Тольяттинский медицинский консилиум
двухмесячный научно-образовательный журнал
Статьи
 
  Тольяттинский медицинский консилиум

"Тольяттинский медицинский консилиум" 2011г. № 3-4

Факторы риска развития синдрома полиорганной
недостаточности у новорожденных

Ю.С. Александрович, В.И. Орел, Б.К. Нурмагамбетова, К.В. Пшениснов, Е.В. Паршин

Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия, РФ

Введение. Экстрагенитальные и гинекологические заболевания матери оказывают существенное влияние на течение беременности, родов и состояние новорожденного ребенка [1, 2, 3, 4]. В частности, обострение хронических заболеваний во время беременности приводит к нарушениям в системе маточно-плацентарного кровообращения, следствием чего является развитие хронической внутриутробной гипоксии плода, которая является основным звеном патогенеза угрожающих состояний раннего неонатального периода, наиболее грозным из которых является синдром полиорганной недостаточности (СПОН) [4, 5, 6, 7].

Несмотря на многочисленные успехи современной перинатологии и неонатологии, вопрос о том, какие патологические процессы беременности и родов приводят к формированию СПОН у новорожденных, по-прежнему, остается открытым, что и явилось мотивацией для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования. Выявить основные факторы течения беременности и родов, способствующие развитию синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных.

Материалы и методы. Ретроспективно обследовано 349 новорожденных, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Ленинградской областной детской клинической больницы (ЛОГУЗ «ДКБ») в период с 1999 г. по 2007 год с клиническими проявлениями СПОН.

Общая характеристика новорожденных, участвующих в исследовании, представлена в табл. 1.

Таблица 1
Общая характеристика новорожденных с СПОН

Характеристики Описание
абс. число %
Общее количество детей 349 100
Мальчики 215 61,6
Девочки 134 38,4
Недоношенные новорожденные 219 62,8
Доношенные новорожденные 130 37,2
Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте, баллы 5,1±1,9
Оценка по шкале Апгар на 5-1 минуте, баллы 6,6±1,4
Масса тела при рождении, г 2384,6 ± 932,4
Возраст ребенка на момент перевода в ОРИТ (ч) 53,0 ± 63,2

Всего в исследование вошло 215 мальчиков (61,6%) и 134 (38,4%) девочек, из них доношенных новорожденных было 130 (37,2%) и недоношенных – 219 (62,8%). Средний срок гестации составил 34,6±4,4 недели, а средняя масса тела при рождении – 2384,6 ± 932,4 граммов. Средняя оценка по шкале Апгар на 1-й минуте была равна 5,1±1,9, а на 5-й минуте – 6,6±1,4 баллам. Все новорожденные были доставлены из родильных домов Ленинградской области бригадами реанимационно-консультативного центра. В первые 3 суток жизни были переведены 79,7% новорожденных. Средний возраст детей на момент поступления в ОРИТ составил 32,3 (17,2-61,7) часа.

Основной причиной развития СПОН явились асфиксия в родах, аспирационный синдром, черепно-спинальная родовая травма, респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН) и внутриутробная инфекция (ВУИ).

Наличие синдрома полиорганной недостаточности оценивали по критериям, предложенным G.D.V.Hankins et al., (2002); P.Shah et al., (2004), в нашей модификации [8, 9, 10]. Исследования, направленные на выявление клинических признаков СПОН проводили на протяжении первых 15 суток жизни ребенка. С целью выявления факторов риска развития СПОН у новорожденных был изучен акушерско-гинекологический анамнез матери.

Под факторами риска мы подразумевали любые особенности течения беременности и родов, а также индивидуальные особенности организма новорожденного ребенка или внешние воздействия (включая диагностические и терапевтические процедуры), приводящие к увеличению вероятности развития синдрома полиорганной недостаточности [11].

Общая характеристика матерей, участвующих в исследовании, представлена в табл. 2.

