Трудные дыхательные пути в акушерской анестезиологии: будь готов - всегда готов!

Роненсон А.М., Шифман Е.М., Куликов А.В.

Вестник акушерской анестезиологии. 2020; 5(31)

Резюме

Трудные дыхательные пути в акушерской анестезиологи до сих остаются камнем преткновения в учреждениях родовспоможения. Редкость проведения общей анестезии вместе с отсутствием возможности практических тренировок с использованием видеоларингоскопа или ларингиальных масок усложняет работу анестезиолога в учреждении родовспоможения. Преоксигенация является важным этапом подготовки к интубации, который может увеличить время до десатурации, там самым снизив риск развития гипоксии у роженицы.

Ключевые слова: трудные дыхательные пути, акушерская анестезиология, преоксигенация, видеоларингоскопия

За последние десятилетия значительно вырос процент родоразрешений с помощью кесарева сечения вместе с увеличением частоты выполнения нейроаксиальной анестезии и снижением общей анестезии в акушерской анестезиологии. Общая анестезия имеет высокий риск осложнений, таких как неудачная интубация трахеи, легочная аспирация желудочным содержимым и гипоксия, которые могут оказаться фатальными как для матери, так и для плода. В связи с этим общая анастезия проводится редко и является значительным источником беспокойства для анестезиологареаниматолога, работающего в родильном доме [1]. Учитывая специфику системы здравоохранения Российской Федерации, более 90% учреждений родовспоможения являются отдельно стоящими медицинскими учреждениями, не входящими в состав многопрофильных больниц. Анестезиологиреаниматологи, работающие в них, в основном, не совмещают в многопрофильных учреждениях, что приводит к естественной потере навыков сложной и трудной интубации.

В 2015 году Ассоциации акушерских анестезиологов Великобритании (OAA) и Общества трудных дыхательных путей (DAS) опубликовали совместный алгоритм по ведению непрогнозируемых трудных дыхательных путей у акушерских пациентов [2]. Ассоциация ААР адаптировала этот алгоритм, и он входит в клинические рекомендации МЗ РФ «Анестезия при операции кесарева сечения» [3]. Этот алгоритм включает три основных принципа: • планирование обеспечения проходимости дыхательных путей в акушерстве;

порядок действий при неудачной интубации;
в случае ситуации «не могу интубировать, не могу вентилировать».

Тем не менее, проблема прогнозируемых трудных дыхательных путей в акушерстве не была решена в совместных рекомендациях OAA и DAS.
В журнале Anesthesia, Mushambi (автор совместных рекомендаций OAA и DAS) и коллеги опубликовали статью по обеспечению проходимости прогнозируемых трудных дыхательных путей в акушерстве [4]. В этой работе они дают практические рекомендации для врачей и алгоритмы действий, основанные на обзоре литературы, для обеспечения проходимости прогнозируемых трудных дыхательных путей в акушерстве.

Планирование
В антенатальном периоде необходимо провести оценку дыхательных путей беременной, однако надо помнить, что инструменты оценки не помогают в точном прогнозировании трудных дыхательных путей [5]. Мультидисциплинарный подход совместно с акушерами-гинекологами и неонатологами необходим для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения.
Использование УЗИ в качестве идентификации и маркировка перстнещитовидной мембраны при прогнозируемых трудных дыхательных путях может быть полезным [6].

Преоксигенация
Предварительная оксигенация (преоксигенация) продлевает время десатурации во время апноэ и является важным компонентом в обеспечении безопасной общей анестезии. В настоящее время при проведении общей анестезии в акушерстве рекомендуется достигать концентрации кислорода в конце выдоха (EtO2) ≥ 90% через плотно прилегающую лицевую маску до начала быстрой последовательной индукции и интубации трахеи. Однако, несмотря на важность преоксигенации, в акушерской анестезиологии она часто выполняется плохо из-за попадания большего количества воздуха даже вокруг плотно прилегающей лицевой маски. Кроме того, необходимость в быстром родоразрешении, наряду с хорошо известными рамками ограничения по времени и человеческим фактором, может сделать преоксигенацию недостаточной. Стандартным методом преоксигенации является 3-минутное дыхание с дыхательным объемом либо восемь вдохов с объемом, равным жизненной емкости легких через лицевую маску. Оба метода считаются одинаково эффективными.

Роль высокопоточной назальной оксигенации (HFNO), как техники преоксигенации в акушерстве, остается малоизученным, но перспективным методом.

