Влияние регионарных методов послеоперационной анальгезии на динамику внутрибрюшного давления после кесарева сечения

Маршалов Д.В.¹, Салов И.А.¹, Петренко А.П.¹, Шифман Е.М.²

¹ Кафедра акушерства и гинекологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, Саратов
² Кафедра анестезиологии и реаниматологии Российского университета Дружбы народов, Москва

Резюме.

После кесарева сечения эпидуральная анальгезия и блокада нервов нейрофасциального пространства живота (БННПЖ) эффективно снижают уровень послеоперационной боли, увеличивают комплайнс передней брюшной стенки, снижают уровень внутрибрюшного давления. Исследуемые показатели в группах не имели достоверных различий.

Ключевые слова: эпидуральная анальгезия, блокада нервов нейрофасциального пространства живота, внутрибрюшное давление, кесарево сечение.

Беременность сопровождается развитием хронической внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) [1, 6]. При осложненном течении беременности ВБГ приобретает характер патологического процесса и переходит в синдром внутрибрюшной гипертензии [3, 13]. Рост внутрибрюшного давления (ВБД) является фактором риска формирования и послеоперационных осложнений [5]. Напряжение мышц брюшного пресса в результате послеоперационной боли поддерживает и потенцирует рост ВБД [4]. Согласно нашим данным, эпидуральная анестезия является методом выбора анестезиологического обеспечения оперативного родоразрешения у беременных с выраженной ВБГ [2]. Продленная эпидуральная анальгезия (ЭА) позволяет увеличить комплайнс передней брюшной стенки и снизить уровень ВБД в послеоперационном периоде [8, 15]. При невозможности проведения эпидуральной анальгезии, альтернативным методом послеоперационного обезболивания может служить блокада нервов нейрофасциального пространства живота (БННПЖ), в англоязычной литературе – Transversus Abdominis Plane block (ТАР-block) [9, 10, 11].

Целью исследования явилось сравнение динамики внутрибрюшного давления и комплайнса передней брюшной стенки после операции кесарева сечения в зависимости от метода послеоперационного обезболивания.

Материал и методы исследования. После получения одобрения этического комитета Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского и письменного информированного согласия пациенток было проведено открытое проспективное рандомизированное исследование, включающее 40 пациенток. Критериями включения в исследование являлись: доношенная одноплодная беременность; планируемое родоразрешение путем операции кесарева сечения в условиях общей и эпидуральной анестезии. Критериями исключения являлись: наличие экстрагенитальной патологией в стадии суб- и декомпенсации; получаемая пациенткой седативная, антигипертензивная и антикоагулянтная терапия; осложненное течение беременности. В исследование не включались пациентки, оперированные под общей анестезией после неудачных попыток проведения регионарной анестезии; с осложненным интраоперационным периодом; массивной инфузионной терапией; с неадекватной эпидуральной анестезией и послеоперационной анальгезией.

Все пациентки, соответствовавшие критериям включения, методом «закрытых конвертов» случайным образом были разделены на две группы в зависимости от метода послеоперационного обезболивания. В первую группу вошли 20 пациенток, оперированных в условиях эпидуральной анестезии, послеоперационное обезболивание которым осуществлялось методом продленной ЭА. Вторую группу составили 20 женщин, оперированных в условиях общей анестезии, послеоперационное обезболивание которых осуществлялось методом билатеральной БННПЖ.

Обе группы были сопоставимы по возрасту, масса-ростовым показателям, по объему и времени выполненного оперативного вмешательства, интраоперационной кровопотери и количественно-качественному составу инфузионной терапии. Во всех случаях использовался стандартный мониторинг с проведением неинвазивного измерения артериального давления, сатурации кислорода, уровня послеоперационной боли, степени седации, динамики ВБД, комплайнса передней брюшной стенки и выраженности тошноты. Оценку эффективности обезболивания проводили по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Интенсивность боли оценивали в покое и при кашле (0 баллов – отсутствие боли, 10 – максимально вообразимая). Тошнота оценивалась с использованием категорической системы (0 – нет, 1 – умеренная, 2 – средняя, 3 – тяжелая). Оценка седативного эффекта проводилась с использованием шкалы седации (0 – активный и тревожный, 1 – спокойно бодрствующий, 2 – дремлющий, но легко пробуждаемый, 3 – глубоко спящий). Исследование ВБД осуществляли непрямым методом при помощи закрытой системы для измерения внутрипузырного давления UnometrTM Abdo-PressureTM (Unomedical) по методу M.L. Cheatham (1999) [7]. Комплайнс передней брюшной стенки определялся путем расчета показателя по формуле:

С = 100 / Δ ВБД

где: С – комплайнс передней брюшной стенки, Δ ВБД = разница ВБД после введения в мочевой пузырь 100 мл физиологического раствора и исходного ВБД [10, 12, 14].

