Re: И что тут крутить? |
Автор: Михаил Каракозов
создано: 06.12.2006 13:45
Кирилл, мои два цента по поводу инопрессоров и прочая. Левосимендан неплохой выбор, если страдает сократительная способность миокарда. Он ее определенно усиливает, однако стоит ли ее усиливать при клапанной недостаточности и относительно здоровом миокарде, вот вопрос, ответа на который я не знаю. Что говорит ваш PiCCO по поводу индексов работы ЛЖ?
Вазопрессоры, которым я традиционно отдал бы предпочтение - норадреналин и вазопрессин. Замечено, что при резистентном к вазотоникам септическом шоке в организме имеется недостаточность вазопрессина и его инфузия с фиксированной скоростью с заместительной целью (у взрослых!!) очень часто ведет к стабилизации АД и снижению потребности в норадреналине. Из инотропов я бы предложил добутамин. Допамин - очень "грязный" препарат, по количеству побочных эффектов опережает все другие в своей группе, и я им не пользуюсь никогда. Но это, как говорится, личные пристрастия, к тому же я не работаю с детьми. Милринон, как мне кажется, при почечной недостаточности должен применяться очень осторожно. Адреналин усиливает метаболический (лактат) ацидоз, что само по себе может ослаблять его (адреналина) действие (может и не так страшно на диализе).
Что касается ИВЛ, я бы не торопился послаблять ПДКВ и вообще принудительную вентиляцию. С высоких доз кислорода надо уходить, а вот ПДКВ, говорят, способствует снижению постнагрузки ЛЖ и в этом смысле может оказаться полезным не только для легких. Вы скажете - может расти сопротивление ПЖ. Может быть, а может быть и наоборот - выше ПДКВ, лучше оксигенация - меньше легочная вазоконстрикция - снижение ЛПС. Эффект непредсказуем и индивидуален, зависит отчасти от растяжимости легких, измерить которую в клинике мы не можем. Если у мальца фиксированный СВ, возрастание кислородной цены дыхания только ухудшит показатели, так что пока не решился вопрос с операцией, лучше седатируйте его как следует. Кстати, Вы измеряли сатурацию смешанной венозной крови, когда стоял Сван? Измерьте сутурацию из центрального катетера, если можно. Говорят, что при затянувшемся сепсисе она не так репрезентативна, но все же - сердечная недостаточность. А как ведут себя всякие другие анализы?
|