Ассоциация региональной анестезии и лечения острой боли:
взгляд из региона
Попов А.С., Экстрем А.В.
Волгоградский государственный медицинский университет,кафедра анестезиологии и реаниматологии ВУФ, г.Волгоград
Итак, с рядом трудностей и проблем с регистрацией, особенно в регионах, завершилась долгожданная организация Российской Ассоциации региональной анестезии и лечения острой боли. Основная идея образования этого сообщества - не противопоставление, а объединение с целью продвижения современных технологий обезболивания, и это весьма похвально!
Волгоградское сообщество анестезиологов-реаниматологов поддерживает и приветствует образование нового объединения профессионалов!
Глубокоуважаемые коллеги, разрешите выразить некоторые мысли и вопросы, которые беспокоят нас в регионах, и которые, возможно, смогут найти свое решение в рамках Ассоциации. Безусловно, они касаются не только проблем боли, но это общие проблемы нашей специальности, в решении которых Ассоциация могла бы принять самое активное участие.
Для начала необходимо осветить круг проблем, которые негативно влияют на функционирование нашей службы. Они следующие:
1. Проблема с организацией анестезиолого-реанимационной службы.
2. Проблемы с сертификацией.
3. Проблемы с применением современных технологий.
4. Проблемы, связанные с неурегулированностью вопросов трансфузиологии.
5. Отсутствие необходимых протоколов интенсивной терапии и манипуляций в анестезиологии и реаниматологии.
6. Отсутствие или малая эффективность «официальных» информационных порталов, информационный и правовой вакуум на местах.
Организационные проблемы . Исторический опыт показывает, что можно иметь колоссальные силы и средства для решения текущих проблем, и не получить желаемого результата без грамотного планирования и организации, тем более, что второй попытки нам никто не даст. Следовательно, перед реализацией национального проекта в сфере здравоохранения нам необходимо приложить максимальные усилия для улучшения организации службы и никто за нас этого не сделает.
Так, например, в РФ до сих пор действуют организующие приказы по анестезиолого-реанимационной службе, составленные не только в прошлом веке, но и в другой стране.
Это совершенно не значит, что они полностью потеряли свою работоспособность. Надо отдать должное авторам приказов, они многое предусмотрели и учли, но кто мог предусмотреть столь стремительное развитие науки и практики, изменение политических и социально-экономических реалий? В результате – административный ресурс приказов практически исчерпан и в некоторых сферах нашей деятельности организующие приказы тормозят развитие и затрудняют работу службы анестезиологии и реаниматологии.
Несомненно, известное руководство Ф.Р. Черняховского (1992) являлась гораздо более продвинутым проектом нового организующего приказа, но и оно уже во многом устарело!
А потребность в новом полноценном, всеобъемлющем, грамотном, четком организующем приказе весьма существенна. Чтобы хотелось увидеть в новом приказе:
- Цели, задачи, принципы функционирования службы.
- Четко прописанные права и обязанности каждого представителя службы анестезиологии и реаниматологии.
- Гибкие организационные структуры службы.
- Штаты с возможностью маневра силами и средствами.
- Принципы взаимоотношения с другими специальностями с разграничением полномочий.
- Полностью решенные вопросы госпитализации и переводов больных.
- Гарантированный минимум оснащения.
- Решенные вопросы с лабораторной службой и стандартами обследования.
- Решенные вопросы по поводу категорий отделений и соответствующие им вопросы (оснащения, зарплаты и т.д.).
- Четко прописанный документооборот с решением вопроса с заинтересованными смежниками (вплоть до ФСНК).
- Четко прописанный объем необходимых знаний и навыков для работы анестезиологом-реаниматологом.
- Максимальное приближение к решению вопроса о «ведомственных» ПИТах, ПИТах в профильных отделениях, находящихся в настоящее время вне правового поля службы анестезиологии и реаниматологии.
- Особый вопрос – экспертиза качества оказания медицинской помощи в нашей специальности, правовая защищенность специалистов.
Необходимо четко отдавать себе отчет в том, что многие проблемы решаются на местах индивидуально, за счет лидерских качеств наших коллег, но лидеры приходят и уходят, а система должна работать без сбоев.
Поэтому, в связи с затянувшимся иррациональным ожиданием «нового» организующего Приказа по Службе, часть наших коллег рассуждают примерно так: «Вот придет новый Приказ, вот тогда все изменится, тогда и будем работать по-новому». Мы ответственно утверждаем - большинство наших проблем вполне решаемо в рамках имеющихся организующих Приказов по Службе.
