Отрывок из книги Х.Х. Хапий, А.А. Старченко, Е.М. Шифман "Правовые аспекты деятельности врача "

2. Гражданская ответственность за профессиональные правонарушения в здравоохранении (продолжение).

Ю. Д. Сергеев и др. (2001) предложили следующую классификацию видов и обстоятельств неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи:

1. Неоказание помощи больному медицинским персоналом, обусловленное невыполнением:

– профессиональной обязанности;
– служебной обязанности;

2. Ненадлежащее оказание помощи больному медицинским персоналом, обусловленное обстоятельствами субъективного порядка:

– запоздалое;
– недостаточное;
– неправильное;

3. Ненадлежащее оказание медицинской помощи, обусловленное обстоятельствами объективного порядка;

4. Ненадлежащее оказание медицинской помощи, обусловленное обстоятельствами организационного порядка;

5. Ненадлежащее оказание медицинской помощи, обусловленное обстоятельствами информационно-деонтологического порядка.

К признакам ненадлежащей медицинской помощи авторы относят:

– нарушение медицинских стандартов;
– нарушение нормативных документов, регламентирующих медицинскую деятельность;
– нарушение общепринятых в медицине правил (канонов, обычаев).

Приказ Минздрава РФ № 170 от 27. 05. 97 г. «О переходе органов и учреждений здравоохранения РФ на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра» установил правомочность применения в РФ Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра. Международная классификация болезней Х пересмотра предусматривает возможность нанесения вреда здоровью пациента и приводит возможные в такой ситуации формулировки диагнозов:

1. Разделом Y60 - Y69 « Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств » предусмотрена следующая формулировка диагноза:

Y60.0 – случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при выполнении хирургической операции;

Y60.1 – случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при проведении инфузии и трансфузии;

Y60.2 – случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при почечном диализе;

Y60.3 – случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при проведении инъекции или иммунизации;

Y60.4 – случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при эндоскопическом исследовании;

Y60.5 – случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при катетеризации сердца;

Y60.6 – случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при аспирации жидкости или ткани, пункции или другой катетеризации.

2. Разделом Y60– Y69 «Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств» предусмотрены следующие формулировки диагноза:

Y61.0 – случайное нанесение вреда больному оставлением инородного тела в организме при выполнении хирургической операции и при других процедурах.

3. Разделом Y62 предусмотрено нанесение вреда недостаточной стерильностью при выполнении хирургических и терапевтических процедур.

4. Разделом Y63 предусмотрено нанесение вреда здоровью ошибочностью дозировки при проведении хирургических и терапевтических процедур.

5. Разделом Y70– Y82 «Медицинские приборы и устройства, с которыми связаны несчастные случаи, возникшие при их использовании для диагностических и лечебных целей» предусмотрено нанесение вреда здоровью различными медицинскими приборами.

6. Разделом «Болезни мочеполовой системы», рубрикой N 99 «Нарушения мочеполовой системы после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках» предусмотрена следующая формулировка диагноза под шифром N 99.8 «Другие нарушения мочеполовой системы после медицинских процедур».

Таким образом, нормативным актом органа государственного управления – Министерства здравоохранения РФ предусмотрена возможность нанесения вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств и формулирования соответствующего диагноза. В таких случаях этот документ является основанием для возмещения вреда здоровью.

В соответствии с принятым в настоящее время нормативным актом органа государственного управления – приказом Федерального фонда ОМС № 73 2000 г. (методические рекомендации «Территориальная система обеспечения защиты прав граждан в условиях ОМС») на федеральном уровне четко определены понятия медицинской помощи надлежащего качества.

Медицинская помощь надлежащего качества – медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия: затрудняющие стабилизацию или увеличивающие повышающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса; приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения; вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с мед. учреждением.

В настоящее время к условиям оказания медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования предъявляются следующие требования:

1. Требования к месту оказания медицинской помощи (в поликлинике, на дому).

При оказании медицинской помощи и услуг в медицинском учреждении предусматривается:

– время ожидания приема – не более 20 минут от времени, назначенного пациенту и указанного в талоне либо в другом документе (амбулаторной карте, консультативном заключении, направлении и др.). Исключение из этого правила допускается только в случаях, отвлекающих врача от его плановых обязанностей (оказание экстренной помощи другому пациенту по срочному вызову или жизненным показаниям), о чем пациенты, ожидающие приема, должны быть проинформированы персоналом медицинского учреждения;

– совпадение времени приема врача с временем работы основных кабинетов и служб медицинского учреждения, обеспечивающих консультации, исследования, процедуры;

– предварительная запись, самозапись больных на амбулаторный прием, выдача повторных номеров на прием к врачу, порядок вызова врача на дом (с указанием телефонов, по которым регистрируются вызовы на дом), удобный режим работы регистратуры – регламентируются внутренними правилами работы медицинского учреждения;

– амбулаторная карта застрахованного хранится в регистратуре медицинского учреждения. Работники регистратуры обеспечивают доставку амбулаторной карты по месту назначения при необходимости ее использования и несут ответственность за сохранность амбулаторных карт пациентов, прикрепленных к медицинскому учреждению;

– медицинскому учреждению вменяется обеспечивать преемственность оказания медицинской помощи гражданам в выходные и праздничные дни, в период отсутствия участковых специалистов (отпуска, командировки, болезни и по другим причинам), а также в нерабочие для участковых специалистов часы при возникновении необходимости оказания экстренной и неотложной помощи гражданам;

2. При оказании медицинской помощи и услуг на дому у пациента предусматривается:

– время ожидания медицинского работника (врача, медицинской сестры, фельдшера) не превышает 8 часов с момента регистрации вызова.

