Блокада внутреннего подкожного нерва

Humberto Peleritti,
Arturo Garcia Casalia

Этот обзор посвящен значимым анатомическим ориентирам и методам получения успешной блокады внутреннего подкожного нерва, одного нерва или в сочетании с другими нервами, а также клиническому применению блокады.

При многих операциях на нижней конечности изолированной блокады седалищного нерва будет достаточно. Однако есть некоторые исключения, где хирургическое поле захватывает области, иннервируемые внутренним подкожным нервом. Блокада чувствительного внутреннего подкожного нерва достаточно легкая для выполнения на периферическом уровне. В сочетании с блокадой седалищного нерва достигается анестезия всей конечности.

Анатомия

Внутренний подкожный нерв берет начало от бедренного нерва, спускается латерально от бедренной артерии вместе с нервом внутренней широкой мышцы бедра (моторный нерв) до канала Hunter , где он проходит медиально и пересекается с артерией, идя медиальнее нее. Затем нерв проходит под портняжной мышцей и входит в суб-портняжный канал, который простирается от вершины бедренного треугольника, где длинная приводящая мышца пересекает портняжную мышцу, и идет дистально под портняжной мышцей в ограниченном треугольном пространстве; спереди и латерально - внутренняя широкая мышца бедра, кзади - длинная приводящая мышца, спереди и медиально - плотный апоневроз, ограничивающий приводящий канал под портняжной мышцей. Затем нерв перфорирует широкую фасцию бедра между сухожилием портняжной и приводящей мышцы, и на внутренней поверхности колена становится подкожным. На этом уровне нерв идет рядом с внутренней подкожной веной, отдавая коленную ветвь к надколеннику и еще одну ветвь, которая идет с веной до внутренней лодыжки голеностопного сустава.

Нерв отвечает за чувствительность кожи передней, передне-медиальной и задне-медиальной поверхности ноги от колена до голеностопного сустава, а в некоторых случаях и за чувствительность в области плюснефалангового сочленения (рисунок 1).

Рисунок 1. Область анестезии .

Показания

Блокада показана в сочетании с блокадой седалищного нерва, в любых ее вариантах, для получения полной анестезии ноги и стопы и для возможности применения пневматической манжеты ниже колена. В качестве изолированной блокады – показания ограничены: поверхностные операции в области, иннервируемой этим нервом.

Материалы

Стимулятор периферических нервов (СПН).

Изолированный шприц, 50 мм .

Короткая игла, 27 G .

Маркер.

Местный анестетик в объеме 10-15 мл.

Методы

Под-портняжная блокада (метод Mansour ) [4]

Ранее описанные методы имеют высокий процент неудач, вот почему Mansour описывает этот метод, который он назвал «под-портняжным», в методе используется СПН. Преимущество метода заключается в наличии взаимосвязи подкожного нерва с нервом внутренней широкой мышцы (двигательный нерв) на уровне под-портняжного канала. Эти два нерва идут рядом с бедренной артерией. Нерв внутренней широкой мышцы действует как моторный компонент этой блокады. Пациент в положении на спине, нога согнута под углом 90°, бедро ротировано с отведением и сгибанием.

Борозда между медиальной широкой мышцей бедра и портняжной мышцей пальпируется снаружи кнутри. Борозда более легко выявляется на уровне медиальной трети бедра.

Портняжная мышца становится более заметной при ротировании бедра и сгибании колена. Точка пункции является приблизительной - на границе верхней и средней трети бедра. Используется изолированная игла длиной от 25 до 50 мм , которую соединяют с СПН устройством 1 мА и 0,1 мс, вводя иглу под прямым углом в кожу. Когда «крыша» приводящего канала перфорируется, есть ощущение «щелчка».

Если игла приближается к нерву внутренней широкой мышцы бедра, регистрируется сокращение мышц медиальной части бедра. В момент, когда мы достигаем интенсивности II степени, с 0,5 мА и 0,1 мс, вводится 10 - 15 мл раствора анестетика.

Выполнение этого метода проблематично у тучных пациентов, и у пациентов с невозможностью движения в тазобедренном суставе и в колене.

Блокада седалищного нерва в паховой складке [6]

Эта модификация, выполняемая Bouaziz , к методу впервые описанному Mansour . Метод также имеет преимущество в связи с близким расположением седалищного нерва и нерва внутренней широкой мышцы бедра. Выполняется с помощью СПН.

Пациент в положении на спине, бедро и нога с наружной ротацией и легким отведением на 10°. Идентифицируется паховая складка. На этом уровне, оператор производит пальпацию и маркировку по пульсации бедренной артерии. В случаях, где пальпация невозможна, может быть использован портативный допплер.

После тщательной обработки изолированная игла длиной 25 - 50 мм вводится в точку, расположенную на 0,5 см кнаружи от артерии, перпендикулярно к коже. Включают СПН и начинается работа с 1 мА и 0,1 мс. Интенсивность уменьшается или увеличивается, в зависимости от метода, по сокращению мышц медиальной части бедра, до получения сокращения, характерного для нерва внутренней широкой мышцы бедра. При интенсивности 0,5 мА и 0,1 мс, вводится 10 мл местного анестетика.

