"Тольяттинский медицинский консилиум" 2011г. № 3-4

Методы дренирования брюшной полости
у пациенток с деструктивными тубоовариальными
воспалительными опухолями
(клиническая лекция)

В.И. Белоконев¹, М.Е. Шляпников², А.И. Салем¹

ГОУ ВПО «СамГМУ Минздравсоцразвития РФ»¹,
ММУ ГКБ № 3 г.о. Самары, ЦПСиР², РФ

Обязательным этапом оперативного лечения пациенток с деструктивными вариантами тубоовариальных воспалительных опухолей является дренирование брюшной полости, что признано большинством исследователей [1]. В настоящее время в хирургической практике наиболее распространены три конкурирующих между собой способа дренирования брюшной полости.

1. Пассивное дренирование с помощью неподвижных дренажных систем: типичное дренирование с помощью резиновых или силиконовых трубок с глухим ушиванием основной операционной раны и выведением дренажа (дренажей) через контрапертуры передней брюшной стенки и /или купол влагалища.
2. Активное дренирование с направленным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (аспирационно-промывное дренирование, динамическое лапароскопическое дренирование и санация брюшной полости).
3. Открытое ведение брюшной полости (лапаростомия).

Клинический опыт показывает, что ни один из названных способов дренирования брюшной полости, к сожалению, не лишен недостатков, и в силу этого имеет определенную (нередко ограниченную) область применения [3].

Первый способ дренирования брюшной полости технически наиболее прост, однако столь же несовершенен. Применение его допустимо только у больных с ограниченным перитонитом (пельвиоперитонит). В качестве дренажей наиболее часто используют трубки из силиконовой резины. Перфорированные дренажные трубки устанавливают в правом и /или левом латеральных каналах, а также в прямокишечно-маточном углублении; свободный (неперфорированный) конец дренажа выводят наружу через контрапертуры передней брюшной стенки и/или (при экстирпации матки) купол влагалища. Данный способ дренирования имеет ряд существенных недостатков. Во-первых, с его помощью практически невозможно достичь полного оттока воспалительного экссудата из брюшной полости. Во-вторых, дренажные трубки активно функционируют только в течение первых 6-12 часов послеоперационного периода, впоследствии они быстро отграничиваются от брюшной полости, просвет их обтурируется фибрином, детритом, сальником, в результате чего отток раневого отделяемого прекращается.

Один из наиболее прогрессивных способов пассивного дренирования брюшной полости - перитонеальный диализ, в основе, которого заложена идея непрерывной длительной санации брюшной полости. При лечении больных с разлитым гнойным перитонитом наибольшее распространение получили две модификации перитонеального лаважа: проточный диализ и фракционный диализ.

Для проведения проточного перитонеального диализа используют 4-6 силиконовых или полиэтиленовых трубок диаметром 4-8 мм. Которые устанавливают через контрапертуры передней брюшной стенки. При гинекологических операциях один из дренажей выводят через культю влагалища или задний влагалищный свод. Внедрение данного метода дренирования в широкую хирургическую практику сыграло положительную роль в лечении тяжелых форм перитонита, летальность при котором была снижена более чем в 2 раза.

Несмотря на несомненные достоинства, этот способ дренирования брюшной полости не лишен существенных недостатков. Во-первых, экспериментально и клинически установлено, что спустя 6-12 часов после хирургического вмешательства в условиях разлитого гнойного перитонита в брюшной полости образуются множественные диффузные сращения. Вследствие этого растворы, вводимые через дренажные системы, не омывают всю поверхность брюшины, а стекают к дорсальной стенке и далее вниз по латеральным каналам в малый таз. Во-вторых, в 80% наблюдений дренажные трубки становятся практически полностью непроходимыми в 1-е же сутки послеоперационного периода. В-третьих, нарушение оттока диализата из брюшной полости не только способствует диссеминации инфекции по брюшине, но также может послужить причиной образования напряженного гидроперитонеума и возникновения связанных с ним циркуляторных расстройств. В-четвертых, при интенсивном режиме проточного диализа неизбежны значительные потери белков и электролитов, в результате чего усугубляются водно-электролитные нарушения, и может развиться гипергидратация тканей.