Показания для оказания медицинской помощи на дому:

– острые и внезапные ухудшения в состоянии здоровья (высокая температура, от 38°С и выше, боли в сердце, нарушение сердечного ритма, боли в животе, кровотечения, иные состояния, заболевания, травмы, требующие экстренной помощи и консультации врача). Исключением из этого правила являются легкие травмы и ушибы конечностей с остановленным кровотечением и не мешающие передвижению пациента, травмы пальцев рук (в том числе с отрывом фаланг) после оказания первой медицинской помощи при необходимости организации транспортировки пострадавшего в приемное отделение стационара;

– состояния, угрожающие окружающим (наличие контакта с инфекционными больными, появление сыпи на теле без причины, инфекционные заболевания до окончания инкубационного периода);

– наличие показаний для соблюдения домашнего режима, рекомендованного лечащим врачом при установленном заболевании (вызов врача на дом после выписки из стационара, по рекомендации консультанта или в иных случаях – при наличии документа, либо по договоренности с лечащим врачом);

– тяжелые хронические заболевания или невозможность передвижения пациента;

– заболевания женщин после 20 недель беременности;

– патронаж детей до 1 года и лечение острых заболеваний до выздоровления;

– заболевания детей до 3-летнего возраста, активное их посещение;

– патронаж хронических, диспансерных больных и инвалидов по инициативе врача (фельдшера, медицинской сестры);

– организация профилактических и превентивных мероприятий по инициативе медицинских работников (врача, фельдшера, медсестры);

3. Оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях и на дому включает:

– осмотр пациента;

– сбор анамнеза;

– необходимое инструментальное лабораторное обследование;

– постановку предварительного диагноза, составление плана амбулаторного лечения и диагностики;

– оформление медицинской документации в соответствии с установленными требованиями.

Амбулаторная карта пациента должна содержать:

– полностью заполненную паспортную часть; лист уточненных диагнозов;

– четко оформленные записи об амбулаторных посещениях; патронаже, активных посещениях;

– лечебные назначения;

– результаты дополнительного обследования и консультации; годичные эпикризы (для диспансерных больных); выписки из истории болезни (в случае госпитализации).

В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи) должны быть оформлены записи: о прививках, выдаче листка нетрудоспособности, решении ВКК, направлении на ВТЭК, направлении на госпитализацию, направлении на санаторно-курортное лечение, выписке льготного рецепта.

Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать отметку о времени осмотра пациента; включать предоставление пациенту необходимой информации о состоянии его здоровья и разъяснение порядка проведения лечебно-диагностических и превентивных мероприятий до момента возможной компенсации уровня здоровья; организацию соответствующих лечебно-диагностических, превентивных мероприятий и содействие их своевременному осуществлению;

4. Содержание медицинской помощи в амбулаторных условиях и на дому.

Медицинский персонал:

– в полном объеме обеспечивает экстренные и неотложные мероприятия средствами, предусмотренными медико-экономическим стандартом (включая лекарственное обеспечение и экстренную диагностику);

– сопровождает пациента на следующий этап оказания медицинской помощи в случае наличия непосредственной угрозы жизни;

– обеспечивает в полном объеме противоэпидемические и карантинные мероприятия;

– обеспечивает пациента необходимой информацией по лечебно-охранительному режиму, порядку лечения и диагностики, порядку приобретения лекарств, а также предоставляет пациенту необходимые документы, обеспечивающие возможность лечения амбулаторно или на дому (рецепты, справки или больничный лист, направление на лечебно-диагностические процедуры и т. д.);

– оказывает медицинскую помощь и консультативные услуги в соответствии с установленными санитарно-гигиеническими требованиями;

– обеспечивает медицинскую помощь и консультативные услуги детям до 15 лет в присутствии родителей или заменяющих их лиц (в случаях, если родители желают присутствовать при оказании медицинской помощи ребенку). В случае оказания медицинской помощи ребенку в отсутствие родителей или лиц, законно представляющих их права, исчерпывающую информацию о состоянии здоровья ребенка предоставляют взрослым по их требованию.

5. Условия госпитализации.

Госпитализация застрахованных обеспечивается в оптимальные сроки врачом – участковым специалистом или иным медицинским работником при наличии показаний для госпитализации.

Экстренная госпитализация обеспечивается в дежурные стационары по установленным правилам, с организацией, при необходимости, транспортировки больного в срок не более 3 часов с момента определения показаний к госпитализации.

Плановая госпитализация обеспечивается в соответствии с установленными правилами и условиями договора ОМС с конкретным стационаром, после проведения необходимого минимума диагностических исследований, конкретизации диагноза, формулировки плана лечения и ожидаемых результатов.

