А нужен ли в медицине «черный ящик»?

О.Е. Бобров

КМАПО им. П.Л. Шупика, городская клиническая больница №8 г. Киев, областная клиническая больница г. Ровно)

"Ежедневно в больницах всего мира
умирают люди. Нередко по вине врачей.
Особенно хирургов".
(Н.М. Амосов)

«Извините, но вам сюда нельзя!» Такие слова часто звучат в больницах в адрес родственников тяжелобольных, пострадавших в авариях или от несчастных случаев, пытающихся «прорваться» за закрытые двери операционной или реанимации. Многих волнует, что происходит там, за дверями, где их близкие оказываются один на один со своей судьбой? Все ли делается для их спасения? Очень часто полной информацией об этом владеет только оперирующий хирург, что в спорных случаях порождает немало слухов, приводящих к служебным расследованиям и даже судебным искам

Иногда медикам действительно есть что скрывать. И в этом принципиальной разницы между украинскими, российскими или, к примеру, американскими врачами нет. Об этом прямо пишет известный американский хирург Моше Шейн в своей книге «Жизнь ничего не значит за зеленой стеной». В предисловии к русскому изданию он констатирует: «Обе системы, при всех их различиях, имеют много общего: богатые люди с хорошими связями получают лучшее лечение, хорошо оплачиваемые врачи могут быть плохими специалистами, а коррупция и медицинские преступления были и есть повсеместно». «Большинство хирургов, которых я знаю, — продолжает г-н Шейн, — честные врачи-трудяги, посвятившие себя избранной профессии. Порой они совершают ошибки, но человеку свойственно ошибаться…».

- Ошибки в медицине были, есть, и, к сожалению будут… Беда в том, что стандартные ошибки тиражируются из поколения в поколение.

Так, по некоторым оценкам, в 70% случаев аппендэктомии причиной болей, и, следовательно, поводом к операции, был вовсе не червеобразный отросток. Не случайно известный киевский уролог профессор Соломон Давидович Голигорский, на лекции по мочекаменной болезни любил говорить, что – «…шрам в правой подвздошной области после аппендэктомии часто является симптомом камня в правом мочеточнике» — то есть, ясно указывал на возможную стандартную ошибку коллег.

По словам действительного члена Европейской ассоциации хирургов-гепатологов Станислава Хмельницкого, при большом количестве операций — когда они поставлены на поток — технология вмешательства нарушается довольно часто. «Правда, нередко это происходит по вполне объективным причинам, когда, к примеру, вынужденно оперирует врач не той квалификации или в крайне усталом состоянии. Иногда проблемы возникают потому, что у врача нет возможности правильно оценить свою работу и проанализировать ошибки. Бывает, хирург двадцать лет работает и все это время совершает одни и те же ошибки, называя это своим «клиническим опытом». Такого «опыта» у нас слишком много. Попыткой хоть как-то переломить ситуацию могло бы стать введение в приказном порядке протоколов, стандартов, доктрин. Еще один вариант — появление в операционных объективных методов контроля, так сказать, медицинских «черных ящиков».

Действительно, во многих случаях только с помощью такого прибора и можно заглянуть за пресловутую «зеленую стену» — установить истину.

- Как же появилась идея «черного ящика» в медицине?

Садясь в самолет мы априори доверяем пилоту и не сомневаемся в его квалификации. Но в самолете есть «черный ящик» беспристрастно регистрирующий все, что происходит на борту. В случае катастрофы именно данные, зафиксированные приборами, позволяют воссоздать объективную картину и определить причины трагедии. Переступая красную черту операционной пациент остается один на один с хирургической бригадой. Поэтому идея «черных ящиков» уже давно бродит в умах как пациентов, так и многих врачей, потому что зная причины – можно разработать способы предотвращения ошибок.

…Первым идею «черного ящика» в операционной предложил известный в мире хирург, профессор Лондонского императорского колледжа Ара Дарзи в 2001 году. Он сконструировал прибор, который был способен отслеживать все, что происходит в операционной. Все движения хирурга точно фиксируют электромагнитные и ультразвуковые сенсоры, расположенные на его руках. Также записываются все показания медицинских приборов и разговоры между медперсоналом. По мнению доктора Дарзи, такое устройство сделает хирургические вмешательства более безопасными, появится возможность проводить детальный анализ операции в случае возникновения осложнений и фиксировать врачебные ошибки.

