"Тольяттинский медицинский консилиум" 2011г. № 3-4

Эффективность тромболитической терапии ишемического инсульта

Е.А. Губарева, А.М. Гердт, Л.А. Оргина, В.Д. Гнатышин

Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская больница №2 им. В.В. Баныкина»
г.о. Тольятти (главный врач - к.м.н. М.В. Русак), РФ

Вступление. Во всём мире отмечается рост числа сосудистых заболеваний, в том числе сосудистых заболеваний головного мозга. Статистика свидетельствует: среди лиц старше 55 лет каждая пятая женщина и каждый шестой мужчина переносят инсульт [1]. В России заболеваемость инсультом остается одной из самых высоких в мире и составляет 3,4 на 1000 человек в год. В абсолютных цифрах это составляет более 450 000 новых инсультов в год. [2, 3]. В России инсульт занимает второе место среди причин смерти. Около 30% инсультов приводят к летальному исходу в остром периоде заболевания. В течение последующего года умирают ещё 10-15% больных. У 80% выживших после инсульта развивается та или иная степень ограничений в повседневной жизни [4]. Если взять все расходы на больного, то в течение первого года после инсульта на активное лечение и реабилитацию тратится четверть этих расходов, остальное - во время второго и последующих лет (из этой суммы 40% - оказание неспециализированной медицинской помощи, 40 % - уход и менее 2% - реабилитация [5].

Всё это делает проблему инсульта одной из самых острых в условиях современного здравоохранения. Значимость инсульта как медико-социальной проблемы растет с каждым годом, что связано со старением населения, а также с увеличением в популяции числа людей с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

По частоте встречаемости ишемический инсульт (ИИ) значительно превосходит геморрагический ин сульт и составляет 70-80% от общего числа острых нарушений мозгового кровообращения [6].

Пациенты с ишемическим инсультом должны поступать в специализированное инсультное отделение. Мульти-дисциплинарное лечение 1000 пациентов в инсультном отделении спасает 56 из них от смерти или серьезной инвалидизации, по сравнению с лечением в общетерапевтическом или неврологическом отделении [7]. Сила инсультного отделения не в определенном местоположении в отделении неврологии, а в уровновешенном комплексном подходе мультидисциплинарной бригады.

В специализированных неврологических отделениях проводится внутривенный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rt-PA) препаратом Алтеплаза (Актилизе). Единственный препарат, разрешенный для проведения ВВ тромболитической терапии (ТЛТ). ТЛТ - единственный метод специфического лечения ИИ, приводящий с установленной высокой степенью доказательности к реканализации, и дающий полную физическую независимость у 1 дополнительного больного из 10 пролеченных [8]. ТЛТ при ИИ в странах Западной Европы проводится в среднем у 4% больных с ИИ, в специальных центрах с инсультными блоками - около 15%, в США - до 18%, в Японии в среднем имеет место до 4 тыс. тромболизисов в год [9]. В развитых странах метод вошел в рутинную практику стандартов ведения ИИ.

С формированием системы оказания помощи больным с инсультом и развертыванием сети специализированных сосудистых центров в Российской Федерации практика ТЛТ постоянно увеличивается. Её эффективность зависит от оснащенности лечебного учреждения, организации оказания помощи, в первую очередь скорейшей транспортировки больного в стационар, быстрой и слаженной работы инсультной команды с минимизацией времени «от двери до иглы» и четкости представлений о применяемых технологиях.

В соответствии с программой модернизации здравоохранения субъектов РФ в г.о. Тольятти на базе МУЗ «Городской больницы №2 им. В.В. Баныкина» открыто отделение для лечения больных с ОНМК. В состав отделения входит палата интенсивной терапии на 6 коек и отделение для последующего лечения на 24 койки.

Целью данного исследования явилась оценка эффективности тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом по сравнению с пациентами, которым тромболизис в связи с противопоказаниями не был проведен.

Материалы и методы. Исследование проводилось в двух группах, в основную группу были включены 22 пациента с ишемическим инсультом (13 мужчин, 9 женщин) со средним возрастом 59,8±7,7 лет, которым проводилась тромболитическая терапия. 21 пациент (13мужчин, 8 женщин) со средним возрастом 61±5,4 лет вошли в контрольную группу (КГ). В таблице №1 критерии для тромболизиса rt-PA .

Таблица 1.
Критерии тромболизиса rt-PA

При изучении неврологического статуса применялись следующие шкалы: шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS), модифицированной шкале Рэнкина, индексу мобильности Ривермида до начала включения в исследование и на 14 день.

В основной группе средняя оценка по шкале NIHSS при поступлении находилась на отметке15,4±5,5 баллов, а в контрольной группе - 14,9±6,8 баллов, т.е. большинство больных были со средним и тяжелым ишемическим инсультом.

Факторы риска включали в себя артериальную гипертензию, атеросклероз, фибрилляцию предсердий. Все пациентам назначалось комплексное обследование: нейровизуализационное (СКТ головного мозга), была выполнена компьютерная томография головного мозга, ЦДК БЦС( дуплексное сканирование магистральных артерий головного мозга), общий анализ крови, глюкоза крови, определение состояния свертывающей системы и реологических свойств крови, креатинин, холестерин и был оценен соматический статус по общепринятой методике.