Преимущества

• Быстрота .
• Хорошее анатомическое восстановление.
• Высокий процент успеха .
• Нет необходимости в мобилизации ноги больного (рисунок 2).

  Рисунок 2. Блокада подкожного нерва в области паховой складки.

Транс-портняжная блокада (M . van der Wal)

• Пациент в положении на спине.
• Портняжная мышца пальпируется по медиальной части колена, один поперечный палец над верхним полюсом надколенника. Таким образом, проводится перпендикулярная линия к внутренней поверхности бедра (рисунок 3).
• Портняжная мышца лучше определяется при поднятии ноги на 5 см от горизонтальной плоскости.
• С помощью 27-G иглы делается «лимонная корочка». Затем 20 G игла Tuohy проводится через тело портняжной мышцы до потери резистентности (под­портняжная подкожная клетчатка). Глубина составляет 1,5 - 3 см в зависимости от пациента.
• После аспирации вводится раствора анестетика в объеме 10 мл.

  Рисунок 3. Транс - портняжная блокада . Перпендикулярная линия проводится до внутренней поверхности бедра на один поперечный палец выше верхнего полюса надколенника.

Блокада на уровне бугристости большеберцовой кости [1-3]

• На этом уровне ниже колена нерв становится подкожным.
• Пациент в положении на спине.
• Определяется передняя бугристость большеберцовой кости, отмечается медиальный край мышцы, и проводится подкожное введение местного анестетика (по «кольцу») от бугристости большеберцовой кости до внутреннего края большеберцовой кости, объем анестетика 10 мл (рисунок 4).

  Рисунок 4. Блокада на уровне бугристости большеберцовой кости .

Паравенозная блокада (Jean-Claude J. De Mey) [7]

• Основана на взаимосвязи внутренней подкожной вены и нерва на том же самом уровне, как и ранее описанная блокада.
• Для визуализации вены накладывается жгут на уровне бедра. Проводится инфильтрация с помощью 27- G иглы (для уменьшения размера гематомы, в случае если она возникнет) вблизи вены раствором анестетика в объеме 5 мл (рисунок 5).

  Рисунок 5. Паравенозная блокада .

Блокада седалищного нерва на уровне внутренней лодыжки [1-3]

Выполняется в качестве «дополнения» к блокаде голеностопного сустава на уровне внутренней лодыжки. Выполняется подкожная инфильтрация местного анестетика объемом 5 мл с двух сторон от подкожной вены, которая на этом уровне легко выявляется (рисунок 6).

Рисунок 6. Блокада седалищного нерва на уровне внутренней лодыжки.

Обсуждение

Хотя методы периферической блокады легко выполнимы, их эффективность низкая.

Внутренний подкожный нерв – это «чисто чувствительный» нерв. Таким образом, его нейро-локализация находится под вопросом из-за субъективной оценки результатов.

Как метод, описанный Bouaziz , так и метод Mansour имеют преимущества в связи с анатомическими взаимоотношениями внутреннего подкожного нерва и внутреннего широкого нерва . Принимая это в расчет, когда мы получаем мышечные сокращения внутренней широкой мышцы, мы можем вводить раствор анестетика в указанную точку, получая блокаду внутреннего подкожного нерва.

Что касается подпортняжной блокады по Mansour , нам следует упомянуть о необходимости сохранения подвижности бедра и колена для определения места введения иглы; этот факт может быть отрицательным моментом у некоторых пациентов (например, при политравме). У других пациентов чрезмерно-выраженная подкожная клетчатка затрудняет анатомическое определение портняжной мышцы и, следовательно, проведение метода (крайняя степень ожирения).

В настоящее время при операциях в области голеностопного сустава или на ноге мы используем классический метод, даже если мы считаем паравенозный метод De Mey простым и легким для анатомического восстановления.

Необходимо оценить методы нейро-локализации чувствительных нервов, со стимуляцией высокой силой тока и длительной по времени (дольше 300 мс) для воспроизведения ощущений парестетического типа.

При операциях на ногах мы выполняем блокаду седалищного нерва на уровне внутренней лодыжки голеностопного сустава как составляющую блокады дорсальной поверхности ноги [5].

Ссылки

1. Brown D.L. Regional Anaesthesia and Analgesia (ed. 1). Philadelphia , PA , Saunders, 1996, pp. 288-289.
2. Scott D. Techniques of Regional Anaesthesia (ed. 1). Fribourg, Swit­zerland, Mediglobe S.A., 1989, pp. 132-133.
3. Cousins M.J., Brindenbaugh P.O. Neural Blockade (ed. 3). Philadelphia , PA , Lippincott-Raven, 1998, pp. 386-387.
4. Mansour N. Sub-Sartorial saphenous nerve block with the aid of nerve stimulator. Reg Anesthesia Pain Med 1993; 18: 266-268.
5. Van der Wall M., Lang S., Yip R. Transsartorial approach for saphenous nerve block. Can J Anaesth 1993; 40: 542-546.
6. Bouaziz H., Benhamou D., Narchi P. A new approach for saphenous nerve block. Reg Anesth Pain Med 1996; 21: 490.
7. De Mey J. A paravenous approach for the saphenous nerve block. Reg Anesth Pain Med 2001; 26: 504-506.

Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2006) 10, 159-162