Но, несмотря на данное утверждение, есть следующее большое «но»! Приказы не просто не выполняются, их исполнению прямо и косвенно мешает противоречивая нормативно-правовая база Министерства здравоохранения.
Например – активное создание «ведомственных» палат интенсивной терапии профильными службами с нормативной базой, не соответствующей действующим организующим Приказам, что ведет к многочисленным медицинским и правовым коллизиям:
· отсутствие грамотного руководства (заведующий профильным отделением не имеет квалификации и сертификата по анестезиологии и реаниматологии),
· преемственности в работе,
· единого подхода к интенсивной терапии и оснащению,
· неопределенность статуса специалиста как врача анестезиолога-реаниматолога,
· отсутствие единых требований к подготовке специалистов (например, требование одновременного получения нескольких специализаций и сертификатов по ним для работы врачом-неврологом в неврологическом ПИТе в качестве врача-реаниматолога),
· проблемы с пенсией и стажем и пр.
Все это в целом объективно способствует появлению нездоровых личных амбиций, служебному «сепаратизму», кадровой чехарде, бесконтрольности и произволу, что никак не повышает качество оказываемой помощи. В результате непродуманного административного «творчества» в проигрыше оказываются все участники лечебного процесса, а в первую очередь – пациент и лечащий врач.
Основная задача оказания анестезиолого-реанимационной помощи неизменна с момента возникновения анестезиолого-реанимационной Службы. Это устранение или максимальное облегчение страданий пациента, острой и хронической боли, грамотное, полное и своевременное устранение причины страданий.
Однако практика последнего десятилетия показала, что для реализации этих общественно значимых и гуманных идей усилий одной только анестезиолого-реанимационной Службы недостаточно. Даже многолетние совместные усилия Всероссийской ассоциации анестезиологов и реаниматологов не привели к значимому изменению положения дел в регионах. На местах, зачастую, отсутствует даже тенденция к таковому улучшению.
Вторая проблема носит общемедицинский характер и касается каждой службы. Сертификация !
Что это, кто это, каковы правила, какова процедура, почему через пять лет, а нужно ли вообще подтверждать сертификат, можно ли пожилому человеку в устной форме, где нормативные документы? Эти вопросы можно продолжать до бесконечности и их постоянно задают наши курсанты, эта тема доминирует на заседаниях Общества анестезиологов.
Складывается впечатление, что документ, прописывающий все правила процесса сертификации существует, но находится в глубоком подполье. Ну что мешает раз и навсегда опубликовать эти правила в доступном для руководства здравоохранения виде, дабы прекратить административное творчество на местах?
Такого юридического вакуума, который затрагивает каждого врача нашей страны еще стоит поискать!
Проблемы с применением современных технологий . Наконец всем стало понятно, сейчас нельзя работать методиками двадцатилетней давности. Время «жизни» представлений, взглядов, технологий в современной медицине составляет 5-10 лет, после чего технология морально устаревает и требует либо замены, либо модернизации.
Что мы видим в регионах, в областных, городских, центральных районных больницах, составляющих основу оказания медицинской помощи? Контролируемую пациентом анальгезию (КПА)? Длительную управляемую эпидуральную анальгезию наропином? Диприван по целевой концентрации? Ксенон?
Увы! Вездесущий метамизол с димедролом и рутинно-системный внутримышечный промедол, «списываемые» в нескольких учетных журналах, «зачитываемых» до дыр контролирующими структурами в поисках разбитой ампулы клофелина.
Поэтому персоналу «проще» и «безопаснее» попросту не назначить положенный препарат, чем десять раз его «списывать» и сдавать пустые ампулы, отрывая время от реальной помощи пациентам. А высокая потребность в ряде анальгетиков при проведении КПА? Это противоречит утвержденным расходам анальгетиков, что делает процедуру теоретически невозможной. Отсутствие наличия аппаратной составляющей здесь вторично.
Сказанное подтверждает тот факт, что в основе неэффективной работы лежит ее неэффективная организация. Причем, зачастую, эффективной работе мешают не «плохие» приказы по Службе, а безграмотное выполнение или невыполнение их на местах.
Проблемы, связанные с неурегулированностью вопросов трансфузиологии . В Волгоградской области уже имеются факты уголовного преследования врачей-реаниматологов с обвинительным исходом за факты «незаконного» переливания препаратов крови без консультации врача-трансфузиолога, причем врачи были взяты под стражу и получили реальные сроки. Именно так трактуют следственные и судебные органы имеющуюся нормативную базу здравоохранения: инфузионно-трансфузионная терапия – прерогатива врача-трансфузиолога и не входит в компетенцию врача анестезиолога-реаниматолога. Подчеркнем, речь не идет об интраоперационной гемотрансфузии, хотя и здесь роль анестезиолога очевидна.