Разработана методика фракционного диализа, сущность которого заключается в том, что в брюшную полость вводят 1-2 литра диализирующего раствора, содержащего антисептик или антибиотики широкого спектра действия, и после экспозиции в течение 50-60 минут диализат пассивно удаляют через те же дренажи.

К сожалению, и этот метод дренирования брюшной полости имеет существенные недостатки: при его применении возможны кумуляция антибактериальных препаратов, развитие напряженного гидроперитонеума, а также формирование внутрибрюшных абсцессов и тонкокишечных свищей [10]. Кроме того, локальное введение антибиотиков в очаг воспаления крайне нерационально, по крайней мере, в результате двух причин – большинство доступных антибактериальных препаратов практически полностью разрушаются в условии измененного рН содержимого брюшной полости, а оставшееся, и не подвергшееся деструкции количество препарата, способствует сенсибилизации организма к данному препарату и, в конечном итоге, анафилактическим реакциях при попытках последующего системного назначения данного антибиотика.

Больший эффект дренирования брюшной полости при перитоните получен благодаря использованию дренажных систем из одно- или двухпросветных трубок - метод аспирационно-промывного дренирования. Основным преимуществом данного метода перед пассивным дренированием является более быстрая и полная эвакуация патологического экссудата из брюшной полости. Исследования показали, что аспирационно-промывное дренирование, проводимое у больных, оперированных по поводу гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, препятствует диссеминации гнойной инфекции, быстро устраняет клинические проявления интоксикационного синдрома [12].

Однако, несмотря на бесспорные достоинства метода, при использовании аспирационного промывного дренирования невозможно избежать недостатков, присущих всем закрытым неподвижным дренажным системам. В первую очередь речь идет об ограниченной зоне действия вводимых растворов антисептиков.

Внедрение в хирургическую практику динамической лапароскопии способствовало решению проблемы рационального дренирования брюшной полости у больных с разлитым (диффузным) и ограниченным перитонитом. С помощью пролонгированного лапароскопического дренирования можно не только тщательно промыть и санировать различные отделы брюшной полости, но и осуществлять прямой визуальный контроль за течением процессов репарации в области хирургического вмешательства; своевременно диагностировать возможные осложнения в раннем послеоперационном периоде (спаечная кишечная непроходимость, прогрессирование перитонита, внутрибрюшной кровотечение и т.д.). Из недостатков данного метода дренирования следует выделить один, наиболее значительный – необходимость многократного (ежедневного) внутривенного или перидурального обезболивания. Безусловно, это обстоятельство может оказать отрицательное влияние на процесс восстановления функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Тем не менее, накопленный клинический опыт свидетельствуют о том, что использование методики лапароскопического дренирования и пролонгированной санации брюшной полости [2] позволяет в 2 раза снизить летальность среди больных с перитонитом, значительно улучшить течение послеоперационного периода.

За последнее десятилетие в отечественной и зарубежной литературе появились многочисленные сообщение об успешном применении способа открытого ведения брюшной полости при перитоните – лапаростомии [7, 9]. Сущность метода заключается в том, что после лапаротомии брюшную полость не зашивают, либо ушивают временными швами, для того чтобы в послеоперационном периоде можно было осуществлять систематические ревизии брюшной полости. Окончательно брюшную полость зашивают только после ликвидации перитонита [13]. Лапаростомия показана в тех клинических ситуациях, когда организм больной, несмотря на интенсивное лечение, не может справиться с тяжелой интоксикацией, вызванной распространением гнойного процесса в брюшной полости и/ или общей генерализацией воспаления.

