Нутритивная поддержка пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сниженной тощей массой тела в период прогрессии болезни.

А.А.Бейтуганов, А.А.Вершинин
Городская клиническая больница № 4, Москва

Основная страница раздела			Список статей

  Актуальность: тяжесть состояния пациента с ХСН в период прогрессии заболевания обусловлена не только изменениями гемодинамики, но и уменьшением тощей массы тела (ТМТ). Это результат развития гиперкатаболического синдрома. Коррекция гиперметаболизма помимо нейро-эндокринной блокады включает активное введение пластического материала – белка, аминокислот для коррекции деструкции поперечно-полосатой мускулатуры.

  Цель: изучить клиническую значимость и эффективность нутритивной поддержки (парентерального и энтерального питания) у пациентов с ХСН в период прогрессии болезни.

  Материал и методы: в исследование включено 142 пациента, 73 из которых после стабилизации состояния назначалось парентеральное питание, а затем энтеральное питание. Остальные 69 пациентов находились на стандартном лечении. Парентеральное питание осуществлялось внутривенным введением смеси «Инфезол ^® 40» (Berlin-Chemie). При переходе на энтеральное питание для каждого пациента рассчитывалась истинная энергопотребность по формуле Хариса–Бенедикта. У всех пациентов определяли ТМТ (кг), окружность плеча (см), толщину кожно-жировой складки трицепса (см), давление вдоха (мм рт.ст.), концентрацию альбумина в крови, проводили 6-минутный тест. Результаты: снижение ТМТ отмечено у 91% пациентов. ТМТ была снижена на 5% у 78% , на 5–10% – у 13% и более чем на 10% – у 9% пациентов. Сопоставление ТМТ с окружностью плеча показало, что измерение окружности плеча является простым и достаточно надежным методом косвенной оценки ТМТ. Присоединение к стандартной медикаментозной терапии парентерального питания привело к достоверному увеличению толерантности к физическим нагрузкам. Пациенты группы парентерального питания проходили за 6 мин в среднем на 80 м больше, чем пациенты группы стандартного лечения. Повышение толерантности к физической нагрузке можно объяснить и улучшением функционального состояния дыхательных мышц. Интегральный показатель состояния дыхательной мускулатуры – максимальное давление на вдохе вырос у больных, получавших нутритивную поддержку, в среднем на 10,4±3,1 мм рт.ст., а у больных, получавших стандартное лечение, только на 1,0±0,3 мм рт.ст. Прирост ТМТ в этих группах был соответственно равен 1,3±0,4 кг и 0,2±0,1 кг. Перевод больных с парентерального на энтеральное питание сопровождалось дальнейшим ростом ТМТ, максимального давления на вдохе и показателей 6-минутного теста. Отмечено снижение ФК ХСН и количества койко-дней, необходимых для снижения исходного ФК ХСН на 1 ступень.
  Прогрессия симптомов сердечной недостаточности является наиболее частой причиной госпитализации больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [1]. Проблема временного аспекта госпитализации больных с ХСН, т.е. проблема сокращения продолжительности койко-дней, остается чрезвычайно актуальной, так как затраты именно на госпитализацию, а не на лекарственные препараты, являются самыми значимыми в структуре затрат на лечение пациентов с ХСН. Наиболее оправданным подходом к решению этой проблемы можно считать дальнейшую оптимизацию госпитального этапа лечения этих больных. Если медикаментозные схемы ведения пациентов с ХСН стали сегодня жестким стандартом [2], то немедикаментозные подходы требуют дальнейшего изучения.
  Можно с уверенностью говорить, что жалобы пациентов с ХСН на неполноценный вдох, слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, характерные для прогрессии болезни, во многом обусловлены изменениями, развивающимися в поперечно-полосатой мускулатуре [3-5]. Функциональная неполноценность этих мышц (стойкое утомление, снижение силы) обусловлена в первую очередь морфологической перестройкой и значимым снижением их массы [6]. Иными словами, тяжесть состояния пациента в период прогрессии ХСН обусловлена не только изменениями гемодинамики (снижение фракции выброса – ФВ, повышение ОПС), но и уменьшением тощей массы тела (ТМТ). С современных позиций – это результат развития гиперкатаболического синдрома, когда катаболизм преобладает над процессами анаболизма, приводя к разрушению собственных белковых структур (мышц). Коррекция гиперметаболизма помимо нейроэндокринной блокады включает активное введение пластического материала – белка, аминокислот – для коррекции деструкции поперечно-полосатой мускулатуры [7].
  Целью настоящей работы явилось изучение клинической значимости и эффективности нутритивной поддержки (парентерального и энтерального питания) у пациентов с ХСН в период прогрессии болезни.

