"Тольяттинский медицинский консилиум" 2011г. № 3-4

Продленное введение местных анестетиков в операционную рану
в абдоминальной хирургии: эффективность и безопасность

М.Я. Земцовский ¹, Д.Н. Уваров ¹, Т.В. Кожина ², Д.Г., Кузнецов ², А.А. Карпунов ²,О.А. Попова ², Н.В. Някова ², И.П. Делеган ², И.Ф. Захаров ², А.С. Мигалкин ², В.В. Семушин ²

Северный государственный медицинский университет ¹,
ГУЗ «Архангельский областной клинический онкологический диспансер» ², РФ

Оперативные вмешательства на брюшной полости, в том числе, операции резекционного типа на кишечнике и органах малого таза всегда сопровождаются значимым болевым синдромом. Послеоперационная боль вызывает ряд физиологических изменений, которые способны влиять на функции большинства органов и систем. Данные влияния особенно значимо проявляются у пожилых пациентов и пациентов высокого риска. Всем нам известно о положительном влиянии эпидуральной блокады на выраженность и проявления послеоперационныго болевого синдрома. Также, все мы знаем, что для получения других положительных ее эффектов, например стресс-модулирующего эффекта, улучшения функции ЖКТ после абдоминальной операции, уменьшения риска тромбоэмболических, сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений в послеоперационном периоде, эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов необходимо продолжать не менее 48-72 часов [4].

- Где это видано, чтобы пациент с наложенной вчера сигмостомой или после экстирпации матки, пусть и расширенной, находились у нас еще и сегодня. Отделение реанимации не резиновое! - услышим мы от заведующего ОРИТ.

Конечно же, отделение реанимации не резиновое! Конечно же, мы переведем пациента/пациентку на следующее после операции утро в хирургическое или гинекологическое отделение. Но и, конечно же, ему/ей из соображений «безопасности» эпидуральный катетер будет удален. Вот только для кого эта «безопасность»? Для пациента? Вряд ли! И где же тогда будут все преимущества эпидуральной блокады? Вероятно, что они останутся, как это часто бывает, в одних лишь разговорах и пустых сотрясаниях воздуха. Мы знаем, мы умеем, но … мы не делаем! И такой подход в большинстве стационаров России. Но есть все же исключения из правил. Теперь и у нас в стране есть клиники, где эпидуральная блокада продолжается должное время и после перевода из ОРИТ [1, 2]. Но опять же, мы все прекрасно знаем, что исключения лишь подтверждают правило! Есть ли какой-то выход в этой ситуации? Существуют ли какие-то разумные и адекватные варианты решения данной проблемы?

Среди возможных методик анальгетической терапии, использующихся в большинстве российских клиник при лапаротомии наиболее популярным, по-прежнему, остаётся внутримышечное назначение наркотических анальгетиков. Однако, для данного подхода характерна высокая частота развития ряда побочных эффектов, например, диспептического синдрома и сонливости, которые способны существенно замедлять восстановление пациента после операции и даже ухудшать его состояние. У пациентов высокого риска, пожилых и ослабленных возможно развитие и более значимых побочных эффектов от опиоидной терапии, например, депрессии дыхания и гипотонии. Именно по этим причинам тактика использования одних лишь опиоидных анальгетиков не может быть признана адекватной и правильной.

Представляет интерес комбинированная анальгетическая терапия с включением в схему простых анальгетиков, типа парацетамола и/или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [3]. Парацетамол является самым часто используемым анальгетиком во всем мире, поскольку он эффективен, безопасен и недорог. Его сочетание с НПВП сегодня является базисом анальгетической терапии при большинстве оперативных вмешательств, от экстракции зуба до торакотомии. Однако, из-за несоответствующего режима назначения эффективность парацетамола и НПВП в нашей стране часто недооценивается.