К слову, именно Ара Дарзи чуть позже стал автором другой медицинской новации — медицинского робота по имени да Винчи. Робот создан специально для тех операций, где требуется максимальная точность владения скальпелем — например, операций на сердце. Главное его предназначение — не допускать лишних повреждений ткани, которые неизбежно возникают из-за едва заметной дрожи пальцев хирурга и могут привести к тяжелым последствиям. В отличие от обычных врачей, все три руки да Винчи никогда не дрожат.

Сама идея «черных ящиков», записывающих все показания приборов, а также данные аудио- и видеоаппаратуры, невероятно продуктивна. Носитель, на который записывается информация в операционной, изменить невозможно, потому что доступ к нему можно получить только через специальную программу, и как видео-изображение его вообще невозможно изменить. Человек знает, что он под строгим контролем, — это уже дисциплинирует. В случае необходимости специалисты, изучив данные приборов (пульс, сердечный ритм, дыхание и так далее), разговоры врачей во время операции (какие дает указания, пересчитаны ли все инструменты после операции) и видеозапись, могут разобраться и выявить истинную причину произошедшего. Причем далеко не всегда виновным оказывается врач, и записи «черного ящика» могут стать для него оправдательным документом. Сегодня, даже если к расследованию привлекается квалифицированный независимый специалист, он все равно вынужден пользоваться только имеющимися (нередко фальсифицированными) данными истории болезни.

Среди украинских медиков ее наиболее активно отстаивает заведующий кафедрой хирургии и сосудистой хирургии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика профессор Олег БОБРОВ:

— Есть ситуации, которые не зависят от техники и знаний хирурга. Недавно новатор, умница, кардиохирург Борис Тодуров проводил в Институте хирургии и трансплантологии операцию на сердце, и в этот момент неожиданно во всем здании отключился свет — операцию он заканчивал при свете электрического фонарика. К счастью успешно. Вот вам один из техногенных факторов, которые могут повлиять на исход операции. Еще пример. Не так давно, когда только появились современные газовые наркозы, типичной ошибкой было то, что путали баллоны с газами, и человек без кислорода просто умирал. Позже просто стали делать баллоны для разных газов - разной формы и окрашивать их в разный цвет. И все. Ошибки были исключены. Такой простой, но своевременно принятой мерой удалось избежать множества трагедий.

Я не говорю, что хирурги не ошибаются — ошибки были, есть и будут. Но в нашей стране за многими погрешностями врачей стоит наплевательское отношение общества к медицине в целом. В принципе, моя ежедневная работа — уже преступление, потому что 21 век подразумевает соблюдение совершенно иных стандартов в технологии проведения операций. Так, никого не волнует, почему врач сегодня использует во время операции нитки какого-то отечественного шелкового комбината, которые в принципе не предназначены для использования в хирургии? Но их повсеместно используют, потому что они дешевые и доступные. Все прекрасно во всем мире понимают, что современный синтетический рассасывающийся шовный материал известных мировых фирм, намного лучше. Но каждая такая нитка стоит доллар, а то и больше, а на операцию их необходимо много — мы себе этого позволить не можем. Мы постоянно работаем «эрзац—инструментами», «эрзац—оборудованием», нередко реанимироваными местными Кулибиными. Мы пытаемся поставить диагноз так, и такими средствами, которые в принципе для этого не предназначены.

Например, ни один уважающий себя хирург за границей не будет оперировать опухоль желудка без использования сшивающих аппаратов одноразового использования – степлеров. Мы все шьем вручную, потому что такой аппарат стоит порядка четырех тысяч гривен. Мы не можем использовать на потоке ультразвуковой диссектор, который позволяет оперировать на печени и почках практически бескровно. Мы много чего не можем себе позволить…

Еще один пример – в стране, считающей себя Европой, уже два года идет кампания по сбору средств от населения на гамма-нож для операций на мозге. Что же это за государство, которое не может себе позволить выделить семь миллионов гривен для спасения жизней своих граждан! Хотя все понимают, что семь миллионов гривен это мизер, это даже не гарантия получения мандата депутата в Парламенте.