Таблица 2
Общая характеристика матерей, участвующих в исследовании

Характеристики Описание
абс. число %
Количество беременностей 1 2 3 и > 1 2 3 и >
124 78 147 35,5 22,4 42,1
Количество родов 211 97 41 60,5 27,8 11,7
Хронические заболевания 131 33 13 37,5 9,5 3,7
Осложнения беременности 267 76,5
Осложнения родов 323 92,6
Неблагоприятный исход предыдущих
беременностей
132 37,8

Средний возраст матерей составил 26,0 ± 5,6 лет, минимальный – 15 лет, максимальный – 42 года. У 124 (35,5%) матерей это была первая беременность, у 78 (22,4%) – вторая и у 147 (42,1%) – третья и последующие беременности. Первые роды были у 211 (60,5%), а повторные - у 138 (39,5%) матерей.

Наличие одного хронического заболевания было выявлено у 131 (37,5%) женщины, 2 – у 33 (9,5%) женщин, 3 и более заболеваний – у 13 (3,7%) женщин.

У всех матерей новорожденных с клиническими проявлениями СПОН отмечался высокий процент осложнений беременности - у 267 (76,5%) и родов - у 306 (87,7%) женщин.

Осложненное течение родов (наложение щипцов, вакуум-экстрактора и т.д.) встречались у 159 (45,6%), а неблагоприятный исход предыдущих беременностей (выкидыши, аборты) - у 132 (37,8%) женщин.

Статистическую обработку материала производили при помощи программных средств пакета STATISTICA v.7.0. Изучение связей между признаками выполняли с использованием непараметрического критерия χ2 -Пирсона, максимального правдоподобия χ2 (M-L χ2), и корреляции Спирмена [12].

Результаты исследования. Выявлено, что на протяжении всего периода исследования кардиоваскулярная недостаточность отмечалась у 184 (52,7%) новорожденных, респираторной – у 342 (98%), центральной нервной – у 344 (98,6%) и системы крови – у 264 (75,6%) новорожденных.

Острая почечная недостаточность была диагностирована у 231 (66,2%), а печеночная - у 157 (45%) детей. Недостаточность желудочно-кишечного тракта была выявлена у 109 (31,2%) новорожденных (рис. 1).


Рис. 1.
Особенности течения СПОН у новорожденных

Следует подчеркнуть, что наибольшее число случаев СПОН отмечалось в первые трое суток после рождения, причем для этого периода была характерна недостаточность максимального количества систем органов. В первые трое суток жизни недостаточность сердечно-сосудистой системы была диагностирована у 96 детей (27,5%), респираторной и центральной нервной системы – у 154 (44,1%), системы крови – у 93 новорожденных (26,6%). У 118 (33,8%) новорожденных имелись клинические проявления почечной недостаточности, а у 38 (10,9%) – недостаточности ЖКТ.

Таким образом, основными системами органов, вовлеченными в патологический процесс, являются респираторная, центральная нервная и мочевыделительные системы. Минимальная частота поражения была характерна для желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, причем максимальное число случаев гепатобилиарной недостаточности было отмечено на 4-5 сутки и имело место у 63 (18,1%) детей с клиническими проявлениями СПОН.

С третьих суток после рождения отмечалось уменьшение количества систем, вовлеченных в патологический процесс, а к седьмым суткам явления СПОН регрессировали практически полностью.

Учитывая полученные результаты, для дальнейшего анализа нами была выделена группа новорожденных с поражением четырех основных систем организма (кардиоваскулярной, респираторной, ЦНС и мочевыделительной), которое было выявлено в первые 72 часа жизни.

Наличие хотя бы одного хронического заболевания у матери в 27 (25,5%) случаях способствовало возникновению фетоплацентарной недостаточности и развитию СПОН (R=0,2; р<0,05). Хроническая урогенитальная инфекция в 12 (29,3%) случаях приводила к гестозу II половины беременности и СПОН (R=-0,2; р<0,05), и к развитию инфекции у новорожденного после рождения и СПОН в 38 (66,7%) случаях (R=0,3; р<0,005).

