Re: Хроники одного эндокардита. Вопрос Д.Трощанскому |
Автор: Дмитрий Трощанский
создано: 28.12.2006 09:25
Вероятнее всего ваши микробиологи микроскопически выявили грам-положительные кокки. Если имеются мелкие очаги деструкции в легких - с большой вероятностью стафилококк, метициллинрезистентность которого неизвестна. Ожидаемая продолжительность антибиотикотерапии еще 3 недели. Ванкомицин снять ни у кого рука не поднимется (если не будет все-таки исключена метициллинрезистентность и у Вас в учреждении и у персонала он не живет, что сомнительно). Генерализованного микоза боимся, плюс имеется большой опыт длительного профилактического применения флюконазола у ВИЧ пациентов. И, хотя доказательной базы для профилактического применения флюконазола при бакэндокардите не найдете, я бы перестраховался при такой антибиотикотерапии. Рифампицин при стафилокковых бакэндокардитах (в том числе и метициллинрезистентных) применяли широко и с успехом, препарат выбора при недоступности ванкомицина (оранжевые слезы, трансаминазамы, диспепсии). До перевода на пероральный ванкомицин (все-равно инфузия), применял бы рифампицин также парентерально (но не одновременно). Вопрос только один - каковы основания для одновременного применения цефепима и рифампицина на фоне ванкомицина при высокой вероятности стафилококка? Синергизма рифампицина и цефалоспорина нет (в отличии от цефалоспорина+аминогликозида). Специфической флоры для рифампицина не подозревается, а для метициллинрезистеного стафилококка препарат выбора ванкомицин. Я бы выбрал что-либо одно - и так получается серьезная двухкомпонентная антибиотикотерапия с высокой токсичностью у пациента перенесшего ОПН. Ну, ладно писать можно много, но из той информации о пациенте, что нам доступна, я бы настаивал на ванкомицин + цефепим 3 недели и фоном флюконазол per os, оставив более токсичный рифампицин на резерв (а вдруг обнаружится ванкомицинрезистентный стафилококк). И продолжал бы сеяться при лихорадке (но с большой вероятностью идет опорожнение уже стерильных пиемических микроабсцессов либо токсический эффект препаратов). Проблема бактериологического подтверждения мне слишком хорошо знакома. Мое личное мнение - все зависит от рук бактериологов. Нам одно время везло, классный бактериолог был в штате нашего ОРИТ - к вечеру дня посева мы знали "фамилию" микроба (в 90-95%), а через сутки, максимум 1,5, и антибиотикорезистентность.
|