Автор: Konstantin Popugaev
создано: 16.01.2010 16:36
Выходим на мировой уровень - дискуссия трахеостомия: за и против. Только опять по-русски - все в одну кучу, не смотря на завещания бывшего и будущего президента РФ ВВ Путина, что мухи и котлеты должны существовать отдельно. Итак, Михаил, Вы абсолютно правы, но относительно одной группы пациентов - больных в сознании или в сомноленции с негрубыми псевдобульбарными нарушениями без ДН. Действительно статичтически доказано, что исходы при ишемическом инсульте улучшает нахождение пациента в специализированных отделениях, применение аспирина и еще что-то (не помню, но с т.з. реаниматолога какая-то ерунда). Но, кстати, никто не знает какие именно мероприятия улучшили исход - своевременная постановка зонда, правильное позиционирование пациента, своевременный перевод в интенсивную терапию, если пациент захужел или все вместе. Но есть диаметрально противоположная группа пациентов, о которой Вы в своей эпидемиологической сводке не упомянули - это пациенты со злокачественным инсультом в СМА. Здесь, кстати, одним из признанных законодателем мод является моя любимая австралийская наука - проф Bernard S. (по-моему он из Мельбурна). Применительно к этой группе пациентов обсуждаются совсем другие опции - гипотермия vs декомпрессивная гемикраниоэктомия. Про ИВЛ никто и не говорит - это само собой разумеется. А есть еще куча промежуточных состояний. Так вот обсуждаемый пациент попадает в эту промежуточную зону. Он сомнолентен - сопорозен, у него есть нарушения глотания, серьезная сопутствующая патология (ХСН, цирроз), периоды апноэ, эпизоды десатурации. Это явно не приносит счастья пенумбре, за которую в общем-то и борятся интенсивные терапевты. Т.о. первый вопрос сводится начинать ИВЛ у этого пациента или нет. Конечно, начинать, потому что есть ДН. Скомпенсируется он у Вас через 3 дня - экстубируете - какие проблемы. Кстати, на прошедшем недавно конгрессе в Штатах на лекциях по ишемическому инсульту докладчики просто и незатейливо говорили о необходимости начала ИВЛ при ДН. И никто с них не требовал evidence based conclusions. 2 вопрос стомировать или не стомировать интубированного пациента. Сколько клиник, столько и протоколов. Хотите мурыжить пациента на трубе – ю а велкам. А мы стомируем рано, чрескожно. Делаем очень красивую и аккуратную стому, в последние годы фактически уже без осложнений. В результате имеем практически светского человека, с которым можно поговорить, потому что он не требует седации и хорошо восстанавливается от инсульта без ДН, и от которого хорошо пахнет, потому что нет интубационной трубки во рту и полость рта можно тщательно обработать. Эта стома заживает в течение 2-3 дней после извлечения канюлю, не причиняя косметического дефекта. Кстати, у пациентов с ЧМТ, в соответствии с последним гайдом, нужно стомировать в ранние сроки. Это не приводит к улучшению исходов, но снижает частоту воспалительный осложнений, а, значит, удешевляет лечение. 3 вопрос. О чем должен думать доктор, когда лечит и принимает очередное решение. Конечно же, это важные вопросы, кто будет платить за его квартиру, каково будет потом его родственникам и т.д. В цивилизованной мире очень популярна фраза it’s not my job. Так вот, думать обо всех, безусловно, важных вопросах – это не работа доктора. Извините. Пусть ломают голову социальные службы.
|