Одним из наиболее перспективных методов послеоперационной анальгезии в современной хирургической клинике является катетеризация операционной раны с введением растворов местных анестетиков. При установке катетера в операционную рану не требуется постоянного мониторинга за состоянием пациента, порой необходимого при эпидуральной анальгезии и «отсутствие» или «сложность осуществления» которого в профильном отделении пугает сторонников «безопасной» эпидуральной анальгезии, заставляя их удалять эпидуральный катетер при переводе пациента из ОРИТ. Немаловажным остается факт профилактики тромбоэмболических осложнений при использовании данной методики, поскольку у пациента отсутствует опасность развития моторной блокады нижних конечностей, как при эпидуральной анальгезии, и он сохраняет свою мобильность. Локальное применение местных анестетиков на фоне базисной терапии препаратами неопиоидного ряда (парацетамола и/или НПВП), например, в ортопедии, позволяет практически полностью отказаться от опиоидов и избежать возникновения осложнений, связанных с их применением [6, 9]. Но при всем при этом, работы, посвященные изучению безопасности и эффективности периферических катетеризационных анальгетических методик при операциях на брюшной полости, попрежнему отсутствуют в отечественной медицине.

Цель исследования: определение эффективности и безопасности продленного введения местных анестетиков через катетер, установленный в операционной ране, после оперативных вмешательств на тонком и толстом кишечнике и органах малого таза.

Материал и методы исследования. В основу исследования положены результаты наблюдения раннего послеоперационного периода у 133 пациентов, подвергшихся плановой лапаротомии и экстирпации матки с придатками или без, наложению обходных гастроэнтероанастомозов или сигмостомии. Все они были рандомизированые на две группы. В 1 группе (n=82) использовали катетеризацию операционной раны с введением в послеоперационном периоде ропивакаина на фоне применения парацетамола. Для введения местного анестетика у 49 пациентов были использованы стандартные центральные венозные катетеры малого диаметра, которые укладывали под апоневроз перед ушиванием раны. Первое введение ропивакаина в объеме 20 мл 0,5% раствора осуществляли при пробуждении пациента. Далее ропивакаин у этих пациентов вводили болюсами по 20 мл 0,2-0,25% раствора каждые 4-6 часов. У остальных 33 пациентов применяли специальные многодырчатые катетеры, которые также укладывали в рану под апоневроз перед ее ушиванием. После болюса 20 мл 0,5% раствора, ропивакаин вводился в виде постоянной инфузии 0,2% раствора со скоростью 4-6 мл/час. При необходимости, послеоперационную анальгезию у пациентов 1-ой группы дополняли введением промедола. Во 2-ой группе (n=51) применялась только системная анальгезия (парацетамол 4 грамма в сутки + промедол по требованию). Оценка адекватности анальгезии проводилась в покое и при кашле с помощью 10-тибальной оценочно-рейтинговой шкалы (ОРШ) при восстановлении ясного сознания, через 3, 6, 12 и 24 часа от начала обезболивания. Оценка частоты возникновения и выраженности побочных эффектов была направлена на регистрацию случаев развития кожного зуда, задержки мочи, появления тошноты и рвоты. Кроме того, сравнивалась среднесуточная доза промедола и общая удовлетворенность пациентами качеством анальгетической терапии.

Результаты исследования и их обсуждение. Эффективность ропивакаина при введении в операционную рану. Достоверное снижение интенсивности боли при кашле по сравнению с исходными значениями отмечалось уже с третьего часа от начала обезболивания в обеих группах, достигая при этом в первой группе уровня 3 баллов значительно раньше, чем во второй. Через 3, 6, 12 и 24 часа показатели ОРШ при кашле в группе пациентов, получавших продленное введение ропивакаина в операционную рану через катетер, были достоверно меньше, чем во второй группе.

Таблица 1.
Динамика оценки боли по оценочно-рейтинговой шкале при кашле, мм (M±m, p)

Примечание: * - достоверные различия между 1 и 2 группами (р<0,005).