Но даже, если есть все необходимое, ни один хирург не может ручаться за исход любой операции. Есть непредсказуемые и непрогнозируемые ситуации. Например, банальная операция по удалению небных миндалин — гланд. В одном случае на десять тысяч анатомическое строение внутренней сонной артерии таково, что ее основная ветвь проходит через эту миндалину. При удалении миндалины неминуемо травмируется сосуд. Остановить такое кровотечение невозможно. Обнаруживается такая патология лишь с помощью ангиографии — то есть, введения контраста в сосуды. Но манипуляция эта дорогая, трудоемкая и сама по себе дает до 7% осложнений и до 0,5% смертей. Понятно, что проведение перед удалением гланд всем ангиографии для диагностики такой аномалии, у одного из десяти тысяч пациентов – нереально и даже вредно. Так что и здесь идет игра в «русскую хирургическую рулетку», правда, с очень для кого-то высокой ставкой.

Но чаще проявляется, так называемый, «синдром срабатывания множества мелочей». Каждая из этих мелочей в отдельности не представляет никакой угрозы, но когда они сталкиваются в одном месте в одно время, появляется непреодолимая причина, которая приводит к непредсказуемым последствиям. Пример — использование электроинструментов. В зависимости от состояния и жирности кожи, плотности оволосения, влажности в операционной, температуры, даже от времени года, состояния системы вентиляции, и много чего еще, электрод, который подложен под ягодицы, может вызвать термический ожог. Диагностировать это осложнение во время операции практически невозможно, больной ведь спит в наркозе, укутанный стерильным бельем. Операция окончена, и – получите ожог. Кто виноват и что делать?

— Чаще всего больные жалуются на врачей в тех случаях, когда подозревают обыкновенную неграмотность, равнодушие и халатность. Понятно, что далеко не всегда во всем этом виноват хирург, который проводил операцию, но обвиняют, как правило, именно его. Совсем как в присказке – «Больной выздоровел – Бог помог, умер – хирург зарезал». Взять пресловутые «потеряшки» — предметы, которые «забывают» в теле больных. Кто в этом виноват — хирург, его ассистент или медсестра?

— Система слежения могла бы здорово помочь вовремя выявлять такие предметы, потому что ни один хирург целенаправленно не забывает салфетки или инструменты. Один из томских хирургов, впоследствии профессор - Б. Альперович, в 80-е годы ХХ века даже посвятил этой теме докторскую диссертацию, которая называлась «Инородные тела в брюшной полости». Он изучил опыт 252 повторных операций по удалению инородных тел, основная масса из которых — салфетки и тампоны. Но в шок защитный совет привело то, что в одном случае забытым оказался перстень, а в другом — очки! Как это произошло, объяснить невозможно. Официальный оппонент на защите академик Борис Петровский в своем выступлении сказал: «Я теперь на всякий случай буду советовать своим хирургам, пересчитывать друг друга после операции».

— Он предложил какой-то метод против «забывчивости»?

— Способов было предложено много, но как забывали инородные тела, так и забывают. Ведь ситуации бывают самые непредсказуемые, особенно в неотложной хирургии. Часто пропитанные кровью или гноем салфетки и тампоны просто не видны на фоне внутренних органов. Добавьте сюда психологическое состояние хирурга, который делает подряд уже N-ную операцию, особенно в ночное время, в условия всеохватывающего дефицита. К слову, зарубежные хирурги тоже этим грешат.

— Да, известно, что, к примеру, в США хирурги ежегодно забывают в теле пациентов около 1500 предметов, две трети из которых салфетки и тампоны.

Просто хирурги на Западе уделили внимание этой проблеме и нашли способ профилактики. Все салфетки, которые используют в операционной, имеют рентгенконтрастную метку — если возникают сомнения, то сразу после операции они могут сделать снимок и выяснить, все ли в порядке. А как говорят в Одессе – «Быстро поднятое не считается упавшим», так и в этой ситуации – «Своевременно удаленное – не считается зашитым». За счет этого они значительно снизили — но полностью не устранили до конца — осложнения, связанные с забытыми предметами.

— Вообще, те ситуации, с которыми сталкивается врач в повседневной работе, не укладываются в обычные рамки. Поэтому, на мой взгляд, необходима система объективного контроля, своеобразный «черный ящик». С одной стороны это позволит систематизировать наиболее типичные критические ситуации и разработать меры их предотвращения. Кроме того, это позволит защитить врача от необоснованных обвинений. Не секрет, что сегодня многие зарубежные клиники — особенно частные, престижные — давно выполняют видеозапись операций. Это, кстати, один из элементов элитности клиники. Это лишний раз подчеркивает, что клиника гарантирует качество не на словах, а на деле. А объективного контроля не боится только тот, кому нечего скрывать. Кроме того, если данные объективного контроля свидетельствуют о том, что не была нарушены стандарты, не было серьезных изменений в технологии операции, то это позволяет контролирующим органам принимать объективное решение, даже при развитии тяжелых осложнений.

