Ведение беременности и родов у женщин с синдромом портальной гипертензии

Ильин А.Б., Мурзакматов М.А., Тихонова Т.К., Иканина О.В., Котив Б.Н., Абашин В.Г.
кафедра акушерства и гинекологии военно-медицинской академии и кафедра общей хирургии военно-медицинской академии Санкт-Петербург, Россия

  В акушерской практике кровотечения продолжают оставаться наиболее серьезной проблемой. Среди причин материнской смертности они составляют 20-25% и осложняют течение беременности, родов и последовый период в 5-6% случаев. Умеренную кровопотерю (500-1000мл.) чаще обуславливают гипотония матки (74%), патология последового периода (18%), отслойка нормально расположенной плаценты (3%), предлежание плаценты (4%). Частота массивных кровотечений составляет 0,1-0,2% (кровопотеря 2000-4000мл). К ней чаще всего приводят отслойка нормально расположенной плаценты (30%), предлежание плаценты (20%), патология последового периода (18%), гипо- и атония матки в раннем послеродовом периоде (27%), кровотечение после кесарева сечения (2%), разрывы матки (2%), «послешоковые» кровотечения (2%)(Серов В.Н. и соавт., 1997).
  В настоящее время имеется тенденция к росту числа воспалительных заболеваний печени, селезенки и сосудов, осложненных развитием синдрома портальной гипертензии (Авдий Е.Л.,1993). Синдром портальной гипертензии (СПГ) может развиться в любом возрасте.
  Беременность у женщин с далеко зашедшими заболеваниями печени наблюдается достаточно редко. Тем не менее, в ремиссию заболевания, достигнутой специфическим лечением, наступление беременности возможно. Абсолютным противопоказанием к вынашиванию беременности являются декомпенсация печеночных процессов и выраженная портальная гипертензия. При наличии у беременной женщины факторов риска для неблагоприятного исхода беременности рекомендуют ее прерывание в ранние сроки, а в поздние сроки (свыше 20 недель) при нормальном развитии плода прерывание беременности уже не оправдано (Игнатова Т.М.,1990). Однако, на сегодняшний день специалистами женских консультаций всем женщинам с синдромом портальной гипертензии, перенесшим операции по этому поводу, рекомендуется прерывание беременности.
  Целью нашей работы было выяснить возможность беременности и родов у пациенток с синдромом портальной гипертензии, объем их обследования, условия и способ родоразрешения.
  В клинике акушерства и гинекологии родоразрешены 5 женщин с синдромом портальной гипертензии, в возрасте 20-35 лет. Длительность заболевания составила от 5 до 11лет. До беременности все женщины подверглись оперативному лечение по поводу рецидивирующих кровотечений из расширенных вен пищевода. Оперативное лечение у двух женщин выполнено в объеме формирования мезентерикокавального Н-анастомоза с аутовенозной вставкой, двум женщинам произведена транссекция вен пищевода, у одной - дополнительно деваскуляризация кардии и свода желудка, и в одном случае была произведена эндоваскулярная эмболизация варикозных вен и последующие кровотечения останавливались консервативно (с помощью зонда Блекмора). Двум пациенткам произведена спленэктомия в детском возрасте, у одной – в возрасте 21 года и операция осложнилась афибриногенемичным и фибринолизным кровотечением. Послеоперационный период у всех протекал без осложнений. У двух женщин в анамнезе отмечен цирроз печени смешанной этиологии (в анамнезе перенесенный вирусный гепатит).
  До наступления беременностей женщины находились под наблюдением врачей клиники общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, где им проводились следующие обследования: контрастная рентгенография пищевода, эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ангиография и допплерография, а также биохимическое исследование крови с коагулограммой. После наступления беременности женщины наблюдались совместно хирургами и акушерами-гинекологами, а также были консультированы гематологом. Все женщины были информированы о характере своего заболевания и о степени риска, связанного с беременностью, для себя и потомства.
  Менархе в исследуемой группе с 12-14 лет, длительность менструации 4-5 дней, продолжительность менструального цикла 28-30 дней, менструации умеренные, безболезненные.
  Проблем с наступлением беременности пациентки не испытывали (в анамнезе от 1 до 5 беременности). Беременности наступали спонтанно, в большинстве случаев были незапланированными. У одной женщины в анамнезе имелись 5 беременностей, 4 из них закончились искусственными абортами, одна беременность – самопроизвольным выкидышем, и при последующих обследованиях выявлено наличие антифосфолипидных антител (28,6% при норме до 16,4%), 5-я беременность закончилась родами. У четырех женщин беременности закончились оперативными родами, одна женщина родоразрешалась этим способом дважды.
  На учете в женской консультации две женщины находились с 12 недель беременности, три с 17-21 недели беременности. У всех женщин беременность протекала с угрозой позднего выкидыша или преждевременных родов (21-32 недели беременности), а также с формированием в третьем триместре хронической маточно-плацентарной недостаточности. Кроме этого у всех беременных женщин отмечалась гипотрофия плода, а у одной женщины при ультразвуковом исследовании при сроке 28 недель беременности у плода была обнаружена двухсторонняя пиелоэктазия и косолапость.
  Течение беременностей у 3 женщин в 3 триместре было осложнено отеками нижних конечностей, а у одной женщины отмечались отеки передней брюшной стенки (это повторнородящая женщина, у которой первая беременность осложнилась развитием анасарки). Между тем артериальное давление у всех беременных оставалось в пределах нормальных величин (90/60-110/70-120/80мм.рт.ст.), протеинурии не отмечалось. За время наблюдения женщинам неоднократно проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, а также биохимическое исследование крови и исследование свертывающей системы крови. Показатели представлены в таблице 1 и 2.
  У всех женщин была отмечена гиперкоагуляция (фибриноген 4,75-5 г/л), фибринолиз оставался в пределах нормы, но у одной женщины была обнаружена тромбоцитопения (до 82•10/л), а протромбиновый индекс 68%. Биохимические показатели указывали на отсутствие прогрессирования активного процесса в печени.
  4 женщины были родоразрешены в сроках 38-39 недель беременности путем операции кесарева сечения. Показанием к родоразрешению путем кесарева сечения было наличие хронической маточно-плацентарной недостаточности, гипотрофия плода, а также отягощенный соматический анамнез. У одной роженицы роды осложнились кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Ей была выполнена симультанная операция – кесарево сечение, гастротомия, прошивание варикозных вен пищевода. У всех женщин послеоперационный период протекал без осложнений, они были выписаны из стационара на 7-9 сутки послеоперационного периода. У одной женщины произошли самопроизвольные стремительные роды (продолжительность родов 1 час45 мин.). Роды прошли без осложнений, женщина была выписана домой на 7-е сутки. Вес детей колебался в пределах 2600-2800гр., длина 47-48см., оценка по шкале Апгар 7-9 баллов. В настоящее время все дети живы и здоровы. Эти женщины продолжают наблюдаться в клинике общей хирургии по поводу СПГ.