В процессе практической деятельности на базе ММУ «ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова» г.о. Самары нами на заключительном этапе хирургического вмешательства были использованы следующие варианты дренирования: пассивное – с помощью силиконовых трубок, активное – с помощью сквозных полихлорвиниловых трубок, установленных в малом тазу с выведением концов в правой и левой паховых областях. У больных, оперированных на фоне перитонита и острой кишечной непроходимости, кроме пассивных дренажей применяли отграничивающие дренажи из перчаточной резины, которые выводили через единые разрезы в паховых областях. При этом, если трубчатые дренажи устанавливали на уровне тазовой диафрагмы, то перчаточные навстречу друг другу укладывали над входом в малый таз. Такой вариант дренирования был направлен на профилактику смещения петель тонкой кишки к воспаленным тканям малого таза, которое сохраняется после удаления придатков матки.

Для этих же целей служит предложенное нами устройство для профилактики острой кишечной непроходимости, обусловленной миграцией петель кишечника в малый таз [8]. Устройство представляет собой трубку, на конце которой расположен резиновый баллон. После дренирования малого таза слепыми дренажами, параллельно с ними устанавливали устройство, которое заполняли физиологическим раствором до объема, перекрывающего вход в малый таз. Затем брюшную полость закрывали либо временно (путем создания лапаростомы), либо окончательно, что зависело от стадии перитонита и стадии энтеральной недостаточности острой кишечной непроходимости. Наличие баллона в малом тазу не нарушало проходимость сигмовидной и прямой кишок, но препятствовало миграции в полость малого таза петель тонкой кишки, их перегибу и развитию непроходимости в ограниченном его пространстве. На 4 сутки после операции, когда происходила фиксация петель тонкой кишки за счет спаек, жидкость из баллона эвакуировали. При этом баллон спадался и выполнял роль дополнительного перчаточного дренажа, который позднее (через 2-3 суток) удаляли. Затем последовательно из полости малого таза извлекали слепые дренажи.

У женщин с гнойно-деструктивными заболеваниями матки и ее придатков после выполнения надвлагалищной ампутации и экстирпации матки мы столкнулись с проблемой адекватного дренирования полости малого таза и зоны вмешательства. Как показала практика, для купирования воспалительного процесса установка слепых дренажей в малом тазу при всей простоте выполнения недостаточна. Это связано с тем, что сливная точка расположена внизу, поэтому гнойный экссудат и фибрин, поднимаясь вверх, перекрывал просвет трубок и их функция прекращалась [11, 14].

Нами был предложен способ сквозного дренирования полости малого таза, при котором дренажи через брюшную стенку в паховых областях проводили через брюшную полость, малый таз, через культю шейки матки или культю влагалища, а затем через влагалище выводили наружу. Такой вариант дренирования позволял проводить постоянное либо фракционное проточное промывание полости малого таза. Способ особенно эффективен при сочетании со слепыми дренажами, устанавливаемыми в малом тазу. Последовательное удаление дренажных трубок обеспечивало адекватную санацию брюшной полости, исключало образование недренирующихся остаточных полостей.

После окончательной санации брюшную полость закрывали, исходя из развившихся в результате гнойнодеструктивных процессов матки и ее придатков, внутрибрюшных осложнений. При неосложненном течении проводили послойное ушивание раны. При осложненном перитонитом и острой кишечной непроходимостью - при планировании санационной релапаротомии брюшную полость закрывали временно путем формирования лапаростомы [4, 5, 6]. Для этого использовали либо большой сальник, который вкруговую подшивали к брюшине или апоневрозу, либо с помощью двух дренажей из перчаточной резины, которые укладывали на петли кишечника и выводили через верхний и нижний углы послеоперационной раны. Над большим сальником и перчаточными дренажами устанавливали сквозной дренаж, который выводили через отдельные проколы, после чего накладывали швы на края кожи. Такой вариант завершения операции позволял сохранить ткани брюшной стенки от развития в ней гнойных осложнений.