Материал и методы

  Исследование рандомизированное, проспективное. Дизайн исследования одобрен Этическим комитетом Российского государственного медицинского университета.

Этапы исследования

  Скрининг. Скрининг осуществляли среди пациентов, госпитализированных в Городскую клиническую больницу №4 в связи с прогрессией ХСН. Скрининг начали 01.09.1999 г., окончили – 01.09.2000 г. За этот период с прогрессией ХСН госпитализированы 511 пациентов (27% пациентов направлены врачами поликлиник, 73% – врачами СНП).
  Критерии включения, невключения и исключения пациентов из исследования представлены в табл. 1.

Таблица 1. Критерии включения, невключения и исключения

  Рандомизация. Рандомизацию осуществляли при помощи компьютерной программы с ограниченной базой данных случайных чисел. Четные числа соответствовали включению пациента в группу нутритивной поддержки , нечетные – в группу стандартного лечения.

Этапы лечения

  Стабилизация состояния. Стабилизацию состояния достигали назначением внутривенно мочегонных препаратов (лазикс 80–120 мг), сердечных гликозидов (дигоксин 0,25 мг), титрацией дозы ингибитора АПФ.
  Этот эпап продолжался в соответствии с дизайном исследования до 12-го дня с момента госпитализации больного. Пациентов, не достигших к этому времени стабилизации состояния, не рандомизировали.

  Критерии стабилизации состояния: перевод пациента на палатный режим, снижение давления в легочной артерии (УЗИ-контроль), отсутствие рентгенологических признаков перегрузки малого круга кровообращения.

  Парентеральное питание пациентов после рандомизации. Группа парентерального питания получала внутривенно дополнительное энтеральное питание в течение 7 дней, которое в обязательном порядке сочеталось с обычным повседневным питанием. Парентеральное питание рассматривали как часть в структуре восполнения ежедневных энергозатрат.
  Перевод на дополнительное энтеральное питание с 19-го по 29-й день исследования.
  Исследования, проведенные в процессе наблюдения за пациентами, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Комплекс исследований, проведенных
в процессе наблюдения за пациентами

 
  Нутритивная поддержка. Нутритивную поддержку на этапе парентерального питания осуществляли внутривенным введением смеси «Инфезол^® 40» («Berlin-Chemie») – 4% раствор, содержащий 8 незаменимых и 6 заменимых аминокислот и ксилитол. Энергоценность смеси 373 ккал/л.
  Учитывая опасность перегрузки малого круга кровообращения, смесь вводили дробно: в 9.00, 12.00, 15.00, 18.00 и 21 ч по 200 мл, продолжительность введения 1,5 ч. Смесь вводили под контролем аускультативной картины легких, частоты дыхания, ЧСС. При появлении признаков перегрузки малого круга кровообращения вводили мочегонные препараты.
  При переходе на энтеральное питание для каждого пациента рассчитывали истинную энергопотребность по формуле Хариса–Бенедикта. Обязательным считали повышение доли белка в диете до 25% для обеспечения рассчитанной энергопотребности. С этой целью назначали следующие продукты: 4 яйца (50,8 г белка=203,8 ккал) + нежирный творог (100 г творога=18 г белка=72 ккал) + через день 100 г говядины (18,5 г белка=74 ккал) либо 100 г трески (16,6 г белка=66,4 ккал).
  Клиническая характеристика больных, прошедших этап рандомизации, представлена в табл. 3.

Таблица 3. Клиническая характеристика пациентов

  Данные, приведенные в табл. 3, показывают, что сформированные группы сопоставимы по полу и возрасту, анамнестическим данным. Все пациенты получали эналаприл (Renitec MSD), мочегонные (гипотиазид в суточной дозе 25 мг или фуросемид в суточной дозе 40 мг). Обращает на себя внимание, что показатели трофологического статуса у всех пациентов были ниже должных величин.

Результаты и обсуждение

1. Анализ скрининговой популяции. Из 511 пациентов, составивших эту популяцию, направительный диагноз «прогрессия ХСН» соответствовал реальной клинической картине у 403. В 108 случаях была отмечена гипердиагностика прогрессирования ХСН. Из 403 пациентов у 245 (60,8%) был установлен III или IV ФК ХСН. Критериям включения соответствовали 187 пациентов. Стабилизация состояния на 12-й день достигнута у 142 (75,9%) пациентов.

2. Колебания уровня ТМТ у пациентов. Отставание казуальной ТМТ от должной отмечено у 91% пациентов: у 78% из них на 5%, у 13% – на 5–10% и у 9% – более чем на 10%.

3. Сопоставление показателей трофологического статуса с величиной ТМТ у пациентов с нормальным индексом массы тела (ИМТ). Результаты сопоставления приведены на рис. 2.