Исследования, оценивающие эффективность HFNO в акушерстве, показали, что она не дает явного преимущества по сравнению со стандартной преоксигенацией с использованием маски для лица [7, 8]. В этих исследованиях эффективность преоксигенации оценивалась с использованием оценки концентрации кислорода на выдохе, и исследование проводилось у беременных в доношенном сроке, а не при индукции общей анестезии.

В январском номере «Вестника акушерской анестезиологии» 2019 года мы уже познакомились с этой статьей [9]. Вскоре к оригинальной статье пришел комментарий двух специалистов из Лондона [10].

«Может ли высокопоточная назальная оксигенация кислородом изменить цель предварительной оксигенации?»
S. Tanna и S. Saha с интересом прочитали исследование Shippam et al. о применении HFNO для преоксигенации беременных при подготовке к общей анестезии [8].

Результаты этого исследования не подтверждают необходимость использования HFNO для преоксигенации беременных. В качестве первичной конечной точки использовалась фракция кислорода в конце выдоха (FETO2) ≥ 90%, которая является целью при предварительной оксигенации согласно рекомендациям Ассоциации акушерских анестезиологов (OAA) и Обществом трудных дыхательных путей (DAS) Великобритании.

Однако возможно ли использование HFNO в качестве дополнения как при предварительной оксигенации, так и при апнойной оксигенации, следует ли пересмотреть эту цель?

Использование методики HFNO максимизирует физиологическое явление потока невентилируемой легочной ткани (aventilatory mass flow (AVMF)) - это физиологическое явление, которое возникает при наличии открытого прохода для воздуха между легкими и внешней средой, когда разница между альвеолярными скоростями удаления кислорода и выделения углекислого газа создает отрицательный градиент давления до 20 смH2O, который направляет кислород в легкие. Клиническое применение этого явления известно в современной анестезиологической практике как апнойная оксигенация (т.е. AVFM и апнойная оксигенация являются синонимами).
Если это так, то является ли необходимой преоксигенация до значения FETO2 ≥ 0,9 в ситуации, когда мы можем постоянно пополнять наши запасы кислорода с помощью непрерывного применения HFNO? Если проходимость дыхательных путей может быть сохранена, может ли HNFO определить нашу конечную точку для предварительной оксигенации?
W. Shippam et al. ответили на этот комментарий к своей статье [11].

«Цель апнойной оксигенации во время беременности: лучше дьявол, которого вы знаете, чем дьявол, которого вы не знаете?»
В настоящее время рекомендуемая цель преоксигенации - это достижение кислородной фракции в конце выдоха ≥ 90%.
Эта конкретная цифра возникла из идеи, что желательно снизить риск гипоксии, создавая резервуар из 95% кислорода, предполагая обязательную 5% альвеолярную концентрацию углекислого газа, что соответствует кислородной фракции в конце выдоха ≥ 90% в соответствии с более ранним исследованием Berry et al. В нашем исследовании после 3-минутного дыхания дыхательным объемом очень мало беременных смогли достичь целевого показателя преоксигенации в группе с HFNO по сравнению со стандартной скоростью потока через лицевую маску (47% против 85% соответственно). Если бы мы использовали более низкое целевое значение фракции кислорода в конце выдоха, например, ≥ 80% в качестве первичной конечной точки, значительно больше беременных в группе с HFNO достигли бы пороговое значение (88% против 95% в группе с лицевой маской), изменив заключение исследования.

Наши результаты, как и другие исследования, позволили обнаружить, что не все беременные могут достичь конечной фракции кислорода ≥ 90% после трех минут предварительной оксигенации. Фактически, Chiron et al. сообщили, что даже при стандартной предварительной оксигенации лицевой маской только 25% здоровых беременных в третьем триместре не могли достичь целевого показателя кислородной фракции в конце выдоха ≥ 90% после 3 минут дыхания дыхательным объемом или восьми глубоких вдохов. Таким образом, мы согласны с S. Tanna и S. Saha, что порог кислородной фракции в конце выдоха ≥ 90% необходимо пересмотреть. Действительно, снижение конечной точки предварительной оксигенации означало бы потенциальное сокращение времени до извлечения плода. Кроме того, при использовании простой теоретической модели дополнительная потеря безопасного времени апноэ за счет снижения порога кислородной фракции в конце выдоха с 90% до 80% может быть клинически незначимой, особенно когда скорость десатурации может быть замедлена апнойной оксигенацией. Однако трудность обоснования строгой потребности кислородной фракции в конце выдоха ≥ 90% (сегодня существует мало доказательств, свидетельствующих об эффективности апнойной оксигенации у акушерских пациенток) делает столь же трудным оспаривание статуса-кво и принятия более низкой конечной точки кислородной фракции в конце выдоха.