Общими показаниями для госпитализации являются:

– наличие абсолютных показаний для экстренной госпитализации;

– наличие относительных показаний для экстренной госпитализации в отсутствие возможности обеспечить эффективное динамическое наблюдение пациента;

– неясные и трудно курабельные случаи в отсутствие возможности обеспечить квалифицированную консультацию и лечение, в том числе неэффективность проводимых лечебно-диагностических мероприятий, лихорадка в течение 5 дней, длительный субфебрилитет неясной этиологии, иные состояния, требующие дополнительного обследования, которые невозможно выполнить в амбулаторных условиях; и дети по социальным показаниям;

– отсутствие лицензии на конкретный вид медицинской помощи и услуг, если организовать эту помощь невозможно по социальным условиям (удаленность, отсутствие должного ухода и др.), или отсутствие необходимого оборудования и материального обеспечения;

– наличие абсолютных показаний для плановой госпитализации (в том числе медико-социальный уход и уход за ребенком);

– наличие относительных показаний для плановой госпитализации в сочетании с невозможностью обеспечить необходимое обследование и лечение по социальным условиям в амбулаторных условиях, необходимостью подключения специализированных видов медицинской помощи и услуг (в том числе оперативного лечения или реабилитации);

– необходимость проведения различных видов экспертиз или стационарного обследования при невозможности провести их в амбулаторных условиях, в том числе врачебно-трудовая экспертиза, обследование по направлению военкомата, суда, иные обследования или экспертные оценки, требующие динамического наблюдения и комплексного обследования, проведения профилактических прививок; провизорная госпитализация при инфекционных заболеваниях у детей.

При направлении на стационарное лечение обеспечивается:

– очный осмотр пациента лечащим врачом;

– оформление документации по установленным требованиям (запись в амбулаторной карте, направление на госпитализацию);

– направление в стационар результатов предварительного обследования (результаты анализов и иных исследований, рентгеновские снимки, выписки из амбулаторной карты и иная документация, позволяющая ориентироваться в состоянии пациента);

– комплекс мер по оказанию экстренной помощи, организации противоэпидемических и иных мероприятий на этапах оказания медицинской помощи пациенту;

обеспечение больного санитарным транспортом и организация транспортировки больного;

– сопровождение больного на последующий этап оказания медицинской помощи при необходимости (с участием родственников, медицинского персонала или доверенных лиц);

– при наличии относительных показаний к экстренной госпитализации транспортировка больного в приемное отделение обеспечивается в срок не более 24 часов с момента определения показаний к госпитализации;

– при определении абсолютных показаний к плановой госпитализации необходимое амбулаторное обследование проводится в срок не более 3 дней;

– при определении относительных показаний для плановой госпитализации необходимое амбулаторное обследование проводится в сроки, удобные для больного. Время госпитализации согласовывается с пациентом.

Правила госпитализации включают:

– условия и порядок направления на госпитализацию;

– показания к госпитализации;

– перечень обязанностей медицинского учреждения, госпитализирующего пациента;

– список прав и обязанностей лечащего врача (иного медработника);

– список прав и обязанностей пациента, опекуна, ближайших родственников;

– список прав и обязанностей страховщика;

– перечень медицинских услуг по стационарному виду медицинской помощи, лицензированных на территории, с указанием наименования и адреса стационара, оказывающего указанный вид медицинских услуг;

– особые условия оказания стационарной помощи по договорам ОМС (порядок оплаты медицинских услуг, гарантии качества и другие условия);

– условия размещения госпитализированных в палатах (число мест в палате, площадь на 1 госпитализированного, наличие санузлов и т. д.);

– условия преемственностимедицинских учреждений.

История болезни стационарного больного должна содержать:

– полностью заполненную паспортную часть (с отметкой о месте работы, учебы, номере страхового медицинского полиса);

– сведения о времени поступления в приемное отделение ЛПУ и под наблюдение лечащего врача;

– диагноз направившего учреждения (его обоснование, перечень проведенных лечебных мероприятий, проведенных прививок);

– список жалоб больного;

– анамнез;

– данные объективного обследования;

– оценку тяжести состояния больного при поступлении;

– обоснование предварительного диагноза (диагнозов), тактики ведения (наблюдения) больного;

– обоснование клинического диагноза (по результатам дополнительного обследования), формулировка диагноза должна соответствовать принятой диагностической классификации (МКХ);

– записи об осложнениях и сопутствующих состояниях;

– отметки о введении противостолбнячной сыворотки, группе крови, резус-факторе, обследовании на ВИЧ, РВ и другие отметки в соответствии с требованиями органов здравоохранения и санэпиднадзора (на титульном листе истории болезни список непереносимых лекарственных средств);

– дневник ведения больного (при плановом ведении больного – не реже 1 раза в день, при динамическом наблюдении – 2–4 раза в сутки, при интенсивном наблюдении – каждые 2 часа);

– лист назначений с отметками о выполнении;

– температурный лист;

– результаты дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т. д.) в соответствии с листом назначений;

– этапные эпикризы – не реже 1 раза в 10 дней, а также при превышении контрольных сроков пребывания (обоснование необходимости задержки пациента, осмотр зав. отделением 1 раз в неделю);

– выписной эпикриз с описанием итогового состояния больного, оценкой результата (исхода) и рекомендациями.

В соответствующих случаях должны быть:

– предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции;

– протокол операции;

– наркозный лист, запись анестезиолога;

– реанимационная карта;

– протокол патологоанатомического исследования и патологоанатомический диагноз.

Соответствующим образом (фамилии, даты, подписи) должны быть оформлены записи:

– о проведенных трансфузиях;

– о введении наркотических препаратов;

– о выдаче листка нетрудоспособности;

– об отказе больного от лечебно-диагностических процедур, операций, нарушении режима;

– о решении консилиума и т. д.;

– о дополнительном питании, питании матери при уходе за ребенком.

Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать отметку о времени осмотра пациента. История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением.

2.2. Возмещение вреда, причиненного здоровью гражданина

Возмещение вреда, причиненного здоровью гражданина определяется ст.ми 1084–1096 ГК РФ.