В соответствии с критериями TOAST в основной группе 12 больных генез инсульта был атеротромботический, у 10 больных - кардиоэмболический. В КГ у 13 больных наблюдался атеротромботический, у 8 больных - кардиоэмболический.

Критериями включения в исследование были возраст от 45 до 80 лет; атеротромботический или кардиоэмболический тип инсульта; величина очага не более 1/3 зоны васкуляризации, СМА на момент поступления.

Критериями исключения из исследования являлись перенесенные инсульты, воспалительные или травматические повреждения головного мозга со стойким неврологическим дефицитом; пациенты с оценкой по шкале NIHSS меньше 6 и больше 25 баллов; инсульт в вертебробазилярном бассейне; обширность очага поражения (более 1/3 зоны васкуляризации СМА); выраженные когнитивные нарушения; соматические заболевания в стадии декомпенсации; сахарный диабет. В таблице № 2 представлена характеристика больных, включенных в исследование по основным клиническим и демографическим параметрам в разных группах.

Таблица 2.
Распределение больных по основным клиническим
и демографическим характеристикам в разных группах

Пациенты обеих групп получали базовую терапию. Пациентам в основной группе также проводилась терапия препаратом альтеплаза в дозе 0,9мг/кг внутривенно в сроки до 3 часов от момента заболевания.

Статистическая обработка для определения достоверности различий в двух группах проводилась с помощью программного пакета Statistica 6,0 с использованием t-критерия Стъюдента, непараметрического U -критерия Манн-Уитни.

Результаты исследования. Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести состояния и выраженности неврологического дефицита. В группе пациентов, получивших препарат альтеплаза, отмечалось уменьшение неврологического дефицита по шкале NIHSS на 75,4 % (p < 0,001). В контрольной группе на 14-й день госпитализации оценка по шкале NIHSS снизилась на 46,3%. При анализе динамики по шкале NIHSS отмечены достоверные различия в группах через 14 дней после инсульта (р < 0,001).

В основной группе на фоне лечения у 64 % больных при оценке по шкале Рэнкина отмечено полное восстановление. Отмечено достоверное снижение баллов по шкале Рэнкина в основной группе с 3,9±0,2 до 1,7±0,5 (р<0,001 ), а в контрольной группе с 4,2±0,2 до 2,9±0,7 (р<0,05). Между двумя группами получено достоверное различие (р< 0,005).

Через 14 дней лечения ишемического инсульта индекс мобильности Ривермид увеличился на 64 % в основной группе (р<0,005) и на 39 % в контрольной группе ( p<0,005). При анализе динамики индекса мобильности Ривермид получены достоверные различия между двумя группами (p<0,005).

Так же стоит отметить снижение средней продолжительности койко-дней в основной группе (17,3 койкодень в группе, где проводилась тромболитическая терапия, 20,3 койко-день в группе, получавшей только базовую терапию).

Заключение. Проведенное исследование позволяет сделать вывод о целесообразности проведения тромболитической терапии с целью увеличения выживаемости, снижения инвалидизации, уменьшение длительности госпитализации, сокращение затрат на дальнейшую реабилитацию, увеличения процента пациентов возвращающихся к труду, что имеет решающее значение для улучшения состояния здоровья и повышения качества жизни человека в постинсультном периоде, а также несомненное экономическое значение для государства.

Восстановление кровотока в ишемизированной области посредством системной тромболитической терапии с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена должно рассматриваться как революционный прорыв в истории лечения острого ишемического инсульта.

Литература

1. The Atlantis, ECASS, and NINDS rt-PA study group investigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of Atlantis, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004; 363: Р. 768-774.
2. Яхно Н.Н., Виленский Б.С. Инсульт как медико-социальная проблема. //Русский медицинский журнал. -2005. -Т.13. -№ 12. -С.807-815.
3. Bogousslavsky J. The global stroke initiative, setting the context with the International Stroke Society. //J Neurol Sciences. -2005. -V.238. -Suppl.l. -IS.166.3.
4. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Гехт А.Б. и др. Метаболическая терапия в остром периоде ишемического инсульта. //Журн. невропатол. и психиатрии. -1997. -Т.10.-С.24-28.
5. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Киликовский В.В., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю. Проблема инсульта в Российской Федерации. Качество жизни 2006; 2: 13: С.10-14.
6. Ворлоу Ч.П., М.С.Деннис, Ж.ван Гейн и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных //Пер. с англ. -СПб. -1998. -629 С.
7. AHA/ASA Scientific Statement Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke 2005 Guidelines Update. Stroke 2005; 36: 916. Donnan G., Davis S., Chambers B. et al. Trials of streptokinase in severe acute ischaemic stroke. Lancet 1995; 345: Р. 578-579.
8. Alexandrov A.V., Demchuk A.M., Burgin W.S. et al. Ultrasound-Enhanced Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke: Phase I. Findings of the CLOTBUST Trial. J Neuroimaging 2004; 14: Р. 113-117.
9. Hacke W, Donnan G, Fieschi C et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004; 363 (9411): Р. 768-74.