American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004; 191: 1199-204
Incidence, Severity, and Determinants of Perineal Pain after Vaginal Delivery:
A Prospective Cohort Study
Tae-Hyung Han, Joseph Brimacombe, Eun-Ju Lee Hong-Seuk Yang.
Частота, тяжесть и определяющие факторы боли в промежности
после влагалищных родов: проспективное когортное исследование
Хотя акушерская анестезия сфокусировалась на обезболивании родов и родоразрешения, а также на обезболивании после родоразрешения операцией кесарева сечения (КС) в течение многих лет, боль в области промежности после влагалищных родов получила недостаточно внимания. В этом проспективном когортном исследовании авторы поставили целью определить частоту, тяжесть и определяющие факторы боли в промежности в течение 6 недель после влагалищного родоразрешения и оценить связь между травмой промежности и болью.
Исследование включило 8-месячный период в академическом третичном акушерском отделении, с популяцией 447 родильниц, возрастом ? 18 лет, у которых произошли роды живым новорожденным через влагалище и они находились в стационаре в течение ? 24 часов после родоразрешения. Женщины были категоризированы по степени травмы промежности: интактная промежность (n =84, контроль), разрывы первой и второй степени (n =220), эпизиотомия (n =97) или третья или четвертая степень разрывов (n =46), с некоторым захождением. Женщины были опрошены акушеркой относительно боли в области промежности в первый день (в стационаре), на 7-й день (по телефону) и через 6 недель после родов (по телефону). Боль в области промежности была измерена по утвержденной оценке боли, которая измеряет степень боли и ее вмешательство в ежедневную активность женщины.
Частота ответов была 100% на первый день и 95% в каждый из последующих периодов наблюдения. Травма промежности была более частой у первородящих женщин, у женщин с оперативными родами и у женщин с эпидуральной аналгезией во втором периоде родов. Частота боли в области промежности составила 92% у всех женщин в первый день, у 61% она сохранялась на седьмой день и у 7% через 6 недель. Во всех группах отмечена высокая частота боли в первый день, повышенная травма промежности была связана с более высокой частотой при последующем наблюдении. Частота боли среди женщин на первый и на седьмой день были: интактная промежность 75% и 38%, соответственно; разрывы первой и второй степени 95% и 60%, соответственно; эпизиотомии 87% и 71%, соответственно; разрывы третьей и четвертой степени 100% и 91%. К 6 неделям частота боли статистически не различалась среди групп с травмами.
Авторы сделали вывод, что послеродовая боль является обычной для всех женщин, имеющих влагалищные роды; таким образом, необходимо рассмотреть приемлемые стратегии послеродового обезболивания. Системные анальгетики и восстановление разрывов промежности оказалось эффективным при снижении боли; однако, применение наркотиков перорально, терапии холодом/льдом, магнитотерапии, ультразвука и таких препаратов как местные анестетики не показали эффективность в остром послеродовом периоде. Так как тяжесть и частота боли повышается со степенью травмы, женщины со значительной травмой промежности являются мишенью для более пролонгированного применения анальгетиков (например, однократное введение эпидурально наркотических препаратов). Дальнейшие исследования должны оценить эффективность различных стратегий и выявить помехи применения женщиной схем обезболивания при боли в промежности в остром послеродовом периоде.
Комментарий
Текущее исследование доктора Macarthur изучило важную тему акушерской практики, касающуюся травмы промежности и последующей боли, а также дисфункцию органов малого таза. Эти данные не полностью уникальные, но они поддерживают ранее опубликованные работы ( BMJ 2000; 320: 86-90, Am J Obstet Gunecol 2001; 184: 881-90 ) относительно связи травмы промежности с недержанием кала и с половой дисфункцией. Все эти данные согласуются соответственно с обширной травмой промежности и результирующей послеродовой дисфункцией. Конечно, при оценке такого дискомфорта многие факторы должны быть рассмотрены и текущее исследование не смогло быть адресовано к ряду из них. Например, оценка послеродовой боли в области промежности будет достигаться лучше, если знать имела или нет пациентка дискомфорт в области промежности до родов другой этиологии. Также инструкции относительно воздержания от половых сношений после родов будут стандартизированы, урегулированы по паритету и степени травмы промежности, как и кормление грудью. Последнее, в особенности должно приниматься во внимание при травме промежности, вследствие относительной гипоэстрогении или вклада прогестин-содержащих конрацептивов, которые также могут способствовать эффекту послеродовой гипоэстрогении. Кормление грудью и проблема пассажа анальгетиков в грудное молоко может также принимать в расчет данные относительного недостатка применения как нефармацевтических, так и фармацевтических анальгетиков, но я не рассматриваю этой специфической темы.
Авторы выражают удивление, что медиолатеральная эпизиотомия не приводит к большему дискомфорту.
Есть многочисленные другие потенциальные способствующие факторы в этой статье. Мы не даем информацию по уровню обучения акушеров, выполнявших восстановление. Учитывались ли врачи, интерны, медицинские студенты? Абсцесс шва сообщен в 5-20% эпизиотомий, восстановленных полигалактиновым швом. Кто из этих пациентов имел осложнения? Был это простой полигалактиновый шов или был быстро рассасывающийся вариант ( Vicryl Rapid , Ethicon ).
Учитывая все эти недостатки, есть важное сообщение в этом исследовании, что врачи все еще долго размышляют относительно ведения боли, будь она хроническая или послеродовая. Итогом этой статьи служат полезные цели напоминания нам, что ведение боли в послеродовом периоде должно быть важной частью плана послеродового ухода.
John T. Repke