В силу ст. 1085 ГК РФ при причинении гражданину повреждения его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел, либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Согласно ст. 1092 ГК РФ с уммы в возмещение дополнительных расходов могут быть присуждены на будущее время в пределах сроков, определяемых на основе заключения медицинской экспертизы, а также при необходимости предварительной оплаты стоимости соответствующих услуг и имущества, в том числе приобретения путевки, оплаты проезда, оплаты специальных транспортных средств.

Ст. 1095 ГК РФ определяет основания для возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков услуги: вред, причиненный жизни, здоровью вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу (исполнителем), независимо от его вины и от того, состоял потерпевший с ним в договорных отношениях или нет.

Помимо имущественных требований возмещения вреда здоровью (ст. 4, 7, 14 закона РФ «О защите прав потребителей») гражданин вправе на основании ст. 15 указанного закона РФ предъявить требования о компенсации морального вреда, причиненного в результате нарушения его законных прав.

Понятие морального вреда в гражданско-правовом смысле приводится в ст. 151 ГК РФ, где моральный вред определяется как «физические или нравственные страдания», т. е. исходя из смыслового значения этого определения, – переживания. Основным содержанием переживаний могут быть ужас, страх, чувство стыда, унижение, состояние психологического дискомфорта (пациенту указано на его место в обществе, пациент оказался «не в своей тарелке» и т. д.).

Определение понятия «моральный вред» дано в Постановлении Пленума Верховного суда РФ «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации "морального вреда"» от 20.12.94 г. № 10.

Под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т. п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с Законом об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности), либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

Обязательства по компенсации морального вреда возникают при сочетании ряда следующих условий:

1. Факт претерпевания морального вреда;
2. Неправомерное действие причинителя вреда;
3. Причинная связь между неправомерным действием и претерпеванием морального вреда;
4. Вина причинителя вреда.

Законодательство не всегда определяет вину в качестве необходимого условия ответственности за причинение морального вреда. Ст. 1100 ГК РФ устанавливает, что компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, когда вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности.

Постановлением пленума Верховного суда РФ № 3 от 28. 04. 1994 г. установлено, что «источником повышенной опасности надлежит признать любую деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека. Имущественная ответственность за вред, причиненный действием таких источников, должна наступать как при целенаправленном их использовании, так и при самопроизвольном проявлении их вредоносных свойств».

При этом источник повышенной опасности должен обладать следующими признаками:

– является предметом материального мира;

– иметет вредоносные, опасные для окружающих качества (электрическая энергия, низкочастотный ток, высокочастотный ток в месте приложения электрода);

– обладает опасными качествами, которые возникают в процессе эксплуатации и деятельности;

– при его эксплуатации исключена возможность полного контроля над ним со стороны человека (возможность возникновения демодуляции и опасных для жизни состояний, возможность развития туннелирования тока и повреждение полых органов и сосудов организма). В повседневной практике, например, хирурга, анестезиолога-реаниматолога, специалиста по эндоскопии в качестве источника повышенной опасности могут быть признаны: электронож (диатермия и коагуляция), аппараты ИВЛ и высокочастотной ИВЛ, дефибриллятор и др.

К примеру, согласно данным обычая делового оборота, изложенного в монографиях И. В. Федорова и А. Т. Никитина «Клиническая электрохирургия. Практическое руководство», С. Я. Долецкого и др. «Высокочастотная электрохирургия», руководстве для врачей «Лапароскопия в гинекологии» под редакцией академика РАМН Г. М. Савельевой, в руководстве для врачей академика РАМН В. И. Кулакова «Оперативная гинекология – хирургические энергии», в монографии Стебунова С. С. и др. «Безопасная техника в лапароскопии», режущий и коагулирующий аппарат электроножа, использующегося для лапароскопии, в силу своих конструктивных особенностей обладает следующими признаками источника повышенной опасности:

1. Токи низкой частоты, используемые в коагулирующем аппарате электрохирургического прибора – лапароскопа, могут вызвать у пациента болевые ощущения, а также возбуждение и сокращение мышц, паралич дыхания и кровообращения, «прохождение даже слабого тока через сердце может привести его к фибрилляции». Причинами поражения низкочастотным током, помимо неисправности аппаратуры, является «демодуляция высокочастотной энергии, которая возникает при контакте электрода хирурга с металлическими предметами в операционной ране (инструментами, ранорасширителями, троакарами). Клинически это проявляется сокращением мышц тела». Авторы приводят случай ранения крупного сосуда – левой подвздошной артерии в результате демодуляции и судорожного сокращения тела пациентки;

2. Ожоги тканей при непосредственной работе с тканями электродом, находящимся под напряжением; ожоги в момент прекращения электрохирургического воздействия при запаздывании отпускания педали аппарата; ожоги в области пассивного электрода пациента и ожоги как результат остаточного термического воздействия на ткани после прекращения его активации, возникновение коагуляционных некрозов в результате емкостного эффекта;

3. Туннелирование тока – направление течения тока по пути наименьшего сопротивления по сосудам, протокам, полым органам. Описаны: омертвение полового члена, тромбоз сосудов, повреждение желчных протоков и желчного пузыря в результате непредвиденного туннелирования тока и выделения в этих трубчатых структурах с малым диаметром большого количества энергии.

