Эндоскопическое проведение назоеюнального зонда.

  Существуют следующие основные способы проведения зондов с помощью эндоскопа:

1.  Пассивное проведение под контролем эндоскопа с направлением по необходимости манипуляционными щипцами кончика зонда, проводника или специальной лигатуры на конце зонда.

2.  Проведение зонда по проводнику, введенному через манипуляционный канал эндоскопа.

3.  Введение тонкого зонда через манипуляционный канал эндоскопа.

  Приведем описание проведения двухпросветного зонда 9F-12F (3-6 мм) с проводником под контролем эндоскопа (4):

  Выполняется обзорная гастроскопия. Гастроскоп выводится до середины пищевода. Зонд с проволочным проводником – направителем вводится через нос, подается вперед и под контролем эндоскопа, как правило, легко проходит через привратник. Кончик проводника должен выступать на 1-2 см вперед. При необходимости, особенно в нижней трети двенадцатиперстной кишки, кончик направляется манипуляционными щипцами. Затем проводник подтягивается, а зонд подается вперед до нужного положения. Эндоскоп осторожно извлекают, поворачивая из стороны в сторону. Соединение между еюнальной и гастральной трубкой должно находится перед входом в привратник (контролируют при извлечении эндоскопа). Также смотрят, нет ли петли зонда в желудке. Эндоскоп полностью извлекают. Затем извлекают проводник. Чтобы убедиться, что на кончике не образовалось изгиба, тонкий канал промывают с помощью шприца. Выполняют рентгеновский снимок.
  Авторы утверждают, что среднее время выполнения процедуры составляет 12 минут (4). Из нашего опыта можем сказать, что здесь основная неприятность – извлечение зонда вслед за эндоскопом. Возможно, наличие жесткого проводника будет этому препятствовать. Вероятно, существуют и другие вспомогательные приемы. Будем благодарны читателям, имеющим больший опыт, если они им поделятся.
  При ведении зонда по проводнику или через канал эндоскопа манипуляция осложняется тем, что требуется последующее выведение зонда через нос. Это может доставлять дополнительные неприятность больному, требовать седации и не всегда является простым из-за возможного наличия интубационной трубки. Некоторые специалисты проводят зонды с помощью тонкого эндоскопа прямо через нос (9).
  После эндоскопического проведения зонда на какое-то время нарушается пассаж по кишечнику – развивается преходящий парез. Поэтому некоторые руководства велят начинать энтеральное питание через 24 часа после процедуры, (10) что в общем не соответствует тенденции последнего времени начинать его так рано насколько это возможно (11).

  Гастростомия и еюностомия для энтерального питания.

  Общие рекомендации по проведению энтерального искусственного питания таковы: если оно требуется на срок более четырех недель, то должно осуществляться через гастростому или еюностому (1,2 и др.). Техника обычной операционной гастростомии и еюностомии хорошо известна хирургам и здесь нет смысла на ней останавливаться. Данные операции должны проводиться под общей анестезией и для больных в критическом состоянии могут быть достаточно травматичными. Кроме того, такие гастро-еюностомы требуют повторной операции для их закрытия, если восстанавливается естественное питание. Бурное развитие эндоскопической и лапароскопической техники в последние годы привело к созданию менее инвазивных методик. Эта тема достаточно широко освещена в интернете (см. ссылки). Разработан лапароскопический способ наложения гастростомы, но широкую популярность получила эндоскопическая гастростомия из-за своей минимальной травматичности для больного. Впервые она описана Ganderer в 1980 году (13).
  Процедура выполняется под местной анестезией бригадой из двух эндоскопистов в операционной. Противопоказаниями являются: любые противопоказания к эндоскопии, неспособность осветить брюшную стенку, асцит, органомегалия, коагулопатия, системная инфекция (12). Эндоскоп вводится в желудок. Операционная затеняется. Брюшная стенка просвечивается изнутри, желудок прижимается к передней брюшной стенке и одновременно выбирается наилучшее место для пункции (отсутствие крупных сосудов, органной интерпозиции и др.). Под местной анестезией выполняется прокол брюшной стенки и одновременно желудка. Дальнейшая техника будет зависеть от имеющегося в распоряжении хирургов набора для гастростомии. Если используется обычная пуговчатая гастростомичеcкая трубка, то сначала через стенку кишечника, желудок и пищевод выводится длинная лигатура, а трубка затем вводится ретроградно (2).
  Разработаны различные коммерческие наборы для эндоскопической гастростомии. Поскольку опасность регургитации остается актуальной и у больных с гастростомой, то существуют гастростомические трубки, которые можно проводить под контролем эндоскопа за привратник (14). Приведем технику такой гастростомии как наглядный пример.