Послеоперационная боль традиционно имеет в своем составе висцеральный и соматический компоненты. Висцеральный компонент реализуется при наличии патологических стимулов во внутренних органах и проводится симпатическими волокнами. Мы помним, что импульсами для ее возникновения являются резкое повышение давления в полом органе и растяжение его стенки, растяжение капсулы паренхиматозного органа, натяжение брыжейки и/или сосудистые нарушения. Внутренние органы снабжены преимущественно механо- и хемоноцицепторами. Механоноцицепторы внутренних органов содержатся в их капсулах. Хемоноцицепторы расположены в слизистой оболочке и сосудах внутренних органах. Паренхима внутренних органов не имеет болевых рецепторов. Проводящими путями висцеральной болевой чувствительности при операциях на органах малого таза и брюшной полости являются парацервикальное, нижнее и верхнее подчревные сплетения, симпатическая цепочка, через которую по коммуникативным путям импульсы передаются к задним рогам спинного мозга. Соматическая боль при лапаротомии обусловлена прямой травматизацией тканей при оперативном доступе. Основным источником ноцицептивной импульсации здесь является париетальная брюшина и ткани, имеющие окончания чувствительных спинномозговых нервов (кожа, мышцы). Бесспорно, соматический компонент болевого синдрома после экстирпации матки или резекции кишечника играет не меньшую роль, чем висцеральный. Местные анестетики, вводимые в послеоперационную рану, способны блокировать как париетальные, так и тканевые ноцицептивные афференты, предотвращая поступление болевой информации к спинальным структурам. Именно влияние местного анестетика на соматическую природу болевого синдрома, на процесс трансмиссии боли из операционной раны и обуславливает у такой простой, как кажется, периферической методики столь мощный анальгетический эффект. По сути, эту методику можно рассматривать как вариант продленной инфильтрационной анестезии. В целом, введение местных анестетиков через катетер, установленный в послеоперационную рану, достоверно улучшает качество послеоперационного обезболивания по сравнению с методикой системной анальгезии.

Суточный расход промедола. Дополнительные преимущества катетеризационной анальгетической терапии можно оценить при определении расхода опиоидов, требуемых для адекватного контроля над болью. Расход промедола в первые 24 часа после операции в первой группе составил 16 мг против 67 мг во 2-ой группе (p<0,05). Эти данные подтверждают, что даже локальное использование местных анестетиков при лапаротомии обладает значительно большей эффективностью, чем системная анальгезия. Необходимо помнить, что повреждение тканей вызывает прежде всего нарушение целостности кле точных мембран, что сопровождается выбросом эндогенных алгогенов (ионы калия, субстанция Р, простагландины, брадикинин и др.). Все они активируют или сенсибилизируют ноцицепторы. Болеутоляющее действие амидных анестетиков может быть объяснено также наличием у них локального противовоспалительного действия [5]. Благодаря мощному противовоспалительному эффекту ропивакаина, его введение в рану способно не только снизить выраженность первичной, но вероятно и предотвращать развитие вторичной гиперальгезии.

Характеристика осложнений и побочных эффектов анальгетической терапии. Во 2-ой группе, что очевидно связано с большей дозой использованного промедола, чаще наблюдались кожный зуд и диспептический синдром. Эти отличия носят достоверный характер и свидетельствуют о высокой степени безопасности методики продленного введения местных анестетиков через катетер, установленный в послеоперационной ране.

Таблица 2.
Частота возникновения побочных эффектов
при анальгетической терапии, (абс / %)

Примечание: * - достоверные различия между 1 и 2 группами (р<0,005).