«Типовой инструкцией по охране труда для персонала операционных блоков», утвержденной Министерством здравоохранения СССР от 29. 08. 1988 г., установлено, что «Персонал операционных блоков обязан знать и соблюдать действующие правила безопасности, так как операционные и наркозные помещения операционного блока по степени пожаробезопасности, взрывоопасности и опасности поражения электрическим током относятся к помещениям с повышенной опасностью (п. 1.12) ».

Постановлением Министерства труда РФ № 44 от 01. 08. 1995 г. к оборудованию, являющемуся источником травмы относятся: «генераторы переменного тока (п. 337), источники тока химические физические, генераторы электрохимические, термоэлектрические (п. 348), оборудование медицинское (п. 945)».

Юридически необоснованными, но политически выгодными выглядят попытки обвинить представителей предприятий электросвязи за гибель пациентов, находящихся на ИВЛ, при отключении электроэнергии. Аппараты ИВЛ являются источниками повышенной опасности, т. к. при их эксплуатации исключена возможность полного контроля над ними со стороны человека. Для предотвращения данной причины гибели пациентов необходимы как контроль со стороны медицинског персонала, так и наличие аккумуляторных батарей и т. д.

2.3. Права пациентов и профилактика их нарушений

Важнейшее место в проблеме взаимоотношений пациента и врача имеют «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Одной из основополагающих является ст. 30 «Права пациента» об охране здоровья граждан:

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право:

– на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

– на выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

– на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

– на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

– на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

– на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со ст. 61 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»

– на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со ст. 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»;

– на отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ст. 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»;

– на получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со ст. 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

– на получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

– на возмещение ущерба в соответствии со ст. 68 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

– на допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

– на допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд.

Важнейшей является и ст. 58 «Основ законодательства РФ», которая определяет обязанности и права лечащего врача. Лечащий врач – это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлиническом или больничном учреждении. Лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача. Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного. Лечащий врач может отказаться, по согласованию с соответствующим должностным лицом, от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения. Лечащий врач несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством РФ, республик в составе Российской Федерации.

2. 3. 1. Добровольное информированное согласие на вмешательство

Наиболее уязвимым с точки зрения обвинения врача в превышении объема медицинского вмешательства является положение об обязательном получении у пациента добровольного информированного согласия на вмешательство. Хотя в тексте ст. 32 не упоминается обязательность письменного оформления согласия за подписью пациента, по итогам судебной практики, на запрос Преображенского межмуниципального суда, Минздрав РФ и Федеральный фонд ОМС разъяснили обязательность письменного согласия пациента на вмешательство, аналогично отказу от вмешательства.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования РФ в письме № 5460/30-3/и от 29. 10. 1999 г. о введении в медицинскую практику Методических рекомендаций ФФ ОМС РФ «Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальной информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него» разъяснил позицию этого органа государственного управления по вопросу об оформлении добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство. В разделе V указанного официального документа правительственного органа указано, что «получение пациентом информации и согласие на медицинское вмешательство оформляется в медицинской документации и подписывается пациентом либо его законным представителем и лечащим врачом».

Информированность согласия подразумевает, что врач сообщает обо всех особенностях предполагаемых манипуляций, их осложнениях и последствиях. Особо необходимо указать на то обстоятельство, что условием информированности и добровольности согласия является его предварительность, т. е. пациент должен иметь время на размышления относительно предложенного варианта лечения. Это дает пациенту возможность отказаться от такого вмешательства.

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство должно содержать:

– обоснование лечения, т. е. прогноз течения болезни в отсутствие этого вмешательства, предпосылки для использования рекомендованного лечебного метода;

– основные ожидаемые результаты лечения и обсуждение тех особенностей больного, которые могут повлиять на результат;

– основные опасности лечения, включая вероятность, тяжесть и время проявления возможных побочных эффектов;

– обсуждение альтернативных лечебных методов.

Информированное и добровольное согласие на медицинское вмешательство включает в себя ответы на следующие вопросы:

1. Какой диагноз поставлен пациенту, что обычно предпринимается в таких случаях, что планируется конкретно?

2. Где может проводится (обычно проводится) такое вмешательство, где его проводить целесообразно с целью получения лучших результатов?

3. Когда, в какие сроки для пациента оптимально его проводить?

4. Кто будет осуществлять вмешательство?

5. Как и при каких условиях будет проведено вмешательство (указаны стандарты качества, руководящие документы)?

6. Чем рискует пациент, чем отличается данное вмешательство от других?

7. Зачем проводят вмешательство, т. е. планируемые положительные результаты и последствия, на которые должен ориентироваться больной (Гуляева Л. Н., 2001)?

Р. Ригельман в монографии «Как избежать врачебных ошибок: Книга практикующего врача» (1994) в главе «Письменное согласие» указывает на обязательность письменного согласия пациента на проведение любого медицинского вмешательства и приводит принятые в США принципы составления формы такого информированного согласия, которая должна содержать:

– обоснование лечения: прогноз в его отсутствие, предпосылки для использования рекомендованного лечебного метода;

– основные ожидаемые результаты лечения и обсуждение тех особенностей больного, которые могут повлиять на результат;

– основные опасности лечения, включая вероятность, тяжесть и время проявления возможных побочных эффектов;

– обсуждение альтернативных лечебных методов.

Е. Е. Вишневская и Я. В. Бохман в руководстве для врачей «Ошибки в онкогинекологической практике» (1994), где представлен 30-летний опыт НИИ онкологии им. проф. Петрова МЗ РФ, указывают, что необходимо получать письменное согласие пациента на проведение операции в объеме, отмеченном в предоперационном заключении, с указанием возможных вариантов в зависимости от операционных находок и результатов экспресс-биопсии.