Выводы:

1. У женщин с компенсированным течением синдрома портальной гипертензии возможно прологнгирование беременность и роды. При этом они должны быть информированы о характере своего заболевания, о степени риска, связанного с беременностью, для себя и потомства.
2. План наблюдения за беременной женщиной с СПГ должен включать в себя лабораторный и инструментальный контроль за состоянием печени и сосудов. Контроль за функцией печени должен производиться 1 раза в триместр, а при необходимости и чаще. В обязательном порядке он должен включать в себя биохимическое исследование крови (общий белок, билирубин, креатинин, сахар крови, АСТ, АЛТ,), а также коагулограмму (время рекальцификации плазмы, протромбиновый индекс, фибриноген и фибриноген-В, время кровотечения по Ли-Уайту ) и определение количества тромбоцитов.
3. При СПГ наибольшую опасность для жизни больного представляют варикозно расширенные вены пищевода и желудка, а также 12-типерстной кишки и геморроидального сплетения, в связи с угрозой кровотечения из них. Учитывая высокий (20%) риск развития осложнений основного заболевания и беременности такие женщины должны наблюдаться и родоразрешаться в многопрофильном лечебном учреждении совместно акушерами-гинекологами, хирургами и гематологами.
4. СПГ с компенсированным течением не является абсолютным показанием для оперативного родоразрешения.