  Сначала желудок подтягивается к брюшной стенке специальными Т-образными держалками, вводимыми с помощью специального устройства (рис. 1). Жесткий интродюсер под контролем эндоскопа подводится к привратнику и через него вводится гибкий проводник в двенадцатиперстную кишку (рис. 2). По проводнику вводится двухпросветная трубка (рис. 3). Раздувается удерживающий трубку на месте баллончик, разламывающийя интродюсер удаляется (рис. 4).  

  Обычно в течение первых 24 часов образуются спайки между желудком и передней брюшной стенкой и, таким образом, опасность подтекания желудочного содержимого в брюшную полость сводится к нулю. Препятствовать образованию спаек может стероидная терапия у больного и выраженные метаболические расстройства (13). Энтеральное питание через гастростому возможно через 24-36 часов после ее наложения, хотя по некоторым свидетельствам и раньше (12). Если необходимость в гастростоме отпадает, то трубка просто удаляется. Отверстие обычно закрывается в течение первых суток.
  Длительного питания через гастростому обычно требуют больные с хроническими неврологическими заболеваниями (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, синдром Гийена-Барре, детский церебральный паралич и др.), больные СПИД, склеродермией, с опухолями головы и шеи и другие категории тяжелых больных (15).

  Чрескожная эндоскопическая еюностомия не получила широкого распространения, так как технически является гораздо более сложной из-за трудности подведения кишки к брюшной стенке, относительно меньшего ее диаметра, не дающего пространства для манипуляций, наличия подвижной слизистой. Эта операция выполняется лишь в отдельных центрах (14).

  Более широкое распространение нашла чрезигольная еюностомия. Часто больные с сочетанной травмой, хирургической патологией, требующие энтерального питания, подвергаются лапаротомии по тем или иным показаниям. Чрезигольная еюностома накладывается попутно. Иглой для пункции подключичной вены производится прокол брюшной стенки в удобном месте, затем прокол серозной оболочки кишки, игла проводится на некоторое расстояние между серозой и слизистой (создается «туннель») и попадает в просвет кишки. Катетер вводится по проводнику или используют иглу с натянутым катетером. Кишка фиксируется лигатурами к брюшной стенке (2). Преимущества такой еюностомы в том, что она малотравматична и может быть удалена без операции. «Туннель» будет препятствовать как развитию свища, так и подтеканию содержимого кишки в брюшную полость. Недостатком является слишком малый диаметр катетера, из-за которого еюностома часто засоряется. Она требует тщательного ухода, частого промывания, не пригодна для введения медикаментов. Средний период существования еюностомы 3-4 недели (16). Правда у критических больных через такой промежуток может и отпасть надобность в энтеральном питании. Если необходим кишечный доступ на более длительное время, то накладывают классическую еюностому по Витцелю и вводят трубку диаметром 14-18F (5-6 мм.) (16). Необходимо помнить, что при наличии еюностомы обязательно дренирование желудка обычным зондом.

  Инфузоры.

  Для введения питательных смесей разработаны специальные устройства - инфузоры. Как правило они имеют перистальтический насос, регулятор скорости введения, место для емкости с питательной смесью. В лучших моделях предусмотрен как непрерывный так и болюсный режим подачи смеси, возможность программирования, альтернативный источник питания (аккумулятор), аларм-сигнализация. Есть портативные модели, не ограничивающие подвижность больного. Обычно инфузор предусматривает емкость со смесью объемом 1 литр. Уже существуют модели, в которых есть рефрижератор, они могут хранить большее количество приготовленной смеси и подогревать ее перед подачей больному. (1,2) Вероятно, следующий этап - инфузоры, которые сами готовят питательную смесь в стерильных условиях.
  Отечественный инфузор для энтерального питания «Питон» выпускается Вологодским ОМЗ. Он небольшой по объему, собственно представляет собой перистальтический насос с возможностью непрерывного или болюсного режима подачи смеси. В самом насосе не предусмотрено емкости для питательной смеси и питается он только от электросети. (2)
  На рисунке слева можно видеть инфузор фирмы Kangaroo.

   О стерильности.