В своей практике операций у женщин с гнойно-деструктивными заболеваниями придатков матки при загрязнении гноем тканей передней брюшной стенки в области хирургического воздействия, в подкожной клетчатке мы всегда оставляли сквозной дренаж для выполнения проточного промывания в послеоперационном периоде. Такой дренаж был весьма эффективен и у женщин с выраженной подкожной клетчаткой, когда добиться полного гемостаза за счет капиллярной кровоточивости нам не удавалось. Мы полностью отказались от наложения швов на жировую ткань, так как это приводит к ее инфаркту в зоне затягивания лигатуры, а также чрезмерной ее электрокоагуляции, что сопровождается аналогичным эффектом. При необходимости сближения краев раны у пациенток с избыточным развитием подкожной клетчатки предпочтение отдавали наложению съемных матрацных швов и сквозному дренированию.

Таким образом, дренирование малого таза и/или брюшной полости является обязательным этапом хирургического лечения больных гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки. Адекватный подбор способа дренирования и квалифицированное его выполнение позволяют значительно снизить частоту осложнений и летальность в послеоперационном периоде.

Литература

1. Белоконев В.И., Меркулова В.И., Ильяшевская Р.Я. и др. Профилактика послеоперационных осложнений у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2011, Т.10, № 3. - С.18-21.
2. Буянов В.М., Перминова Г.И., Камаев С.А. Послеоперационная лапароскопия в диагностике и лечении ранних абдоминальных осложнений // Клин. хирургия, 1983, № 4. – С.45-48.
3. Краснопольский В.И., Кулаков В.И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. – М.: Медицина, 1984. – с. 87-89.
4. Способ формирования лапаростомы (удостоверение на рационализаторское предложение № 27 от 18.05.2009, выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского университета). Авторы: Белоконев В.И., Антипов В.Д., Бабаев А.П., Савинков В.Г.
5. Способ дренирования брюшной полости для профилактики острой кишечной непроходимости (удостоверение на рационализаторское предложение № 139 от 29.03.2011, выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского университета). Авторы: Белоконев В.И, Салем А.И, Меркулова В.И., Житлов А.Г.
6. Способ лапаростомии. Патент РФ № 2283623 от 20.09.2006 / Белоконев В.И., Катков С.А., Ковалева З.В., Катасонов М.В.: Самарский государственный медицинский университет. – заявка № 2004104914 от 17.02.2004. – Приор. 17.02.2004 (Россия). – опубл. 20.09.2006, Бюл. № 26.
7. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. - М.: Медицина, 1996. – 360 с.
8. Устройство для предупреждения развития тонкокишечной непроходимости после операций на органах малого таза. Патент № 92607 от 27.03.2010 / Белоконев В.И., Шляпников М.Е., Насибян А.Б. и др.; заявитель и патентообладатель Белоконев В.И. – заявка № 2009145778 от 09.12.2009. – опубл. 27.03.2010, Бюл. № 9.
9. Шляпников М.Е., Герасимова Е.Е. Клиническое обоснование объема хирургического вмешательства при тубоовариальных абсцессах // Актуальные вопросы клинической медицины. - Самара, 2000. - С. 292-293.
10. Шляпников М.Е. Патогенетическая схема формирования тубоовариальных воспалительных опухолей // Материалы 2 Российского форума «Мать и дитя». - М., 2000. - С.325.
11. Шляпников М.Е., Белоконев В.И., Соловова Л.Д. и др. Тубоовариальные абсцессы: современные клинико-анатомические и микробиологические особенности, объем хирургической помощи, возможности прогнозирования и коррекция после-операционных осложнений // Практическая медицина, 2010, № 4 (43). - С. 90 – 94.
12. Шуркалин Б.К., Горский В.А., Фаллер А.П. Хирургические аспекты и лечение распространенного перитонита // Хирургия, 2007, № 2. – С.24-28.
13. Bosscha K., Hulstaert P.E., Visser M.R. //Eur. J. Surg. 2000; 127:2:178-184.
14. Wittman D.H., Schein M., Condon R.E. // Ann. Surg.1996; 224:1:10-18.