения и последующего выполнения седации у данного пациента. В других случаях необходимо провести обследование пациента на предмет выполнения общей анестезии для проведения процедуры.

Критерии включения и исключения

Требования к пациентам для седации неанестезиологами:

(Физический статус ASA: I – здоровые пациенты, ASA II: легкие системные заболевания без ограничений функции; ASA III: тяжелые системные заболевания, функциональные ограничения; ASA IV: тяжелые системные заболевания, угрожающие жизни; ASA V)

Обучение персонала

Диагностическая или терапевтическая процедуры и седация должны рассматриваться как различные медицинские процедуры. Специалист, который проводит диагностическую или терапевтическую процедуру ответственен не только за нее, но и за седацию и/или аналгезию. Пациент должен дать свое информированное согласие на каждую процедуру в отдельности.

Тем не менее, дополнительное обучение принципам и практике седации и/или аналгезии необходимо не только врачам, но и остальному персоналу. При проведении процедуры врач не может выполнять вмешательство и в то же время контролировать седацию и/или аналгезию. Отдельный хорошо обученный и знающий специалист должен проводить седацию и проводить мониторинг жизненно важных функций. Доктор/хирург, проводящий процедуру должен удостовериться в том, что этот специалист обучен и способен выполнять свое задание. Врач/хирург, несущий полную ответственность за медицинскую/хирургическую процедуру должен иметь дополнительные знания:

Медицинские сестры и персонал должны обучаться совместно, однако вместо продвинутой методики поддержания жизненно важных функций можно использовать основы поддержания жизненно важных функций.

Необходимо установить регулярные программы обучения и повторной сертификации.

Препараты

Необходимо предпринимать усилия для устранения боли адекватными методами поверхностной, инфильтрационной или региональной анестезии вместо применения в/в методики седации или в/в введения препаратов для устранения боли, которые могут приводить к осложнениям. В/в устранение боли всегда должно быть дополнительной методикой обезболивания. Если это невозможно, рекомендуется перейти на методику общей анестезии, проводимую квалифицированным анестезиологическим персоналом.

С точки зрения контроля и безопасности для седации и/или аналгезии предпочтительнее использовать монотерапию и использовать бытро- и короткодействующие препараты, с которыми персонал знаком. Эффект длительнодействующих препаратов непредсказуем, и могут возникать нежелательные взаимодействия, которые трудно контролировать. Следует избегать их использования неанестезиологами при седации и/или аналгезии. Неанестезиологи должны использовать и ограничивать себя такими препаратами, как мидазолам, алфентанил и их антагонистами, соответственно флумазенилом и налоксоном. В/в методика с применением пропофола может быть использована после соответствующего обучения. Антагонисты типа флумазенила и налоксона должны быть доступны при первой необходимости.

Мониторинг

Каждому пациенту при седации и/или аналгезии необходимо проводить мониторинг, основная задача персонала при этом – непрерывный мониторинг пациента. У каждого пациента необходимо обеспечить в/в доступ.

Минимальный мониторинг должен состоять из пульсоксиметрии, неинвазивного измерения артериального давления, ЭКГ и визуального наблюдения за дыханием и его частотой. Поддерживающее применение кислорода необходимо при значительной гипоксемии, что часто встречается при эндоскопии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Устройства для реанимации и назначения кислорода должны находиться в рабочем состоянии; персонал должен быть обучен использованию этого оборудования.

Процедуры седации и/или аналгезии

После установления мониторинга можно начинать применение метода аналгезии выбора (поверхностная, инфильтрационная или региональная анестезия). Для облегчения боли можно рассмотреть применение 50% закиси азота с кислородом. Если требуется дополнительная седация и/или аналгезия, то возможно в/в назначение седативных препаратов. Для появления действия препаратов, влияющих на сознание и параметры сердечно-легочной системы, необходимо некоторое время.

Как сказано выше, конечной целью процедуры является уровень седации 2-3. Требуется непрерывный мониторинг пациента и тесное взаимодействие между персоналом, проводящим мониторинг и врачом. Если наблюдается ответ на неприятные стимулы и требуется углубление седации, возможно применение небольших количеств препарата и длительное наблюдение за эффектом. Неанестезиологи часто воспринимают напряженность пациента во время процедуры как ответ на боль, а не на гипоксемию, которая является частой причиной. Тем не менее, перед назначением дополнительной аналгезии необходимо исключить гипоксемию. Седация никогда не компенсирует неадекватность местной блокады. В этом случае повторите блокаду.

Комбинация седативных и обезболивающих препаратов вызывает потенцирование действия обоих препаратов. Дозировка этих препаратов должна быть снижена на ? без дополнительного назначения других седативных препаратов. Большинство серьезных проблем и смертей во время седации являются результатом комбинирования препаратов, особенно с опиоидами.

Ведение записей

Запись должна производиться не только для диагностических или хирургических процедур, но и для процедуры седации и/или аналгезии. Функция жизненно важных органов и уровень сознания необходимо отмечать с коротким интервалом, особенно сразу после назначения седативных препаратов, во время или сразу после процедуры, когда прекращаются внешние стимулы. Регистрация седативных процедур служит для проведения качественного аудита и медико-юридических процедур.

Восстановление

Пациенты, которым проводилась седация и/или аналгезия должны тщательно наблюдаться в послеоперационный период в хорошо оборудованном помещении с использованием того же мониторинга, что и во время процедуры. Это особенно важно в ранний послепроцедурный период, так как у пациентов повышен риск после удаления болевого раздражителя.

Необходимо визуально наблюдать за пациентом минимум в течении 30 минут после назначения агонистов или антагонистов. Критерии выписки включают:

Уход после процедуры

Сопровождающие лица должны отвечать за транспортировку домой и уход за пациентом в течении первых 24 часов. Необходимо дать детальную инструкцию в письменном виде по поводу осложнений, таких как сильная боль, кровотечение, тошнота и рвота. Необходимо сообщить адрес первой помощи. Необходимо позвонить пациенту на следующий день и узнать, как прошли первые 24 часа. В случае если возникшие осложнения требуют интенсивной терапии, должно быть доступно место в госпитале.

Оценка и гарантии качества

Оценка результатов процедуры седации и/или аналгезии должна проводиться регулярно в виде аудита с целью гарантии качества помощи.

Примечания

Список литературы

  1. Ramsay MAE, Savage TM, Simpson BRJ, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxolone-alphadolone. BMJ 1974; 2 : 256.
  2. Dripps RD, Lamont A, Eckenhoff JE. The role of anaesthesia surgical mortality. JAMA 1961; 178 : 261.

1Область знаний анестезиологии – периоперационное ведение, экстренная медицина, интенсивная терапия, лечение боли и реанимация

Адрес для переписки: Johannes T.A., Department of Anaesthesiology, Division of Perioperative Care and Emergency Care, University Medical Center Utrecht, The Netherlands. Эл. почта: j.t.a.knape@umcutrecht.nl; Тел. 131302509677; Факс 131302541828

Принято к публикации 7 февраля 2007