Методы оценки функции сердца у больных с ХОЗЛ

Эхокардиография

    Перераздувание лёгких вызывает увеличение ретростернального воздушного пространства, что достаточно затрудняет эхокардиографию у больных с ХОЗЛ. Однако, адекватное обследование удается примерно у 65-80% больных с ХОЗЛ. Использование пищеводного датчика улучшает эти результаты.
    Аномальные движения клапана лёгочной артерии, определяемые в М-режиме используется до выявления лёгочной артериальной гипертензии. Замедленное открывание клапана, закрытие его в середину систолы и увеличение отношения времени пре-выброса правого желудочка к общему времени выброса - всё это характерно для больных с лёгочной артериальной гипертензией. Измерение скорости кровотока в лёгочном стволе может быть также использовано для оценки степени выраженности лёгочной артериальной гипертензии. Интервал между началом выброса и регистрацией максимальной скорости, известный как время пиковой скорости, достаточно достоверно коррелирует с давлением в лёгочной артерии у больных с ХОЗЛ. Однако, зарегистрировать отношение потока к скорости бывает невозможно примерно у 50% больных при использовании М-режима эхокардиографии.
    Использование допплеровской эхокардиографии значительно облегчило оценку скорости систолического выброса правого желудочка как степени оценки лёгочной артериальной гипертензии. Однако, только некоторые исследователи занимались больными с ХОЗЛ. Для оценки пикового систолического давления в лёгочной артерии необходимы две величины: среднее давление в правом предсердии и пиковый систолический градиент между правым предсердием и правым желудочком. Сумма этих двух величин и даёт пиковое систолическое давление в лёгочной артерии, также имеется возможность оценить конечно-диастолическое давление в лёгочной артерии и конечно-диастолический градиент между лёгочной артерией и приносящими трактами правого желудочка, давление в правом предсердии может быть оценено по высоте пульса в яремных венах.Однако эти результаты плохо коррелируют с давлением в лёгочной артерии, поскольку у больных с ХОЗЛ зачастую повышено внутригрудное давление. Нормальное давление в правом предсердии составляет от 5 до 12 мм рт.ст., однако эта норма может дать определённую ошибку. Более точная оценка давления в правом предсердии может быть получена путем эхокардиографического исследования и оценки степени коллапса нижней полой вены во время свободного глубокого дыхания. Однако, данный метод становится неточным у больных ХОЗЛ, поскольку во время дыхания коллапс полой вены у таких больных происходит спонтанно.
    Измерение градиента давления между правым желудочком и правым предсердием возможно с помощью доплеровской эхокардиографии во время трикуспидальной регургитации. Трикуспидальная регургитация имеется и у здоровых людей, и у больных с ХОЗЛ. Высокая частота трикуспидальной регургитации была отмечена еще в 1908 году сэром Джеймсом МакКензи во время его исследований внешнего пульса с помощью кимографии. Он обнаружил, что недостаточность трикуспидального клапана встречается так часто, что отверстие клапана даже полностью не перекрывалось. При обследовании 100 больных с ХОЗЛ у большинства из них было обнаружено значительная трикуспидальную регургитацию. Аналогичным образом, обнаружили и трикуспидальную регургитацию у 20 из 36 больных с ХОЗЛ.
    Качество сигнала для определения трикуспидальной недостаточности при использовании допплеровской эхокардиографии может быть улучшено при приведении исследования во время внутривенных инфузий физиологического раствора. Однако у больных с ХОЗЛ это может представлять определенную проблему, поскольку у них может наличествовать перегрузка жидкостью. Из пиковой скорости потока регургитации с помощью модифицированного уравнения Бернулли (Р= 4V2) можно вычислить разницу пиковых давлений между правым предсердием и правым желудочком, как указано выше, прибавление этого давления к среднему давлению в правом предсердии даст нам систолическое среднее давление в лёгочной артерии.
    Непрерывноволновая допплеровская эхокардиография, даже с контрастировавшем с помощью внутривенного введения физиологического раствора примерно у 35% не дает положительных результатов. Однако, пульс-волновая допплеровская эхокардиография считается более чувствительным методом для определения наличия трикуспидальной недостаточности. Используя этот метод, Miguers с соавт. смогли измерить давление в лёгочной артерии у 91% с ХОЗЛ. Более того, этот метод также пригоден для оценки изменений давления в лёгочной артерии во время физической нагрузки. Некоторые исследования показали корреляцию между эхокардиграфическими измерениями давления в лёгочной артерии и измерениями, проведенными во время катетеризации полостей сердца, и некоторые из этих исследований проводились у больных с ХОЗЛ. Однако, группы обследуемых в этих случаях отбирались специально и из них исключались больные, у которых измерения были затруднены.
    Двумерная эхокардиография может быть использована для оценки размеров правого желудочка, толщину его стенки и позволяет выявить перегрузку правого желудочка объемом у больных с ХОЗЛ. Этот метод более точен, нежели эхокардиография в М-режиме. Однако, расчет объёмов правого желудочка сопряжен с некоторыми трудностями, например, это "потеря золотого стандарта" при эхокардиографических измерениях объема. Измерения объёмов правого желудочка с помощью контрастной ангиографии включает в себя достаточно много допущений и математических расчетов, поскольку полость правого желудочка не имеет постоянных размеров.
    Определение гипертрофии правого желудочка с помощью эхокардиографии ограничено, поскольку стенку правого желудочка трудно отличить от окружающих структур. Более того, корреляции между толщиной стенки правого желудочка и весом правого желудочка очень слабые, даже при измерении этих величин на вскрытии. Измерение диастолического диаметра правого желудочка с помощью эхокардиографии может быть полезным при распознавании увеличения правого желудочка. Это частично верно для больных, у которых ранее наблюдались эпизоды декомпенсации функции правого желудочка.
    Изменения функции правого желудочка выявить очень трудно с помощью эхокардиографии и допплеровской эхокардиографии у больных ХОЗЛ и с лёгочной артериальной гипертензией. Удлинение времени перед выбросом и укорочение времени выброса у правого желудочка у таких больных может иметь место. Однако, интервалы систолического времени правого желудочка также увеличены, поскольку увеличивается преднагрузка на желудочек. Положение и кривизна межжелудочковой перегородки также служит признаком постнагрузки правого желудочка. В здоровом сердце межжелудочковая перегородка движется во время систолического выброса налево и во время диастолического наполнения направо. При перегрузке правого желудочка этот порядок меняется, к тому же, давление в правом желудочке при перегрузке смещает перегородку еще больше в сторону левого желудочка.
    В общем, допплеровское эхокардиографическое исследование правого желудочка и трикуспидального клапана и трикуспидальной регургитации является лучшим неинввазивным методом оценки давления в лёгочной артерии. У больных с ХОЗЛ применение этот метода ограничено, поскольку у них трудно получить удовлетворительный сигнал для точного измерения давления в правом желудочке. Хотя между измеренным этим способом давлением в правом желудочке и результатами инвазивного измерения, этот метод не может быть использован для точного определения давления в лёгочной артерии у больных с ХОЗЛ.