В руководстве для врачей «Лапароскопия в гинекологии» под редакцией академика РАМН Г. М. Савельевой в разделе 3. 1. 3. «Беседа с пациенткой» указано, что после того как установлены показания и продуман план вмешательства, пациентку и ее ближайших родственников следует проинформировать о диагнозе, предполагаемой операции и ее предполагаемых осложнениях. Каждой больной должна быть предоставлена возможность выбора. Это делают из гуманных и юридических соображений. Информацию необходимо изложить понятным, доступным языком. Первоначально можно предоставить больной сообщение в письменной форме (в виде брошюры или информационного листка), а затем провести личную беседу. Пациентка должна получить ответы на следующие вопросы:

1. Что запланировано сделать?
2. Почему выбрано именно этот способ лечения или вмешательствф?
3. Существует ли альтернатива этому лечению?
4. В чем состоит риск лечения, что может произойти в худшем случае?.

Лучше этот разговор провести заблаговременно, чтобы женщина могла справиться с возможным стрессом. Желательно, чтобы затем она подписала соглашение о том, что полностью проинформирована о характере вмешательства и возможности перехода к чревосечению, согласна на операцию, понимает ее необходимость, а также согласна на любые дополнительные манипуляции, если они потребуются в послеоперационном периоде. После этого хирург может считать себя в какой-то степени юридически защищенным от возможных обвинений и жалоб.

Примером осмысления пациентом полученной от врача информации может быть его отказ от проведения операции с наложением противоестественного заднего прохода (колостомы) при необходимости экстирпации прямой кишки или от проведения общей анестезии в связи с возможностью повреждения или потери зуба при трудной интубации (материальный и моральный ущерб). В подобной ситуации как хирург, так и анестезиолог должны рассмотреть возможность применения других методик операции или анестезии или письменно обосновать невозможность адекватной замены указанных методик оперативного вмешательства и анестезии. Таково требование закона. Особо необходимо оформлять письменный отказ пациента от медицинского вмешательства. Образцы оформления согласия или отказа пациента от вмешательства, предложенные В. И. Акоповым,в нашей модификации представлены в Приложениях 1, 2, 3.

В соответствии со ст. 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ст. 34 настоящих Основ. При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

В экстренных случаях по решению консилиума пациенту в его же интересах может быть выполнено любое оперативное вмешательство при определенных обстоятельствах (Прил. 4).

Ни в коем случае нельзя игнорировать законные требования пациента о созыве консилиума или приглашении на консультацию другого специалиста.

В ряде лечебно-профилактических учреждений принята порочная практика выписывать пациентов в нарушение вышеупомянутых «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан». Основным побудительным мотивом для выписки является невозможность или нежелание пациента оплатить предстоящее оперативное вмешательство. При этом в эпикризе истории болезни указывается, что пациент отказался от оперативного лечения или его проведения в условиях общей анестезии. При экспертизе подобной истории болезни устанавливается, что пациент не подписывал никаких документов, удостоверяющих его отказ от вмешательства. Отсутствие подобного документа является прямым нарушением ст. 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», счет-фактура за пролеченного пациента подлежит дефектированию и наложению штрафных санкций.

2. 3. 2. Права в области лекарственного обеспечения

Большой проблемой в настоящее время становится нарушение требований закона РФ «О лекарственных средствах», где указан порядок применения лекарственных средств в России. На страницах многих уважаемых журналов публикуются результаты научных исследований, где наряду с разрешенными к применению препаратами используются и неразрешенные химические соединения. Например, неразрешенный к применению реагент фикол используется для разделения выделенных из организма пациента лимфоидных клеток; после обработки фиколом и разделения клетки возвращаются в кровяное русло пациента, таким образом, в сосудистое русло может попасть неразрешенный к клиническому применению химический реагент.

В соответствии с требованием ст. 43 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» в практике здравоохранения можно использовать только разрешенные к применению методы профилактики, диагностики и лечения. Министерством здравоохранения РФ (письмо МЗ РФ № 2510/5157-32 от 10.05.2000 г.) издан официальный документ – Государственный реестр новых медицинских технологий, где и указаны все разрешенные новые технологии.

Важнейшее место в правах пациента отводится и правам на участие в клинических исследованиях лекарственных средств. В настоящее время большинство иностранных фирм-изготовителей лекарств заинтересованы в освоении и развитии российского фармацевтического рынка. Для этого, продвигая свой фармацевтический продукт на наш рынок, они организуют клинические исследования лекарственных средств. Признавая право граждан на научный медицинский прогресс, ст. 40 Закона РФ «О лекарственных средствах» установила права пациентов, участвующих в клинических исследованиях лекарственных средств. К ним относятся: письменное согласие на участие, письменное информирование о лекарственном средстве, о безопасности и степени риска, о действиях пациента в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья. При этом пациент должен быть застрахован организацией-разработчиком лекарственного средства в медицинской страховой организации.

Конкретно порядок и правила организации клинических испытаний новых лекарственных средств изложены в следующих документах:

1. Инструкция о порядке экспертизы, клинических испытаниях и регистрации зарубежных лекарственных средств и субстанций от 15 мая 1996 года.

2. Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ ( Good Clinical Practice – GCP ) ОСТ 42-511-99 (утв. Минздравом РФ от 29 декабря 1998 г.), дата введения 01. 01. 1999 г.