Выявлено, что наличие трех и более хронических заболеваний у матери приводило к респираторной недостаточности в 38,5% (5 детей) случаев в первые 12 часов жизни и достигало 100% (13 детей) в последующие 24-72 часа (χ2=9,3 - 4,2; R=0,2; р<0,05), а также к острой церебральной недостаточности соответственно от 30,8% (4 ребенка) до 100% (13 детей) (χ2=5,2 – 4,2; R=0,2-1,4; р<0,05).


Рис. 2.
Недостаточность систем организма у новорожденных, при наличии трех и более соматических заболеваний у матери.

Кроме этого, было отмечено, что одним из неблагоприятных факторов течения беременности, способствующих возникновению СПОН у новорожденных, является фетоплацентарная недостаточность, которая явилась причиной развития жизнеугрожающего состояния сразу после рождения у 41 (70,7%) детей.

Длительная внутриутробная гипоксия плода также была одним из неблагоприятных факторов, способствующих развитию СПОН, поскольку у 14 (33,3%) новорожденных она явилась причиной развития аспирационного синдрома и прогрессирования СПОН с преимущественным поражением центральной нервной, дыхательной и почечной систем (R=0,2; р<0,00). Одной из причин развития аспирационного синдрома и СПОН был гестоз второй половины беременности, который имел место в 20% случаев (R=0,2; р<0,01) и приводил к поражению центральной нервной и дыхательной систем.

Также следует отметить, что при наличии фетоплацентарной недостаточности 36 (64,3%) детей с рождения нуждались в респираторной поддержке с применением искусственной вентиляции легких, а при слабости родовой деятельности она имела место у 23 (65,7%) детей (R=0,2; р<0,05).

Обсуждение полученных результатов

Проведенное исследование показало, что синдром полиорганной недостаточности у новорожденных развивается с первых часов жизни и прогрессирует в динамике. Наиболее часто полиорганная недостаточность у новорожденных проявлялась на вторые и третьи сутки после рождения, что подтверждается исследованиями F. Proulx и соавт. [13]. Также было показано, что наиболее часто имеется поражение четырех основных систем организма: центральной нервной, респираторной, кардиоваскулярной и мочевыделительной.

По нашим данным, наиболее значимыми факторами риска развития СПОН у новорожденных явились наличие трех и более хронических заболеваний матери, урогенитальной инфекции, фетоплацентарной недостаточности и гестоза II половины беременности. Наличие этих факторов приводит к недостаточности кровоснабжения тканей кислородом в системе мать – плацента – плод и формированию длительной внутриутробной гипоксии плода, лежащей в основе развития поражения центральной нервной и респираторной систем, которые приводят к прогрессированию синдрома полиорганной недостаточности.

Кроме этого, в результате проведенного исследования была выявлена статистически значимая корреляция между признаками фетоплацентарной недостаточности, гестозом второй половины беременности проявлениями органной дисфункции различных систем органов, что способствовало развитию и прогрессированию СПОН.

Таким образом, основными факторами риска развития синдрома полиорганной недостаточности у новорожденного являются такие особенности течения беременности и родов, как наличие трех и более хронических заболеваний у матери, хроническая урогенитальная инфекция во время беременности, фетоплацентарная недостаточность, гестоз второй половины беременности и внутриутробная гипоксия плода.

Важно понимать, что все выявленные особенности течения беременности и родов у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности не являются специфическими и характерны практически для всех критических состояний периода новорожденности, крайней степенью выраженности которых является СПОН.