Процедура БННПЖ выполнялась на операционном столе по окончании операции. Введение местного анестетика выполнялось билатерально. С обеих сторон вводилось по 20 мл 0,75% раствора ропивакаина гидрохлорида с добавлением адреналина 1:200000 для пролонгирования анестезии. При проведении продленной эпидуральной анальгезии использовался 0,2% раствор ропивакаина гидрохлорида в виде непрерывной инфузии со скоростью 12 мг/час. В обеих группах были исключены наркотические аналгетики. Для потенцирования обезболивания в обеих группах использовался анальгетический режим, включавший применение парацетамола в дозировке 1 г перорально каждые 8 часов и кеторопрофена по 100 мг внутримышечно через 12 часов. Динамика изучаемых показателей оценивалась в течение первых послеоперационных суток, с интервалами каждые 6 часов: на момент окончания операции – I этап, через 6 часов – II этап, через 12 часов – III этап, через 18 часов – IV этап, через 24 часа – V этап. Результаты исследования подвергались статистическому анализу с использованием стандартной статистической программы STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., США). Демографические данные были проанализированы с использованием t-критерия Стьюдента и точного критерия Фишера. Данные с правильным распределением представлены в виде средних и отклонений среднего, данные с неправильным распределением характеризовали медианой и межквартильным размахом (Me [QL; QU]). Взаимосвязь количественных признаков анализировали методом ранговой корреляции Спирмена. Приемлемым признавали уровень статистической значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение. Анализ эффективности послеоперационного обезболивания не выявил достоверных межгрупповых различий (Табл. 1).

Таблица 1.
Оценка послеоперационной боли и степени седации

Порядковые данные представлены как медианы и вероятные отклонения.

В первые 18 часов послеоперационного периода показатель интенсивности боли по ВАШ в обеих группах был одинаковым, медиана составила 1,0 балл. К окончанию первых послеоперационных суток медиана в группе с применением ЭА осталась прежней с межквартильным размахом – 1:2 балла, в то время как в группе с использованием БННПЖ стала несколько выше – 2 (1,5:2) балла, но различия при этом были недостоверными (р>0,05). Количество баллов при оценке степени седации в обеих группах также достоверно не различалось. Полученные данные указывают на сопоставимую высокую анальгетическую эффективность обеих регионарных методик.

Оценка уровня ВБД на момент окончания операции и в течение первых послеоперационных суток достоверной межгрупповой разницы не выявила ни на одном этапе исследования (Рис. 1). Так в первой группе среднее значение и стандартное отклонение ВБД через 24 часа после операции составило 12,95±0,68 мм рт.ст., а во второй группе – 13,05±0,68 мм рт.ст. (р>0,05).

Рис. 1. Послеоперационная динамика ВБД в группах сравнения

Однако было отмечено, что в первой группе снижение уровня ВБД регистрировалось раньше, чем во второй (через 12,5±2,8 против 15,5±3,5 часов послеоперационного периода), что клинически сопровождалось более ранней активацией перистальтики и отхождением газов в группе с применением эпидуральной анальгезии. Тошнота в послеоперационном периоде была зафиксирована по одному случаю в обеих группах. Общее количество баллов по шкале тошноты составило 0 (0;1) и 0 (0;1) соответственно (p>0,05).

Рис. 2. Послеоперационная динамика комплайнса брюшной стенки в группах сравнения

Анализ динамики комплайнса передней брюшной стенки выявил достоверные межгрупповые различия этого показателя на первом этапе исследования (Рис. 2). В группе с эпидуральной анестезией во время родоразрешения среднее значение комплайнса на момент окончания операции составило 46,66 мл/мм рт.ст. со стандартным отклонением 6,85 мл/мм рт.ст., в группе родильниц, которых оперировали в условиях общей анестезии, данный показатель составлял 21,67±2,95 мл/мм рт.ст. (p<0,001). Применение БННПЖ позволило значимо улучшить растяжимость передней брюшной стенки, благодаря чему комплайнс увеличился до 41,65±8,56 мл/мм рт.ст. Со второго этапа исследования значения показателя комплайнса в группах достоверно не различались. К концу первых послеоперационных суток в первой группе этот показатель составил 30,39±4,06 мл/мм рт.ст., во второй группе – 29,31±4,64 мм рт.ст. (р>0,05).

Отсутствие межгрупповых различий в динамике интенсивности боли, уровня ВБД и комплайнса можно объяснить сопоставимой эффективностью обеих методик послеоперационного обезболивания, приводящей к снижению болевого напряжения мышц передней брюшной стенки.