3. Приказ МЗ РФ от 30. 06. 1999 г. № 253 «О совершенствовании системы проведения клинических исследований лекарственных средств», который утвердил «Положение о порядке аккредитации учреждений здравоохранения, проводящих клинические исследования лекарственных средств».

Примером правонарушения в этой области является проведение клинических испытаний больницей города Москвы, на базе которой работают специалисты одного из научно-исследовательских институтов. Работники данного НИИ получили разрешение на проведение клинического исследования нового антибактериального средства – линезолида. Однако проводили эти испытания на больных, находящихся на стационарном лечении не в НИИ, а в отделении больницы. При этом лечащий врач сам не вводил препарат пациенту, не получал у него согласия на испытания, не участвовал в обсуждении протокола исследования. В результате рассмотрения жалобы пациента на оказание медицинских услуг ненадлежащего качества и проведения независимой экспертизы специалистами страховой компании установлено, что пациент не давал согласия на испытания, в истории болезни нет данных о письменном согласии и нет протокола испытания. На соответствующий запрос Минздрав РФ дал ответ, что этой больнице разрешения на испытания не давалось. Таким образом, нарушены как закон «О лекарственных средствах», так и ст. 58 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», т. к. лечащий врач не участвовал в испытаниях. Кроме того, детальный анализ протокола испытания, полученного позже от фирмы-производителя, показал, что пациент не мог быть включен в список исследуемых по причине иного диагноза, а также то, что протокол был грубо нарушен исследователями, т. к., наряду с испытываемым антибактериальным средством против грам-положительных микроорганизмов, протокол предусматривал введение и стандартного антибиотика против грам-отрицательных микроорганизмов, что не было выполнено. Этот пример показывает, что даже в известных научных организациях грубо нарушаются права пациентов и нормы отечественного законодательства. Пациента без его согласия подвергли испытаниям, вопреки протоколу включили его в исследование, грубо нарушили требования самого протокола. При этом испытания проводили юридически безответственные специалисты совершенного другого учреждения, не состоящие в трудовых отношениях с администрацией больницы, в которой находился пациент. Результат таких клинических испытаний – полная фальсификация всего исследования и дискредитация отечественной науки.

2. 3. 3. Особенности реализации прав пациентов при обследовании на ВИЧ-инфекцию

Незаконными, безответственными и безграмотными выглядят требования некоторых врачей к пациенту предоставить справку об отсутствии у него ВИЧ-инфекции. В соответствии с федеральным законом от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» это деяние противозаконно. Данный закон в ст. 7 (п. 3, 5 и 7), ст. 8, 9 определяет, что граждане РФ обследуются на ВИЧ-инфекцию исключительно добровольно. При этом требования о предоставлении результатов исследования на ВИЧ-инфекцию в любой форме, а также проведение данных исследований без согласия пациента являются незаконными. Обследование на ВИЧ-инфекцию возможно только при подозрении на эту инфекцию и в результате письменного информированного согласия пациента с оформлением записи в истории болезни. Согласно требованию ст. 7 (п. 7) закона РФ в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения медицинское освидетельствование граждан РФ на ВИЧ-инфекцию проводится бесплатно. Обязательному освидетельствованию на ВИЧ-инфекцию согласно ст. 9 подлежат исключительно доноры жидкостей, органов и тканей, а также работники отдельных профессий, список которых установлен постановлением Правительства РФ. Ст. 24 закона РФ предусматривает дисциплинарную, административную, уголовную и гражданско-правовую ответственность за нарушение данного закона.

Безграмотность и безответственность требования результатов анализа на ВИЧ-инфекцию заключается в том, что врач, требующий этот результат, не знает патогенеза и эпидемиологии ВИЧ-инфекции, которая может не проявляться положительным анализом в течение 3 месяцев с момента заражения. В рекомендациях МЗ РФ по диагностике ВИЧ-инфекции (1997), подготовленных сотрудниками Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией В. В. Беляевой, И. Г. Савченко, В. В. Покровским. указано, что существует так называемое «окно», т. е. - промежуток времени между заражением ВИЧ и появлением антител к ВИЧ, наличие которых можно определить лабораторным способом. В течение этого периода человек уже заражен, но при исследовании крови антитела к ВИЧ не обнаруживаются (Покровский В. В., 1993; Змушко Е. И. и др., 2000). При этом вирус иммунодефицита человека в крови такого пациента имеется, и его кровь способна заразить другого пациента. Что может дать такому врачу результат анализа на ВИЧ? Если результат положительный, то все равно нельзя отказать в медицинском вмешательстве. Если результат отрицательный, то нет гарантии, что анализ не взят во время указанного диагностического окна. Но важнее всего то, что ряд врачей ожидают именно отрицательного результата, не зная об этом окне, таким образом, они легкомысленно подвергают всех других пациентов риску заражения. Правильным является одинаковый подход ко всем пациентам, как возможным источникам ВИЧ-инфекции, тогда есть возможность защитить больных и себя выполнением санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

2. 3. 4. Проблемы трансплантации органов и констатации смерти

В настоящее время актуальными являются проблемы трансплантации органов и продление жизни тяжелым хроническим больным. В связи с этим существенно повышается значимость реаниматологов в определении состояний, при которых возможно рассматривать пациентов реаниматологических отделений, как потенциальных доноров органов и тканей. Как правило, практикующие анестезиологи-реаниматологи имеют очень неглубокое представление об этой проблеме. Опыт работы в страховых компаниях показывает, что при проведении экспертиз качества медицинской помощи выясняется, что анестезиологи-реаниматологи в большинстве своем не слышали о каких-либо нормативных актах, регулирующих их права и обязанности в этой области медицины.