  Обычно в качестве одного из преимуществ энтерального питания перед парентеральным называют не обязательность его стерильности. Однако необходимо помнить, что с одной стороны, смеси для энтерального питания являются идеальной средой для размножения микроорганизмов и, с другой стороны, в отделениях интенсивной терапии есть все условия для бактериальной контаминации. Опасность представляет как возможность заражение больного подросшими на смеси микроорганизмами, так и отравление образовавшимся эндотоксином. Необходимо принимать во внимание, что энтеральное питание всегда проводится в обход бактерицидного барьера ротоглотки и, как правило, смеси не подвергаются обработке желудочным соком, также имеющим бактерицидные свойства. В качестве других сопутствующих развитию инфекции факторов называют антибактериальную терапию, использование Н-блокаторов, угнетение иммунитета, сопутствующие инфекционные осложнения и др. (17).
  Обычными рекомендациями по предотвращению бактериальной контаминации являются: использование объемов приготовленной на месте смеси не более 500 мл. И использование их в течение не более чем 8 часов (для стерильных заводских растворов - 24 часов). Практически в литературе нет экспериментально обоснованных рекомендаций по частоте замены зондов, мешков, капельниц (17). Думаем, что для капельниц и мешков это должно быть не реже чем раз в 24 часа. Приготовление свежей смеси каждые 4 часа даже иностранные авторы признают маловероятно выполнимой рекомендацией в условиях отделений интенсивной терапии (17).

  Публикации по проблеме.

1. « Руководство по парентеральному и энтеральному птанию » под ред. Хорошилова. С-П, 2000г.

2. Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. «Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине» «Специальная литература», Санкт-Петербург, 1996.

3. Koop Bosscha ,Vincent B. Nieuwenhuijs «Gastrointestinal motility and gastric tube feeding in mechanically ventilated patients»Critical Care Medicine 1998 V26 • N9

4. Paula G. Patrick, Shivaprasad Marulendra «Endoscopic nasogastric-jejunal feeding tube placement in critically ill patients» Gastrointest Endosc 1997;45:72-6.

5. Gary P. Zaloga, Pamela R. Roberts «Bedside placement of enteral feeding tubes in the intensive care unit» Critical Care Medicine1998 V26 • N6 • 1998

6. Robert Salasidis,Timothy Fleiszer «Air insufflation technique fo enteral tube insertion: A randomized, controlled trial» Critical Care Medicine 1998 V26 • N6

7. Robert MacLaren, David A. Kuhl, Jane M. Gervasio«Sequential single doses of cisapride, erythromycin, and metoclopramide in critically ill patients intolerant to enteral nutrition: A randomized, placebo-controlled, crossover study» Critical Care Medicine 2000 V28 • N2

8. A. Marc Harrison, Bonnie Clay «Nonradiographic assessment of enteral feeding tube position» Critical Care Medicine 1997 V25 • N12

9. Daniel Kulling, Peter Bauerfeind «Transnasal versus transoral endoscopy for the placement of nasoenteral feeding tubes in critically ill patients» Gastrointest Endosc 2000;52:506-10.

10. Patrick R. Pfau, John L. Rombeu « Nutrition» Medical Clinics of North America 2000 V84 N5.

11. Komplan L, Kremzar B, Gadzijev E, Prosek M «Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and the developement of multiple organ failure after multiple injury» Intensive Care Med 1999; 25:157-161.

12. Umesh Choudhry ,Christopher J. Barde «Percutaneous endoscopic gastrostomy: a randomized prospective comparison of early and delayed feeding» Gastrointestinal Endoscopy 1996 V44 • N2

13. Victoria L. Light, Frederick A. Slezak «Predictive factors for early mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy» Gastrointestinal Endoscopy 1995 V42 • N4

14. Mark H. DeLegge, Paula Patrick «Percutaneous Endoscopic Gastrojejunostomy with a Tapered Tip, nonweighted Jejunal Feeding Tube: Improved Placement Success» American Journal of Gastroenterology 1996 V91 N6

15. Lisbeth M. H. Mathus-Vliegen, Hanna Koning «Percutaneous endoscopic gastrostomy and gastrojejunostomy: a critical reappraisal of patient selection, tube function and the feasibility of nutritional support during extended follow-up» Gastrointestinal Endoscopy 1999 V50 N6.

16. R. Chance DeWitt, Kenneth A. Kudsk «Enteral Nutrition»Gastroenterology Clinics 1998 V27 • N2.

17. Lisbeth M. H. Mathus-Vliegen, Jan M. «Bacterial contamination of ready-to-use 1-L feeding bottles and administration sets in severely compromised intensive care patients»Critical Care Medicine 2000 V28 • N1

18. Department of Anaesthesia and Intensive Care, The Prince of Wales Hospital, Randwick, Sydney, NSW2031, Australia

  Интернет-ресурсы:

http://www.laparoscopy.net/gastr.htm - техника лапароскопической гасторстомии

http://www.mosstubesinc.com/gastro.html - различные виды зондов, техника поэтапной чрескожной гастростомии в цветных иллюстрациях