Использование более низкого целевого показателя кислородной фракции в конце выдоха может быть обосновано, если апнойная оксигенация может поддерживать кислородный резервуар после индукции общей анестезии у беременных, однако успех этой техники зависит от ряда идеальных условий.

Преимущество апнойной оксигенации сильно зависит от проходимости дыхательных путей. Тем не менее, даже при самой тщательной предварительной оценке невозможно предсказать, у какого пациента может не быть открытых дыхательных путей, необходимых для поддержки апнойной оксигенации. Кроме того, более раннее исследование Fraioli et al. не в акушерстве продемонстрировало, что апнойная оксигенация менее эффективна у пациентов с низким прогнозируемым отношением функциональной остаточной емкости легких к массе тела. Хотя результаты трудно обобщать для акушерских пациенток, это исследование позволяет подчеркнуть возможность того, что апнойная оксигенация может быть не столь эффективна у людей с измененной физиологией дыхательных путей и, следовательно, есть необходимость дальнейшего подтверждения ее роли у беременных.

Нам нужно понять, как мы могли бы идентифицировать беременных, которые не получат преимущества от апнойной оксигенации. Изучение этого процесса во время беременности является этически и практически трудным. Большинство рожениц с общей анестезией являются пациентками высокого риска, которые имеют более низкие физиологические резервы и часто не включаются в научные исследования. Тем не менее, мы считаем, что следует уделить внимание тому, как эффективно проводить апнойную оксигенацию беременным и факторам риска, связанным с ее неэффективностью, какими бы сложными они ни были. Результаты будущих исследований высокопоточной назальной оксигенации кислородом могут предоставить дополнительные полезные данные и информацию для решения этой задачи, но до тех пор многие акушерские анестезиологи, вероятно, будут сталкиваться с дьяволом, которого они знают. Необходимы будут гораздо более убедительные данные, прежде чем высказываться за снижение запаса прочности, который сохраняется на протяжении десятилетий.

Надгортанные воздуховоды (LMA)
Применение надгортанных воздуховодов (ларингиальные маски) так же имеют высокую эффективность в обеспечении проходимости дыхательных путей [12].
Последнее время появляются все больше статей о безопасности использования надгортанных воздуховодов в акушерской практике не только в экстренных ситуациях, но и в плановом порядке. Этому способствовало появление воздуховодов второго и следующих поколений, которые способны, хотя и не полностью, снизить риск аспирации [2]. В этих условиях необходима точная оценка содержимого желудка и количественная оценка риска аспирации у беременных, особенно при планировании обеспечения проходимости дыхательных путей. В настоящее время не существует рутинного или объективного метода оценки. Однако качественная и количественная оценка содержимого желудка с использованием УЗИ может помочь решить эту проблему у беременных [13 - 15].

Видеоларингоскопия
Видеоларингоскопия, которая последнее время показывает значительное преимущество перед прямой ларингоскопией, должна стать рутинной практикой среди акушерских анестезиологов. Однако она требует тренировки и опыта использования совместно с гиперангулярными клинками для быстрого обеспечения проходимости трудных дыхательных путей. К сожалению, такие тренировки и опыт невозможно получить в родильном доме, где не проводятся операции в условиях общей анестезии, за исключением кесарева сечения. Выбор клинка Macintosh или гиперангулярного, а также других устройств для интубации в настоящее время в большей степени зависит от локальных протоколов и материально-технического обеспечения медицинского учреждения, чем от рекомендаций, опубликованных в литературе.
Все же видеоларингоскопия обладает высоким уровнем успешной интубации в акушерской популяции как с первой попытки, так и в случае спасательного устройства после неудачной интубации с использованием прямой ларингоскопии [16].

Нейроаксиальные методы анальгезии (анестезии) родов (кесарева сечения)
В случае, когда беременной с прогнозируемыми трудными дыхательными путями выполняется плановая амниотомия, или она самостоятельно вступает в роды с планом родоразрешения через естественные родовые пути, рекомендуется установить эпидуральный катетер заранее. Адекватная анальгезия родов будет свидетельством эффективности работы эпидурального катетера и позволит избежать проведения общей анестезии в случае оперативного родоразрешения по срочным показаниям путем операции кесарева сечения.

Выполнение single-short спинальной анестезии (без комбинированной спинальноэпидуральной анестезии (КСЭА)) у рожениц этой группы не рекомендуется. Расчет на то, что при спинальной анестезии мы сможем избежать выполнения интубации, может не оправдаться в случае развития неадекватного по высоте сенсорного блока, что приведет к неадекватной анестезии и необходимости перехода на общую анестезии по срочным показаниям. Выполнение КСЭА в этом аспекте является предпочтительным методом, наряду с использованием гипербарического бупивакаина, так как минимизируются риски развития неадекватной анестезии, поскольку имеется возможность использовать эпидуральный катетер для создания необходимого уровня сенсорного блока.