В России действует закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Настоящий Закон определяет условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека, опираясь на современные достижения науки и медицинской практики, а также учитывая рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения. Трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан и должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом. В ст. 1 указано: «Изъятие органов и (или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред».

Важнейшее значение имеет ст. 8 «Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей», которая гласит:

Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту.

Ст. 9 закона содержит описание определения момента смерти.

Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов. Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации. В диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.

Таким образом, законодательно установлено, что все граждане РФ уже заранее согласны с изъятием у них органов для трансплантации, т. е. для того, чтобы изъять органы не требуется согласия пациента. Запрещается же изъятие органов только в том случае, если пациент до медицинского вмешательства (например, до нейрохирургической операции) поставил в известность врача о запрете изъятия у него органов для трансплантации другому реципиенту. В случае невозможности пациентом выразить свою волю при поступлении в лечебное учреждение (при отсутствии его законных представителей) консилиум согласно ст. 9 закона, на основании «Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга», объявленной приказом МЗ РФ № 460 от 20. 12. 2001 г. (приложение 5), признают данного пациента умершим. С этого момента (после подписания протокола установления смерти) и возможно изъятие органов для трансплантации. Изъятие органов (тканей) у трупа производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения. В том случае, когда требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, разрешение на изъятие органов у трупа должно быть дано также судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора.

Важнейшим юридически значимым и практическим условием осуществления изъятия органов (тканей) у трупа является точное соблюдение указанной выше «Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга».

В инструкции четко определяются основные клинические критерии, без определения которых процедура может быть признана юридически неграмотной с тяжелыми правовыми последствиями для исполнителей.

К обязательным клиническим критериям относят: полное и устойчивое отсутствие сознания (кома), атонию всех мышц, отсутствие реакций на сильные болевые раздражения, отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет, отсутствие корнеальных рефлексов, отсутствие окулоцефалических рефлексов, отсутствие окуловестибулярных рефлексов, отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, отсутствие самостоятельного дыхания с обязательной регистрацией результатов разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации) с помощью исследования газового состава артериальной крови (PaO2 и PaCO2 ). Если в учреждении нет прибора для исследования газового состава крови, то постановка диагноза о смерти мозга и изъятие органов для трансплантации оказываются вне правового поля.

Важное значение для признания процедуры юридически верной имеют сроки исследований клинических критериев смерти мозга. При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента первого установления признаков запредельной комы. По окончании этого времени проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра, выявляющая клинические критерии смерти мозга. Разъединительный тест повторно не выполняется. При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 часов с момента первого установления признаков, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих наличие клинических критериев смерти мозга.

Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной, в составе реаниматолога-анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия – ответственным дежурным врачом учреждения. Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно-профилактического учреждения, где больной умер. При этом особо необходимо отметить, что большое значение в процедуре установления смерти мозга уделяется составлению протокола. В соответствующих частях протокола указываются конкретные цифры температуры, артериального давления, наличие или отсутствие интоксикации, миорелаксации, наркотических средств, эндокринной комы или шока, словом «да» отмечается наличие каждого из обязательных клинических критериев смерти мозга, указываются цифры PaCO 2 и PaO 2 в конце проверки апноэ.

Не меньшее значение имеет определение момента смерти человека и отказ от применения или прекращение реанимационных мероприятий. Только строгое выполнение «Инструкции по определению момента смерти человека, отказу от применения или прекращению реанимационных мероприятий» от 10. 04. 1997 г. (Прил. 6) и Методических указаний МЗ РФ «Сердечно-легочная реанимация» № 2000/104 от 22. 06. 2000 г. (Прил. 7) освобождает врача от ответственности.

При осуществлении реанимационных мероприятий велика цена любых тактических или технических ошибок. В. В. Руксин (1997) предлагает выделить семь наиболее часто встречающихся тактических ошибок при проведении сердечно-легочной реанимации (СЛР) :

1. Задержка с началом СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры;

2. Отсутствие единого руководителя, участие в реанимационных мероприятиях нескольких специалистов, отдающих разные распоряжения, присутствие посторонних лиц;

3. Отсутствие постоянного контроля за эффективностью закрытого массажа сердца и ИВЛ;

4. Отсутствие четкого учета проводимых лечебных мероприятий, контроля за выполнением назначений, контроля за временем;

5. Переоценка нарушений кислотно-основного состояния, неконтролируемое введение натрия гидрокарбоната после непродолжительной клинической смерти или при недостаточно эффективной ИВЛ;

6. Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий;

7. Ослабление контроля за больным после восстановления кровообращения и дыхания, недостаточное внимание к вторичной профилактике фибрилляции желудочков.

К наиболее часто встречающимся тактическим и техническим ошибкам при проведении дефибрилляции автор относит следующие:

1. Задержка с проведением дефибрилляции;

2. Плохо смоченные прокладки под электродами;

3. Электроды прижаты к грудной клетке недостаточно плотно;

4. Неправильно выбрана энергия разряда;

5. Повторение электрического разряда сразу после введения лекарственных препаратов без предшествовавшего проведения в течение 1 мин закрытого массажа сердца;

6. Использование технически неисправного дефибриллятора;

7. Несоблюдение правил техники безопасности.