Тольяттинский медицинский консилиум
двухмесячный научно-образовательный журнал
Статьи
 
  Тольяттинский медицинский консилиум

"Тольяттинский медицинский консилиум" 2011г. № 3-4

Особенности анестезиологического обеспечения у детей при современных нейроретгенологических исследованиях

В.Я. Вартанов1, Л.В. Кругова1, А.Ю. Юрин1, А.Н. Кирсанов1, Г.В. Дъяков2, Т.А. Конкина1

МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти (главный врач - к.м.н. Н.А. Ренц)1,
МУЗ Клиническая больница № 1 г.о. Тольятти (главный врач – д.м.н. Гройсман В.А.)2, РФ.

В настоящее время современные методы нейровизуализации являются одним из важнейших компонентов в диагностике и лечении заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), так как появилась возможность не только получать качественное изображение различных структур мозга, но и оценивать их функциональное состояние. Все современные методы нейровизуализации можно условно разделить на инвазивные и неинвазивные. К первым относятся церебральная ангиография (ЦАГ), миелография, пневмо-энцефалография (ПЭГ). К неинвазивным и нетравматичным методам исследования, которые наиболее часто используют в педиатрической практике, относят компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) [2]. На сегодняшний день в нашем стационаре, начиная с периода новорожденности, используются магнитно-резонансная и компьютерная томография, что диктует необходимость применения адекватных схем седации и анестезии. Все современные томографические исследования малоинвазивны и нетравматичны, тем не менее, анестезиологическое пособие при нейровизуализации существенно отличается от общепринятых схем и методик и требует повышенного внимания и напряжения.

КТ головного мозга в настоящее время является одной из распространенных нейрорентгенологических методик, так как данное исследование кратковременно (в варианте мультиспирального компьютерного томографа Brilliance 16, фирмы Philips общие время затраты для проведения сканирования составят порядка 3 минут), достаточно информативно, менее затратно с экономической точки зрения. Метод КТ может использоваться как с применением контрастного вещества, так и без него. Контрастное усиление используется для лучшего выявления изоденсивных с мозговой тканью патологических образований, а также позволяет косвенно оценить степень кровоснабжения опухоли. Применение йодсодержащих веществ может спровоцировать аллергические реакции как замедленного, так и немедленного типов [8].

МРТ применяется для диагностики объемных образований головного и спинного мозга, воспалительных заболеваний и дегенеративных процессов, аномалий развития мозга. При выборе метода анестезии необходимо учитывать, что МР-исследование продолжается в течение 40-60 минут (в современных высокопольных аппаратах в течение 15-20 минут) и чаще всего сопровождается полной изоляцией больного в туннеле и кабине томографа. Потребность в анестезиологическом пособии при проведении данных исследований у детей является очень высокой, так как необходимо обеспечить полную неподвижность пациентов во время всей диагностической процедуры. Воздействие магнитного поля томографа вызывает грубые нарушения в работе витальных мониторов, поэтому в настоящее время производителями аппаратуры разработаны модели, приспособленные к условиям МРТ-исследования [11]. Однако, несмотря на многообразие аппаратов, которые не содержат ферромагнитные компоненты, актуальным остается вопрос, какой вид анестезии предпочтителен,- внутривенная седация или общая анестезия?

Обсуждая вышесказанное, отметим, что уровень мониторинга при МРТ должен если и не полностью соответствовать стандартами Американского общества анестезиологов (ASA), то хотя бы включать следующие пункты [7]:

  1. Постоянное нахождение врача анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры-анестезиста рядом больным.
  2. Измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений и частоты дыхания должны осуществляется каждые 5 минут.
  3. Непрерывное проведение ЭКГ-мониторинга в стандартных отведениях.
  4. Непрерывное наблюдение за оксигенацией, данными капнометрии, вентиляцией и кровообращением с использованием пульсоксиметрии и клинической картины.
  5. Непрерывный контроль за герметичностью дыхательного контура при проведении искусственной вентиляции легких.
  6. Непрерывный контроль за содержанием кислорода в дыхательной смеси.