Как различные анальгетики, так и совершенно разные методики анальгезии могут считаться составляющими мультимодального подхода. Поэтому всегда очень трудно в доступной литературе выделить достоверно значимые результаты, свидетельствующие о дополнительных преимуществах сбалансированной анальгезии в раннем послеоперационном периоде. При внедрении в практику клиники катетеризационной анальгетической методики и у анестезиолога и у оперирующего хирурга резонно возникнет вопрос о безопасности методики. Какова опасность развития инфекционных осложнений? Существует ли риск развития системной токсичности при данной методике? В ряде работ по применению местных анестетиков в рану, было продемонстрировано, что риск развития инфекции крайне низок [5], а опасность развития системной токсичности не превышает таковой при традиционных методиках регионарной анестезии [7]. При этом доказано, что применение современных местных анестетиков способно блокировать развитие микрофлоры в операционной ране [8, 10]. Мы не зарегистрировали ни одного случая воспаления в операционной ране при установке в нее катетера и введении местных анестетиков.

При оценке качества анальгетической терапии по трехбальной шкале (неудовлетворительно, удовлетворительно, хорошо), выявлено, что большинство пациентов первой группы (73 из 82) отметили качество обезболивания как хорошее и удовлетворительное. При этом 31% пациентов второй группы (16 человек) отметили, что уровень обезболивания в первые сутки после операции был недостаточным (p<0,05).

Выводы. Катетеризация операционной раны с введением местных анестетиков обеспечивает адекватное обезболивание после операций на кишечнике и органах малого таза. Обладая большей эффективностью, чем системная анальгезия, введение местных анестетиков в операционную рану также снижает и расход опиоидов после операции и риск развития опиоидобусловленных побочных эффектов анальгезии. Поскольку наше исследование ограничено лишь оценкой применения данной методики в нижнеабдоминальной хирургии, мы понимаем, что не вправе экстраполировать его результаты на другие виды операций. Для этого требуется проведение дальнейших работ. Но все же, полученные результаты уже позволяют нам говорить о высоком анальгетическом потенциале и безопасности методики введения ропивакаина в операционную рану и рекомендовать ее к широкому изучению и применению для послеоперационной анальгетической терапии в российских клиниках.

Литература

1. Горобец Е.С., Гаряев Р.В. Одноразовые инфузионные помпы - перспектива широкого внедрения продленной регионарной анальгезии (обзор проблемы) // Регионарная анестезия и лечение острой боли - 2007. - Т. 1, №4. - С. 46-53.
2. Горобец Е.С. Анестезия при операциях по поводу рака легкого // Регионарная анестезия и лечение острой боли - 2007. - Т. 1, №3. - С. 44-50.
3. Овечкин А.М., Гнездилов А.В., Кукушкин М.Л. и соавт. Профилактика послеоперационной боли, патогенетические основы и клиническое применение. //Анестезиология и реаниматология, 2000, 5, с. 71-76
4. Овечкин А.М., Гнездилов Д., Морозов Д.В. Лечение и профилактика послеоперационной боли. Мировой опыт и перспективы // Боль и ее лечение. - 1999, 11, с.7-11.
5. Akca O. et al. Postoperative pain and subcutaneous oxygen tension. // The Lancet 1999 Jul 3; 354 (9172):41-2.
6. Axelsson K., Johanzon E., Gupta A. Intra-articular administration of ketolorac, morphine, and ropivacaine combined with patient-controlled regional analgesia (PCRA) for pain relief during shoulder surgery. Reg Anesth Pain Med 2001; 26: A35.
7. Liu S.S., Richman J.M. et al. Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia: a quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled trials // J Am Coll Surg, Vol. 203, № 6, 2006, 914-32.
8. Noda H., Saionji K., Miyazaki T. Antibacterial activity of local anesthetics // Masui 1990 Aug; 39 (8):994-1001.
9. Rawal N., Axelsson K., Hylander J., et al. Postoperative patient-controlled local anesthetic administration at home. Anesth Analg 1998; 86: 86-9.
10. Rosenberg P.H., Renkonen O.V. Antimicrobial activity of bupivacaine and morphine. // Anesthesiology 1985 Feb; 62 (2): 178-9.