Теоретически, ЭКМО может
быть использована для лечения любого больного с
потенциально обратимым легочным, сердечным или
сердечно-легочным поражением. На практике, это
оборачивается необходимостью разделения
больных на тех, кто достаточно тяжело болен,
чтобы оправдать затраты на ЭКМО, и тех, кто
слишком тяжело болен, чтобы ЭКМО могла повлиять
на исход. попробуйте ответить для себя на
следующие вопросы:
1) является ли данная сердечно-легочная
патология потенциально обратимым состоянием?
2) насколько сохранны другие органы и системы
? - особенно это касается ЦНС
3) не противопоказанна ли в данном случае
гепаринизация?
4) насколько вероятна положительная динамика
в результате дальнейшего лечения
Одним из основных факторов при выборе
кандидата на ЭКМО является повреждающее
действие на легкие ИВЛ с высокими инспираторными
давлениями. Поэтому, длительность проводившейся
ИВЛ считается важным критерием при отборе
больных для ЭКМО. Для взрослых больных и детей
старших возрастных групп длительность ИВЛ более
7 суток предлагают считать противопоказанием для
ЭКМО. Этот критерий подтверждается результатами
независимых исследований.
При использовании ЭКМО в для поддержки
кровообращения наилучших результатов удается
достигать при правожелудочковой
недостаточности, вызванной гипертензией малого
круга, и сопутствующей гипоксии. На практике,
показания к ЭКМО при сердечной недостаточности
ограничиваются 3 основными группами:
1) после операции на сердце по поводу
врожденного порока
2) обеспечение переходного периода при
трасплантации сердца или сердца с легкими
3) при миокардите или синдроме отторжения
транспланта
При определении показаний к ЭКМО в этих
группах больных необходим особо тщательный
подход, так как на современной уровне
кардиальной хирургии состояния с малым
сердечным выбросом, резистентные к инотропной
поддержке , является редкостью и часто указывают
на незамеченную или неустраненную проблему.
Применение ЭКМО в подобной ситуации способно
затруднить диагностику.
Контур для проведения ЭКМО.
Контур для проведения ЭКМО в целом подобен
контуру сердечно - легочного шунта в аппарате
искусственного кровообращения, с тем отличием,
что контур ЭКМО предназначен для длительного
функционирования и поддержания нормотермии.
Трубки и их соединения организованы так, что
избежать формирования зон стаза. ЭКМО
используется только на фоне гепаринизации
низкими дозами.
Самым важными компонентом контура является
оксигенатор: все остальное направлено на
поддержание его функции. Стандартное устройство,
созданное Avecor по проекту Kolobow, не претерпело
существенных изменений с 1970 года. Производятся
размеры колеблется от 0,4 до 4,5 кв. м. Авторы
используют оксигенаторы Ultrox ( Avecor), которые имеют
аналогичное устройство. Размер применяемого
оксигенатора зависит от двух факторов: веса
больного и применяемого доступа -- вено-венозного
или артерио-венозного. При использовании
вено-венозного доступа требуется в 2 раза большая
площадь газообмена, чем при применении
артерио-венозного. У новорожденных широко
используются оксигенаторы Jostra. Medtronic производит
оксигенаторы с сорбированным на стенках
гепарином, которые также используются у взрослых
больных, но по-прежнему страдают утечкой плазмы,
что является общей проблемой всех капиллярных
оксигенаторов.
Неотъемлемой частью большинства контуров
являются теплообменники, подогревающие
перфузируемую кровь. Их лучше размещать после
оксигенатора и как можно ближе к больному.
Большинство клиник , применяющих ЭКМО,
используют роликовые насосы ( напр. Cobe Stockert).
Незначительное количество клиник использует
центрифуги, обычно Biomedicus (Medtronic). При
использовании роликовых насосов, качество
трубок контура является критическим для
длительной работы. В наибольшей степени для этих
целей подходят трубки Supertygon S65HL ( Norton Performance Plastics).
При длительной ЭКМО важно избегать чрезмерной
окклюзии трубки (при неправильной регулировке
насоса), что может привести к перерезанию
контура. Трубки контура не рекомендуется
использовать повторно из-за опасности разрыва.
При использовании насосов центрифужного
типа очень важно контролировать давление
притока или иметь систему серво-регуляции , так
как высокая частота вращения вызывает сильную
кавитацию и гемолиз при снижение венозного
пассажа.
Существует и третий тип насоса -
перистальтический (Sofracob), изготавливаемый во
Франции, но малораспространенный в других
странах. Недавно созданный M Pump ( Avecor) также
основан на перистальтическом принципе. Этот тип
может оказаться перспективным для длительного
применения.
Большинство центров используют заранее
собранные контуры, которые собираются по их
заказу.
Подготовка контура к работе.
Существует много вариантов подготовки к
работе контура для ЭКМО. Однако, существует
несколько основополагающих принципов. Перед
перфузией жидкими средами необходимо продуть
контур углекислым газом. Это предотвращает
образование мелких пузырьков при начале
жидкостной перфузии. Дальнейшая подготовка идет
в три этапа. Первый этап - промывка контура 20%
раствором альбумина, который образует белковую
выстилку внутренней поверхности контура, что
делает его более совместимым с кровью. Затем,
контур полностью заполняется кристаллоидным
раствором ( напр. раствором Гартмана или
Плазмалитом А). Необходимо добиться полного
вытеснения воздушных пузырьков из всех узлов
контура после чего добавляют гепаринизированную
кровь. Для небольших педиатрических контуров
обычно достаточно 1 единицы крови. Более крупные
контуры, используемые во взрослой практике
забирают 2 единицы крови. Кислотно-щелочное
равновесие получившегося первичного раствора
корригируют 8,4% бикарбонатом или трис-буфером.