Контингент детей в диагностических отделениях, подвергаемый томографическим исслеованиям, разнороден и представлен как амбулаторными, так и стационарными больными. Анестезия у амбулаторных пациентов с неврологическими заболеваниями является процедурой повышенного риска, при этом анестезиологу необходимо учитывать некоторые особенности [3]: 1) недостаточную информированность об анамнезе жизни и заболевания пациента; 2) план анестезиологического пособия составляется непосредственно перед анестезией; 3) невозможность корригировать медикаментозную терапию, получаемую больным;

Исходя из вышесказанного, основными задачами при анестезиологическом обеспечении нейрорентгенологических методов исследования являются [5]:

  1. Снятие психоэмоционального напряжения.
    Волнение от ожидания предстоящей процедуры и связанных с ней ситуаций является нормальной реакцией человеческой психики. Снятие психоэмоционального напряжения у детей без применения фармакологических средств практически невозможно. Только менее чем у 10% детей в возрасте от 2,5 до 7 лет уговорами удается обеспечить проведение такой безболезненной и быстрой процедуры, как КТ. При этом, как правило, требуется присутствие одного из родителей ребенка рядом со столом и гентри томографа, во время исследования.
  2. Обеспечение неподвижности исследуемого.
    Эта задача тесно связана с предыдущей. Подавляющее большинство МР-исследований безболезненны. Как правило, адекватной седации вполне достаточно для обеспечения неподвижности, даже при продолжительных процедурах. Основные проблемы возникают у детей и больных с измененной психикой и гиперкинезами. Решение этой задачи у данной категории больных может быть затруднено и потребовать глубокой седации или общей анестезии. У детей младшего возраста (до 1,5 лет) неподвижность обеспечивается укладкой в специальные фиксирующие формы.
  3. Контроль и поддержание жизненно важных функций во время исследования и после его окончания.
    Элементарными методами визуального контроля является экскурсия грудной клетки и определение цвета кожных покровов во время исследования. Тем не менее, все больные вне зависимости от исходного состояния, у которых исследование проводится в условиях глубокой седатации или общей анестезии, должны находиться под мониторным наблюдением физиологических показателей (АД, ЭКГ, SpO2, EtCO2, термометрия).
  4. Профилактика и терапия осложнений анестезиологического пособия.
    Осложнения во время МР исследований могут быть обусловлены двумя причинами: декомпенсацией основного заболевания (остановка дыхания во время проведения КТ или МРТ у больного с опухолью задней черепной ямки и окклюзионной гидроцефалией) и ятрогенными повреждениями (реакция на рентгеноконтрастные препараты, кислотно-аспирационный синдром) [6].

Седация является основным компонентом анестезиологического обеспечения в нейровизуализации. Используемые при этом препараты и способы их введения могут быть различными [1]. Арсенал средств, применяемых анестезиологом при проведении МР-исследований достаточно широк: бензодиазепины (мидазолам, диазепам), нейролептики (дроперидол в/в в рамках нейролептанальгезии), наркотические анальгетики (фентанил, промедол), внутривенные анестетики (ГОМК, кетамин, диприван, барбитураты), ингаляционные анестетики( закись азота, галотан, изофлюран, севофлюран) [13,10].

Как указывалось выше, в нашем стационаре наиболее часто к помощи анестезиолога прибегают при проведении МРТ и КТ-исследований. C позиции анестезиолога, МРТ является более сложной процедурой и имеет следующие особенности: большая длительность исследования; неподвижность пациента во время проведения процедуры (даже небольшое движение исследуемого на любом этапе может дать некачественное изображение и потребовать повторного исследования); небольшая, узкая, практически замкнутая камера томографа, куда помещается исследуемый; наличие выраженных шумовых эффектов во время исследования, действие сильного постоянного магнитного поля и связанные с этим проблемы [14].

При проведении седации искусство анестезиолога заключается в правильном выборе препарата и дозы, так как в противном случае исследование приходится прерывать для введения дополнительной дозы анестетика [2]. По нашему опыту, с хорошим эффектом могут быть применены следующие препараты: кетамин (в/в и в/м), бензодиазепины, дроперидол. В литературе также описано применение препаратов ГОМКа и дипривана. С нашей точки зрения, у пациентов с нормальным уровнем внутричерепного давления (ВЧД) оптимальной является сочетание кетамина и мидазолама. Дети с клиническими признаками внутричерепной гипертензии требуют проведения общей анестезии по схеме «диазепам + модифицированная НЛА (трамадол + дроперидол)». В таблице №1 приведены использумые нами при НР-диагностике дозы вышеназванных препаратов [8,15].

Таблица 1
Дозы препаратов, используемые при проведении НР- исследований [8]

Возраст пациентов Уровень ВЧД Дозы препаратов
мидазолам трамадол дроперидол кетамин
1-3 года норма 0,08мг/кг*     5 мг/кг*
1-3 года повышен 0,08мг/кг* 1-2 мг/кг* 0,3 мг/кг**  
3-7 лет норма 0,08 мг/кг**     5 мг/кг**
3-7 лет повышен 0,08 мг/кг** 1-2 мг/кг* 0,3 мг/кг**  
7-12 лет норма 0,08 мг/кг**     5 мг/кг**
7-12 лет повышен 0,08 мг/кг** 1-2 мг/кг* 0,3 -0,4 мг/кг**  

Примечание: * - перорально, ** - внутримышечно

При проведении общей анестезии с помощью ингаляционных анестетиков чаще всего прибегают к использованию севофлюрана и галотана. Ингаляционные анестетики целесообразнее всего применять при КТ-исследованиях, так как в данном случае необходима лишь умеренная седация [4].