Однако даже в этом случае нужно быть готовым к переходу на общую анестезию и подготовить все необходимое оборудование: видеоларингоскоп, бронхоскоп, надгортанные воздуховоды. Порядок действий в этой ситуации, вообщем-то, не отличается от протокола DAS у небеременных пациентов, однако здесь остается открытым вопрос «самого опытного анестезиолога». Если в общей практике врачи в той или иной степени довольно часто проводят общую анестезию и сталкиваются с трудными дыхательными путями, то в учреждениях родовспоможения почти все специалисты находятся в равных условиях - у них мало опыта. На наш взгляд, если такая пациентка подготовлена к плановому кесареву сечению, и вы наметили проведение нейроаксиальной анестезии, необходимо подстраховаться и вызвать врачаэндоскописта (по санитарной авиации) для того, чтобы в случае развития неадекватного по высоте сенсорного блока или возникновения осложнений, требующих перехода на общую анестезию, вы имели в своей команде специалиста, который сможет вам помочь.

Литература

Johnson RV, Lyons GR, Wilson RC, Robinson AP. Training in obstetric general anaesthesia: a vanishing art? Anaesthesia 2000; 55: 179-83.
Mushambi MC, Kinsella SM, Popat M, et al. Obstetric Anaesthetists’ Association and Difficult Airway Society guidelines for the management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 2015; 70: 1286-306.
Куликов А.В., Шифман Е.М. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии.
Клинические рекомендации. Протоколы лечения. Издание четвертое, дополненное и переработанное / Под редакцией А.В. Куликова, Е.М. Шифмана. - М.: Издательство «Буки Веди», 2019. - 928 с.
Mushambi MC, Athanassoglou V, Kinsella SM. Anticipated difficult airway during obstetric anaesthesia: narrative literature review and management recommendations. Anaesthesia 2020.
Norskov AK, Rosenstock CV, Wetterslev J, Astrup G, Afshari A, Lundstrom LH. Diagnostic accuracy of anaesthesiologists’ prediction of difficult airway management in daily clinical practice: a cohort study of 188 064 patients registered in the Danish Anaesthesia Database. Anaesthesia 2015; 70: 272-81.
Kristensen MS, Teo WH, Baker PA. Percutaneous emergency airway access; prevention, preparation, technique and training. British Journal of Anaesthesia 2015; 14: 357-61.
Tan PCF, Millay OJ, Leeton L, Dennis AT. High-flow humidified nasal preoxygenation in pregnant women: a prospective observational study. British Journal of Anaesthesia 2019; 122: 86-91.
Shippam W, Preston R, Douglas J, Taylor J, Albert A, Chau A. High-flow nasal oxygen vs. standard flow-rate facemask preoxygenation in pregnant patients: a randomised physiological study. Anaesthesia 2019; 74: 450-56.
Вестник акушерской анестезиологии. 2019, №1(15): 16 - 18.
Tanna S., Saha S. Can high-flow nasal oxygen redefine our end-point for pre-oxygenation? Anaesthesia. 2019, 74: 1620-1620.
Shippam W., Preston R., Douglas J., Chau A. Redefining endpoints with apnoeic oxygenation in pregnancy - better the devil you know than the devil you don't? Anaesthesia. 2019, 74: 1621-1622.
Cook TM, Woodall N, Frerk C. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway. British Journal of Anaesthesia 2011; 106: 617-31.
Zieleskiewicz L, Bouvet L, Einav S, Duclos G, Leone M. Diagnostic point-of-care ultrasound: applications in obstetric anaesthetic management. Anaesthesia 2018; 73: 1265 - 1279.
Roukhomovsky M, Zieleskiewicz L, Diaz A, et al. Ultrasound examination of the antrum to predict gastric content volume in the third trimester of pregnancy as assessed by magnetic resonance imaging: a prospective cohort study. Eur J Anaesthesiol 2018; 35: 379 - 389.
Arzola C, Perlas A, Siddiqui NT, Downey K, Ye XY, Carvalho JCA. Gastric ultrasound in the third trimester of pregnancy: a randomised controlled trial to develop a predictive model of volume assessment. Anaesthesia 2018; 73: 295e - 303.
Aziz MF, Kim D, Mako J, Hand K, Brambrink AM. A retrospective study of the performance of video laryngoscopy in an obstetric unit. Anesthesia and Analgesia 2012; 115: 904-6.