Непараметрическим методом Спирмена установлена отрицательная корреляционная связь средней силы между показателями комплайнса передней брюшной стенки и уровнем боли в течение первых послеоперационных суток (r = - 0,63; p<0,001) (Рис. 3).

Рис. 3. Зависимость уровня комплайнса передней брюшной стенки от выраженности боли в послеоперационном периоде

Выводы

1. Проведенное исследование показало, что эпидуральная анальгезия и блокада нервов нейрофасциального пространства одинаково эффективно снижают уровень послеоперационной боли, снижают болевое напряжение мышц передней брюшной стенки, увеличивают комплайнс, снижают уровень внутрибрюшного давления.
2. Отсутствие достоверных межгрупповых различий послеоперационной динамики исследуемых показателей позволяют предложить методику БННПЖ в качестве альтернативного способа послеоперационного обезболивания у родильниц с выраженной внутрибрюшной гипертензией.

Список литературы.

1. Гурьянов В.А., Толмачев Г.Н., Володин А.В. Интенсивная терапия беременных с артериальной и абдоминальной гипертензией // Новости анестезиологии и реаниматологии. – 2009. – № 1. – С. 28-32.
2. Маршалов Д.В., Шифман Е.М., Салов И.А., Петренко А.П. Выбор метода анестезии оперативного родоразрешения в зависимости от тяжести внутрибрюшной гипертензии // Материалы XII сессии МНОАР. – М, 2012. - С. 27.
3. Маршалов Д.В., Шифман Е.М., Салов И.А., Петренко А.П. Роль внутрибрюшной гипертензии в патогенезе акушерских и перинатальных осложнений // Врач. – 2011. – № 8. – С. 2–5.
4. Мхоян Г.Г., Акопян Р.В., Оганесян А.К. Интенсивная терапия и анестезиологическое пособие при внутрибрюшной гипертензии // Анестезиология и реаниматология. – 2007. – №5. – С. 40-46.
5. Салов И.А., Шифман Е.М., Маршалов Д.В., Петренко А.П. Значение внутрибрюшной гипертензии в реализации акушерской и перинатальной патологии у беременных с ожирением // Акушерство и гинекология. – 2012. - № 4/1. – С. 99-102.
6. Al-Khan A., Shah M., Altabban M. Measurement of Intraabdominal Pressure in Pregnant Women at Term // J. Reprod. Med. – 2011. – Vol. 56 (1-2). – P. 53-57.
7. Cheatham M.L. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome // New Horiz. – 1999. – Vol. 7. – P. 96-115.
8. Marshalov D., Salov I., Shifman E., Petrenko A. Influence of epidural analgesia on abdominal wall pain tension and level of abdominal pressure in labor // Regional Anesthesia and Pain Medicine. – 2012. – Vol. 37, № 7. – P. 278.
9. Mishriky B.M., George R.B., Habib A.S. Transversus abdominis plane block for analgesia after Cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis // Can. J. Anaesth. – 2012. – Vol. 59, № 8 – P. 766-778.
10. Papavramidis T.S., Duros V., Michalopoulos A., Papadopoulos V.N., Paramythiotis D., Harlaftis N. Intra- abdominal pressure alterasion after large pseudocyst transcutaneous drainage // BMS Gastroenterol. – 2009. – Vol.9. – P. 42-46.
11. Petersen P.L., Mathiesen O., Torup H., Dahl J.B. The transversus abdominis plane block: a valuable option for postoperative analgesia? A topical review // Acta Anaesthesiol Scand. – 2010. – Vol. 54, № 5 – P. 529-535.
12. Sturini E., Saporito A., Surgue M., Parr M.J., Bishop G., Braschi A. Respiratory variasion of intra- abdominal pressure: Indirect indicator abdominal compliance? // Intensive Care Med. – 2008. – Vol.34. – P. 7.
13. Sugerman H.J. Hypothesis: preeclampsia is a venous disease secondary to an increased intra-abdominal pressure // Med. Hypotheses. – 2011. – Vol.77. – № 5. – P. 841-849.
14. Theodossic S.P., Nick A.M., George M., Ioannis G.P., Isaak I.K., Spiros T.P. Abdominal compliance, linearity between abdominal pressure and ascitic fluid volume // J. Emerg. Trauma Shock. – 2011. – Vol.4. – № 2. – P. 194-197.
15. Varosyan A., Mkhoyan G., Harutyunyan G., Hakobyan R. Epidural analgesia decreases intraabdominal pressure in postoperative patients intraabdominal hypertension // Europ. J. Anaesth. – 2007. – Vol. 24. – P. 87.