Выбор наркозно-дыхательного аппарата для МР-томографии является серьезной проблемой, которая может решаться двумя способами [9]: 1) допустимо использовать обычный респиратор, расположенный на удалении не менее 5 метров (по рекомендации производителей томографа) от камеры прибора или вообще вне комнаты для исследования. Естественно, что при этом требуются шланги большой длины и, соответственно, изменение дыхательного объёма; 2) необходимо использовать специальные аппараты, которые не содержат ферромагнитных частей. Современные импортные испарители, как правило, не содержат ферромагнитных частей, но их работа может нарушаться в непосредственной близости от сильного магнитного поля. Следует помнить, что металлических фрагменты должны отсутствовать в интубационных трубках и ларингеальных масках [12].

После окончания исследования и до полного пробуждения пациенты должны находиться в специальной комнате под наблюдением врача-анестезиолога. Отпустить больного после исследования, проведенного в условиях общей анестезии, может только врач, проводивший анестезию.

Литература

  1. В. Бюттнер. Премедикация у детей грудного воз раста.// В кн.: «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (под ред. проф. Э.В.Недашковско-го). Архангельск, 2000 г. C. 123-124.
  2. П.И. Миронов, Р.С. Гумеров, В.В. Макушкин, Г.А. Канткжова. Анестезия и интенсивное наблюде ние в условиях МРТ у детей раннего возраста.// 2-я на учи, конф. «Анестезия и интенсивная терапия в непри способленных условиях», Голицино, 1999. С. 45 – 46.
  3. Cravero J. P., Havidich J.E., Pediatric sedation - evolution and revolution. Paediatr Anaesth. 2011 Jul;21(7):800-9. May 18
  4. Desjardin R., Ansara S., Charset J. (1991) Preanesthestic medication in paediatric day-care sur gery.//Can. Anesth. Soc. J. 1991. V. 28 P . 141-144.
  5. Eetty M.P., Ryan L., Ryan F. A practice of anes thesia for Infant and children. W.B. Saunders Co. 2003. - P. 336.
  6. Eker H. E., Yalcin Cok O., Aribogan A., Arslan G,. Children on phenobarbital monotherapy requires more sedatives during MRI. Paediatr Anaesth. 2011 May 13. doi: 10.1111/j.1460-9592.2011.03606.x. [Epub ahead of print]
  7. Gozal D. Sedation at children in university hos pital.// Br. J. Anaesth. 2008. V. 80. Suppl. 1. p. A 500.
  8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17562508
  9. Kesster P., Alemdag Y., Hill M. et al. Breathing children during MRI. // l l th World Congress of Anaesthesiologists. April 1996. Sydney. Australia.- P. 214-216.
  10. Kogan A., Katz J., Efra R. Midazolam premed ication in young children. A comparison of four differ ent routes // 11th World Congress of Anesthesiologists. April 1996. Sydney. Australia - P. 181-184.
  11. Krenn H., Dorn C., Fall A., List W. Recovery and quality after anaesthesia with desflurane or isoflu-rane in paediatric patients during MRI.// Europ. Soc. of Anaesth. Annual Congr. Abstr. 3-6 May, 1997. A. P. 334.
  12. Schwartz J.A., Robert J.. Kurland P.O. et al. General endotracheal anesthesia to children undergoing magnetic resonance imaging (mri). A report of 446 cases.// 9th European congress of ahaesthesiology. 1994. Jerusalem, Israel, P . 13-14.
  13. Sescun M.C., Munar F., Miranda L.I., Miguel E. Sedation and magnetic resonance: our experience //12th World Congress of Anaesthesiologists. Montreal, Canada, 2000. Book of Abstracts, P . 304.
  14. Slonim A.D., Ognibene P.P. Sedation for pedi atric procedures, using ketamine and midazolam, in a primarily adult intensive care unit: A retrospective eval uation.// Crit. Care Med. 1998. V. 26 P . 1900 – 1904.
  15. Thomson K. A comparison of oral and nasal Mida-zolam for paediatric premedication// 9th European con gress of ahaesthesiology. 1994. Jerusalem, Israel, P . 12.