Наличие того или иного фактора риска не свидетельствует о 100% вероятности развития синдрома полиорганной недостаточности, а является сигналом тревоги для врача, оказывающему помощь новорожденному ребенку. Такой подход позволяет вовремя устранить все неблагоприятные воздействия, провоцирующие развитие СПОН, а в случае прогрессирования патологического процесса проводить целенаправленную патогенетическую терапию, основной целью которой является максимально быстрое устранение имеющихся органных нарушений.

Выводы

  1. Наличие трех и более хронических заболеваний матери, фетоплацентарная недостаточность, хроническая урогенитальная инфекция, гестозы II половины беременности являются основными факторами риска развития полиорганной недостаточности у новорожденных.
  2. Новорожденные во время беременности и родов подвергаются воздействию множества факторов, которые, усиливая и потенцируя негативные эффекты друг друга, приводят к развитию СПОН.
  3. Ранняя диагностика и устранение факторов, способствующих развитию СПОН, обеспечивает своевременное выявление матерей группы риска, что снижает вероятность прогрессирования СПОН и развитие неблагоприятного исхода у новорожденных.
  4. Профилактика акушерских и перинатальных осложнений у первородящих женщин является важным звеном в снижении СПОН у новорожденных.

Литература

  1. Савельева Г.М. Акушерство: учебник/ Г.М. Савельева – М.:Медицина, 2000. – С. 329-352.
  2. Fetal growth restriction and chronic lung disease among infants born before the 28th week of gestation./ C. Bos, L.J.van Marter, M. Laughon et al.// Pediatrics 2009. – Vol. 124 – P. 450 - 458.
  3. Течение беременности и родов, состояние здоровья потомства у первородящих женщин./ Г.А.Ушакова, Л.Б.Николаева, А.Г.Тришкин// Акушерство и гинекология.-2009. – №2. – С.3-5.
  4. Ранние прогностические критерии характера течения беременности у женщин с маркерами урогенитальной инфекции./ Л.В. Посисеева, И.А. Панова, Н.Ю. Сотникова и др.// Акушерство и гинекология. – 2009. - №2. – С. 23-27.
  5. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome./The HAPO study cooperative research group: B. E. Metzger, L. P. Lowe, A. R. Dyer et all. // N Engl J Med. – 2008. – Vol. 358. – P. 1991–2002.
  6. Accuracy of mean arterial pressure and blood pressure measurements in predicting pre-eclampsia: systematic review and metaanalysis./ J.S. Cnossen, K.S. Vollebregt, N. de Vrieze et al. // BMJ. – 2008. – Vol. 336. – P. 1117-1120.
  7. Feldkamp M.L. et al. Case-control study of self reported genitourinary infections and risk of gastroschisis: findings from the national birth defects prevention study, 1997-2003. / M.L. Feldkamp, J. Reefhuis, J. Kucik et all.//BMJ. – 2008. – Vol. 336. – P. 1420-1423.
  8. Синдром полиорганной недостаточности у новорожденных./ Ю.С. Александрович, Б.К. Нурмагамбетова, К.В. Пшениснов и соавт.// Анестезиология и реаниматология. – 2008. – №1. – с. 11 – 14.
  9. Multiorgan dysfunction in infants with post-asphyxial hypoxic-ischaemic encephalopathy./ P. Shah, S. Riphagen, J. Beyene et al.// Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. – 2004 – №89 – P.152-155.
  10. Neonatal organ system injury in acute birth asphyxia sufficient to result in neonatal encephalopathy/ G.D.V. Hankins, S. Koen., A.F. Gei et al. // The American College of Obstetricians and Gynecologists. – 2002. – Vol. 99. – №.5. – P. 688-691.
  11. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М.: Медиа Сфера. 2004.- 352 с.
  12. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований./ В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев – СПб.: ВМедА, 2005. – 292 с.
  13. The pediatric multiple organ dysfunction syndrome. /F. Proulx, J. S. Joyal, M. M. Mariscalco et al.// Pediatr Critical Care Medicine.- 2009. – Vol. 10. – №1. – Р. 12-22.