Также, к первичному раствору добавляется кальций
во избежание угрозы гиперкалиемии, которая часто
развивается.
Сосудистый доступ для ЭКМО
Для проведения ЭКМО можно использовать
вено-венозную канюляцию (ВВК) или
вено-артериальную ( ВАК ). Вено-артериальная
перфузия предпочтительна при
скомпрометированном миокарде. При изолированном
поражении легких ВВК обычно вполне адекватна.
Точная установка и подгонка размера канюль
играет главную роль в обеспечении адекватного
тока и минимального гемолиза.
Современные канюли имеют тонкие стенки и
иногда армируются во избежание перегибов. У
детей неонатального периода , которым
выполняется вено-артериальная перфузия, отлично
себя показали армированные катетеры Biomedicus (
Medtronic) размером от 8 до 14 Fr. Для вено-венозного
доступа обычно используют двухпросветную канюлю
размером от 12 до 15 Fr. Для установки
вено-артериального доступа у детей и взрослых
требуется хирургический разрез, в то время как,
вено-венозный доступ у взрослых может быть
налажен путем чреcкожной пункции и последующего
проведения канюли по проводнику.
Существенным дефектом канюляции может быть
кровотечение из области расположения канюли,
которого можно избежать практически во всех
случаях кроме реканюляции у пациентов после
неудачной попытки отключения от аппарата
искусственного кровообращения.
Удаление артерио-венозной канюли требует
хирургической операции. Вено-венозные канюли
могут быть удалены без операции, надо только
наложить шов на кожу.
Пациенты с ЭКМО нуждаются в постоянном
наблюдении специалиста, способного быстро
установит и устранить неполадки в
функционировании контура, обнаружить
развивающиеся осложнения. Чаще всего это либо
лечащий врач, либо специально подготовленный
анестезист.
Газообмен и гемодинамика.
Вено-артериальная и вено-венозная ЭКМО
сопровождаются различными гемодинамическими
эффектами. При вено-артериальной ЭКМО сердечный
выброс состоит из суммы сердечного выброса
пациента и экстракорпорального кровотока.
Поскольку артериальная кровь представляет из
себя смесь крови с различной сатурацией из
мембранного оксигенатора и легких, то лучше
всего мониторировать эффективность
кислородного транспорта, измеряя сатурацию
венозной крови. Венозная сатурация более 70%
свидетельствует об адекватной оксигенации
организма. Во время вено-венозной перфузии поток
через аппарат ЭКМО не влияет на сердечный выброс.
Поэтому смешивание крови с различной сатурацией
происходит в венозном отделе сосудистой системы,
что соответствует обычным физиологическим
условиям. Для контроля оксигенации у таких
пациентов достаточно мониторинга газов крови.
Увеличение кровотока через ЭКМО ведет к
увеличению доставки кислорода. Для увеличения
элиминации углекислого газа требуется увеличить
промывание наружной поверхности оксигенатора
свежим газом.
Необходимость предоставления легким
относительного покоя сегодня очевидно. При ЭКМО ,
поддерживая легкие в расправленном состоянии,
стремятся избежать их перерастяжения. Поэтому
используются малые дыхательные объемы, низкая
частота. Пример типичных настроек режима CMV при
ЭКМО: инспираторное давление 20 см вод.ст., FiO2=0.3,
ПДКВ 10 см вод.ст., частота вентиляции 10 в минуту.
Особенности ведения больных с ЭКМО
Необходим тщательный контроль водного
баланса: ограничение объема инфузий,
использование по мере надобности диуретиков и
гемофильтрации.
Для предотвращения тромбирования контура
необходима гепаринизация. Для мониторинга
ежечасно выполняют тест на активированное
частичное тромбопластиновое время, которое
желательно удерживать в пределах 160-200 секунд у
стабильного больного. Если больной теряет кровь,
то необходимо дальнейшее сокращение АЧТВ, что
можно достичь введением апротинина ( 1 мл/кг
болюсно с дальнейшей инфузией 1 мл/кг час ).
Гемоглобин должен поддерживаться на достаточно
высоком уровне, рекомендуют не менее 140 г/л.
Поскольку основная кровопотеря у больных на ЭКМО
идет за счет крови забранной для анализа, то
количество выполняемых анализов с забором крови
должно быть минимальным. В контуре постоянно
идет расход тромбоцитов и организм нуждается в
целенаправленном восполнении тромбоцитов,
рекомендуемый уровень не менее 75 000 Г/л у
стабильных больных.
Заключение.
Представленные рекомендации базируются на
материале, полученном при лечении 522 больных: 192
новорожденных, 161 детей, 169 взрослых. Взрослые
больные продемонстрировали наибольшую
выживаемость при синдроме острого легочного
повреждения (68%) и при сепсисе (78 %). Наихудшие
показатели выживаемости наблюдаются сердечной
недостаточности у взрослых (42%). Очевидно, что
ЭКМО может применяться во всех возрастных
группах, не увеличивая существенно уровень
ятрогении при соблюдении вышеизложенных
рекомендаций.
При необходимости вы можете получить у нас
данные по использованию ЭКМО у этих больных ,
организованные по нозологии и возрастным
группам.