В результате из-за нормативно-правовой базы, допускающей неоднозначное прочтение (Приказ МЗ РФ от 29 мая 1997 года № 172 «О введении в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей «Трансфузиология»), на практике имеется судебный прецедент и нездоровая обвинительная тенденция. Причем ситуация доводится до абсурда, несмотря на то, что согласно нормативной документации методы инфузионно-трансфузионной терапии входят в перечень методов интенсивной терапии, которыми обязан владеть врач анестезиолог-реаниматолог! Однако при рассмотрении конкретных дел следственные и судебные органы вменяют в вину именно незаконное и неправильное применение соответствующих методов интенсивной терапии.
Хорошо, тогда для проведения ИВЛ необходимо приглашать респираторного терапевта, для назначения психотропных препаратов – врача-психиатра, остальных медикаментов – клинического фармаколога?
Кроме того, Приказ № 172 «изъял» из перечня методов интенсивной терапии методы гемокоррекции и передал их врачам-трансфузиологам. Позвольте, но эти методы изначально применялись реаниматологами в качестве методов интенсивной терапии.
А как быть с УФО ликвора, лазерной обработкой ликвора, ликворосорбцией и иными методиками, прямо не связанными с кровью, даже несмотря на то, что данные методики являются достаточно «экзотическими»? Тоже трансфузиологи?
Как быть с многопрофильными ОРИТ, отделениями анестезиологии-реанимации ЦРБ, в которых пациенты не имеют легальной возможности пройти эфферентную детоксикацию? По причине отсутствия штатных единиц врачей-трансфузиологов, отсутствия лицензии на данный вид деятельности у анестезиологов-реаниматологов, несмотря на ургентность ситуации и тяжесть состояния больных? Где учет отечественных реалий? А кто-нибудь просчитал, во что обходится обществу подобный запрет «на ровном месте», включая гибель пациентов?
Считаем, что данный приказ существенно затормозил в нашей стране развитие методов эфферентной терапии, ограничил их доступность для подавляющего числа россиян, которым не повезло лечиться в специализированных крупных республиканских и областных центрах. Да и там, вооружившись собственными минздравовскими приказами, можно с легкостью сделать то, что случилось с трансплантологией.
Специальность «анестезиология-реаниматология» является мультдисциплинарной и соответствующая сопутствующая нормативно-правовая база незамедлительно требует приведения ее в соответствие организующим Приказам по Службе анестезиологии и реаниматологии, но никак не наоборот!
Отсутствие необходимых протоколов интенсивной терапии и манипуляций в анестезиологии и реаниматологии. Они нужны для повышения качества оказания специализированной анестезиолого-реанимационной помощи населению, включая догоспитальный этап, анестезиологическое обеспечение, послеоперационное ведение больных, проведение эффективной интенсивной терапии и должны регламентировать часто встречающиеся стандартные рутинные задачи .
В то же время мы прекрасно осознаем опасность жесткой регламентации действий врача анестезиолога-реаниматолога в быстро меняющейся критической ситуации. Именно поэтому мы предлагаем за основу протоколов взять не перечень манипуляций или лекарственных препаратов, а список целевых задач , необходимых для принятия решения при лечении того или иного критического состояния.
Мы уже затрагивали выше проблему отсутствия или недоступности «официальных» информационных порталов . Можно написать замечательные информационные материалы, но они будут недоступны для конечного пользователя, и их эффективность сведется к нулю.
Именно поэтому мы абсолютно бесплатно предлагаем материалы по организации службы как на нашем сайте Волгоградского научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов (http://www. volganesth . narod .ru), так и в рамках работы института главных специалистов г. Волгограда и области. Цель одна – информационная составляющая как основа повышения безопасности анестезиолого-реанимационной практики, грамотной аргументированной защиты наших сотрудников от прессинга со стороны «коллег» и безграмотного администрирования, в чем и должна помогать наша Ассоциация.
Таким образом, у нас есть над чем работать. Такое профессиональное объединение как Ассоциация региональной анестезии и лечения острой боли может и должна быть инициатором обсуждения и решения многих наших проблем. Опора на региональные отделения Ассоциации, всемерная их поддержка, информационная, правовая, образовательная – в этом мы видим залог успеха начатого важного дела!