Следовательно, видеозапись позволит, если нужно, защищать врача. Попытки внедрить аппаратуру для объективного контроля в мире сегодня есть, но они наталкиваются на сопротивление, как врачей, так и налогоплательщиков — поскольку это достаточно дорогостоящие мероприятия.

— Как часто возникают конфликтные ситуации, в которых врач, на самом деле, не виноват?

— 90% всех жалоб на врачей — искаженная информация из категории – ОБС (одна бабка сказала). В свое время в одной из больниц города Киева я вышел из операционной и начал рассказывать родственникам об особенностях операции, они меня внимательно выслушали, а потом сказали: «Доктор, не нужно нам рассказывать сказки, нам уже рассказали, что все было не так». Источником информации в данном случае была санитарка, которая за небольшое вознаграждение комментировала действия хирурга! Понятно, что она не жалела черных красок для того, чтобы усилить трагизм происходящего.

— Некоторые полагают, что заставить медиков более ответственно относиться к своей работе можно с помощью судебных исков: так сказать, «наказывать гривной».

— Это глубокое заблуждение. Почему взахлеб средства «желтой прессы» смакуют подробности зарубежных судебных приговоров о «миллионных компенсациях»? Потому что это - редкость, это - нонсенс. За границей не более 1% исков заканчиваются в пользу пациентов, потому что на защите медиков стоят очень грамотные юристы, на оплату услуг которых в некоторых случаях врачи отдают около половины своих доходов. Против каждого приличного хирурга на Западе в судах ежемесячно ведется от трех до десяти дел: но он об этом даже и не знает — ими занимаются его адвокаты. Вот, кстати, почему медицина во всем мире дорогая: в стоимость медпомощи изначально закладывается стоимость риска! Наше общество к этому еще не готово.

Но вопрос о способах объективного контроля уже назрел. И это необходимо уже обсуждать. Я не говорю, что предложенное мной — истина в последней инстанции. Но как один из способов эффективной защиты, как пациента, так и врача, вижу во внедрении системы объективного контроля — чтобы не было двусмысленности, недосказанности, искажения происходящего на самом деле.

— Тем не менее, далеко не каждый хирург хотел бы вести официальную запись своей операции — ведь она может стать как «свидетелем» защиты, так и обвинения.

— Я, как хирург, не боюсь, чтобы мои операции записывались на видеопленку. Более того, на протяжении ряда лет, мои операции в частной клинике идут под видеозапись. Так что я к этому уже привык. Думаю, что и другие хирурги, осознав, что это – элемент нашей защиты – привыкнут.

— Если сегодня какая-то больница или отдельный врач (скажем, по настоянию больного) решат сами фиксировать свои операции, различные манипуляции таким образом, это будет засчитываться, например, в суде?

— По Законам Украины Суд не рассматривает любительскую видеосъемку, как документ — хотя в отдельных случаях такие прецеденты были. Но если видеопленка будет частью истории болезни, то суд примет ее к рассмотрению. Для этого в историю болезни необходимо внести запись, что операция фиксируется на такой-то прибор, указываются все его реквизиты — марка, завод-изготовитель и так далее. Это делает носитель, на котором фиксируются данные, неотъемлемой частью истории болезни. Ведь, по большому счету, нет разницы, какой носитель использовать — бумажный или пленочный: главное, чтобы это было достоверное доказательство, не подлежащее сомнению.

* * *

Разумеется, до «черных ящиков» в каждой операционной нам еще очень далеко — нам бы в принципе обеспечить каждого гражданина своевременной медицинской помощью. Тем более что, как заметил во время разговора профессор О.Е. Бобров, любая реформа, кроме осознания ее необходимости, как народом, так и « правлячім прошарком” подразумевает еще как минимум два пункта: удорожание и временное ухудшение ситуации. Денег у нас нет, а ухудшать уже дальше некуда. Единственный расчет — на энтузиастов, людей, неравнодушных к судьбе украинской медицины и ее пациентов, способных, несмотря ни на что, переломить ситуацию к лучшему — пусть даже и в отдельно взятой больнице или операционной.