Рис. 2. Сопоставление показателей трофологического статуса с величиной ТМТ.

  Полученные данные показывают, что измерение окружности плеча является простым и надежным методом косвенной оценки ТМТ (r=0,77). Это позволяет рекомендовать этот метод для рутинной косвенной оценки величины ТМТ.
  Величина кожно-жировой складки трицепса меньше коррелировала с величиной ТМТ.

4. Оценка безопасности нутритивной поддержки. При дробном внутривенном введении препарата (всего 1411 введений) зафиксированы следующие побочные реакции: усиление одышки – 16 случаев, усиление слабости – 11, головокружение – 9, тошнота – 8, диарея – 1, крапивница – 1. Наблюдавшиеся 46 случаев побочных реакций составили 3,2% от всех введений препарата, что, по нашему мнению, доказывает безопасность его применения у больных с ХСН.
5. Анализ промежуточных конечных точек на 19-й день лечения (завершение фазы парентерального питания) (табл. 4).

Таблица 4. Результаты обследования пациентов на 19-й день лечения

  Полученные нами данные свидетельствуют, что присоединение к стандартной медикаментозной терапии ХСН нутритивной поддержки приводит к достоверному увеличению толерантности к физической нагрузке. Так, пациенты группы парентерального питания проходили за 6 мин в среднем на 80 м больше, чем пациенты группы стандартного лечения. Повышение толерантности к физической нагрузке можно объяснить улучшением функционального состояния дыхательных мышц. Интегральный показатель состояния дыхательной мускулатуры – максимальное давление на вдохе – вырос у больных, получавших нутритивную поддержку, в среднем на 10,4±3,1 мм рт. ст., а у больных, получавших стандартное лечение, только на 1,0±0,3 мм рт. ст.
  Прирост ТМТ в группе нутритивной поддержки в среднем составил 1,3±0,4 кг, а в группе стандартного лечения прирост ТМТ составил всего лишь 0,2±0,1 кг, т.е. величина ТМТ у этих пациентов практически не изменилась. Изменения величины ТМТ привели к уменьшению ФК ХСН в группе парентерального питания на 0,8±0,2, а в группе стандартного лечения на 0,3±0,2.
  Таким образом, дополнительное парентеральное питание привело к улучшению функционального состояния пациентов с ХСН.

6. Анализ конечных точек на 19-й день лечения (10-й день усиленного энтерального питания) (табл. 5).

Таблица 5. Результаты обследования пациентов на 29-й день лечения

  Таким образом, пациенты группы нутритивной поддержки значительно опережают пациентов группы стандартного лечения в отношении толерантности к физической нагрузке. В среднем они проходили за 6 мин на 100 м больше и развивали достоверно большее давление на вдохе.
  За 4 нед ТМТ у пациентов группы нутритивной поддержки увеличилась в среднем на 1,8 кг, в то время как у пациентов группы стандартного лечение – на 0,4 кг.
  Не выявлено достоверного различия между этими группами величин жима кисти рабочей руки. По-видимому, этот показатель отражает не столько толерантность к физической нагрузке, сколько переносимость статических нагрузок.

7. Расчет количества койко-дней, необходимого для снижения исходного ФК ХСН на 1 ступень. В группе нутритивной поддержки это происходит в среднем за 9,3±1,7 дня, в группе стандартного лечения – за 15,0±2,3 дня (р=0,049).

Вывод

  Нутритивная поддержка пациентов с ХСН является обязательным компонентом лечения, так как позволяет снизить койко-день и ФК ХСН.

Литература

1. Бадетти С. Освежающий курс лекций – актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск–Тромск 1997 г., 57-62.
2. Гайтон А. Физиология кровообращения М.: Медицина 1969, 472.
3. Кривцов В.А., Рогова З.Р., Хорошилов И.Е. Значение нутриционной поддержки в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных \ Тезисы четвертого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1998 г.
4. Лейдерман И.Н. Анестезиол. и реаниматол. 2000; 3: 56-9.
5. Луфт В.М., Ткаченко Е.И. ВМЖ М. «Красная звезда» 1993;12: 21-5.
6. Панчинская Г.И. и др. Анестезиол. и реаниматол. 1990; 1: 38-41.
7. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. Л.: Медицина 1974; 311.
8. Титов В.Н. Клин.-лаб. диагностика 1988; 1: 3-11.
9. Braunwald E, Kloner RA. Circulation 1982; 66 (6): 1146-9.
10. Marckmann P. Nutrition 2000; 16 (112): 1097-8.
11. Sonnenblick EN, Spico D, Spotnitz HM. Amer Heart J 1964; 68: 336-46.
12. William B.Kannel. Nutrition 1997;12 (2): 157-8.

Основная страница раздела			Список статей