"Тольяттинский медицинский консилиум" 2011г. № 3-4

Протокольная оценка степени риска развития
и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений
у травматологических и ортопедических больных

В.В. Колесников, А.В. Соловьев, Б.М. Рахимов, О.Н. Проценко, А.П. Левченко

МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти (главный врач - к.м.н. Н.А. Ренц), РФ

Актуальность профилактики развития венозных тромбо-эмболических осложнений (ВТЭО) у травматологических и ортопедических больных несомненна. Так, среди причин сверхсмертности населения России травмы занимают второе место (45%) после сердечно-сосудистых заболеваний, выходя на первое место у лиц трудоспособного возраста [1]. Значимость проблемы иллюстрируют следующие данные: смертность вследствие дорожно-транспортных происшествий (ДТП) в Европе составляет 53 000, а от ВТЭО – 543 000! [10].

С помощью адекватных профилактических мероприятий можно добиться снижения в 3-4 раза частоты послеоперационных тромботических осложнений и в 8 раз послеоперационной летальности, связанной с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) [4]. Несмотря на высокий рост ТЭЛА у пациентов групп риска и несомненную пользу фармакологической тромбопрофилактики, она в хирургических стационарах не проводится (или проводится не корректно), в том числе, вследствие отсутствия внутренних протоколов! В 2008 году страховая медицинская компания Medikare (США) внесла ТГВНК и ТЭЛА в список осложнений, не подлежащих оплате, наряду с пролежнями, переливанием несовместимой крови, забытой в ране салфетке.

Мы должны изменить подход к ведению всех госпитализированных пациентов и начать проведение оценки риска ТЭЛА уже при поступлении в стационар. Вопрос: «Требует ли этот пациент тромбопрофилактики?» мы должны заменить на: «Есть ли в данном случае какой-либо повод для того, чтобы не назначать фармакологическую тромбопрофилактику этому пациенту?»

В соответствии с современными рекомендациями [2-4, 9, 11, 12] и нашим клиническим опытом [5-8] мы придерживаемся протокольной профилактики ВТЭО у травматологтческих и ортопедических пациентов, выделяя в зависимости от степени риска развития данных осложнений 3 группы пациентов: с низкой, средней и высокой степенью риска.

ФИО ________________________________________ лет _________________
Диагноз_____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата поступления ____________________________________________________
Дата проведения оперативного вмешательства ____________________________
Название оперативного вмешательства __________________________________
____________________________________________________________________

ФАКТОРЫ РИСКА ПАЦИЕНТА
А. Факторы риска, обусловленные операцией:
- Эндопротезирование тазобедренного сустава
- Эндопротезирование коленного сустава
- Ортопедическая операция по поводу перелома костей таза
- Ортопедическая операция по поводу перелома бедра
- Ортопедическая операция по поводу перелома костей голени
- Другая ортопедическая операция__________________________
или
- Продолжительность операции более 2 часов
да нет

Б. Факторы риска, обусловленные состоянием больного:
- Тромбоз глубоких вен или тромбоэмболии в анамнезе
- Варикозное расширение вен
- Длительная иммобилизация больного (более 4 дней до операции)
- Тромбофилия
- Сахарный диабет
- Ожирение
- Прием эстрогенов
- Возраст старше 45 лет
- Сердечная или легочная недостаточность II ст. и более

По выявленным факторам риска определяем степень риска возникновения ВТО.

Степень риска пациента

В соответствии с определенной степенью риска возникновения ВТЭО проводим пред- и/ послеоперационную профилактику ВТЭО.

Пред- и послеоперационная медикаментозная тромбопрофилактика пациента

с высокой и средней степенями риска (при отсутствии противопоказаний и достигнутом первичном гемостазе)

Протокольные рекомендации:

Общие подходы (принципы) к профилактике венозной тромбоэмболии:

• у каждого пациента должна быть оценена степень риска развития тромбоэмболии легочной артерии;
• профилактические мероприятия следует проводить у всех пациентов, относящихся к группам риска;
• проводить профилактику следует до тех пор, пока существует риск развития тромбоэмболии.

Препаратами выбора для проведения фармакопрофилактики в предоперационном периоде и при консервативном лечении повреждений являются низкомолекулярные гепарины.

При исходной тромбоцитопении ниже 50 х 10⁹/л препараты гепарина не назначаются. При снижении исходно нормального уровня тромбоцитов вдвое или менее 100 х 10⁹/л препараты гепарина отменяют.

Если оперативное лечение пациента с травмой планируется выполнить в отсроченном порядке (через несколько суток после повреждения), то медикаментозную профилактику следует проводить в течение всего предоперационного периода (1С).

Перед операцией последнюю инъекцию НМГ выполняют не позже, чем за 12 часов до вмешательства (обычно вечером накануне операции). При продолжении профилактики после операции очередную дозу гепаринов вводят после достижения гемостаза, обычно через 12 часов после завершения операции (1А).

При тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина <30 мл/мин) и очень низкой массе тела пациента (<40 кг) целесообразно уменьшить суточную дозу НМГ в 2 раза, больным с избыточной массой тела — увеличить на 25% (1А).

Из-за большого количества недостатков (длительность и сложность подбора дозы, проблемы с контролем эффекта, повышенный риск развития кровотечений и др.) нецелесообразно применять в периоперационном периоде непрямые антикоагулянты — антагонисты витамина К (варфарин и др.).

У больных, находящихся на терапии непрямыми антикоагулянтами, при необходимости оперативного вмешательства их следует отменить за четыре дня до операции. У больных с высокой степенью риска тромбоэмболии при отмене непрямых антикоагулянтов в связи с оперативным вмешательством необходим перевод на терапию гепарином за два дня до операции. Для больных с низкой степенью риска тромбоэмболии отмена непрямых антикоагулянтов (в пределах 7-10 дней) не требует перевода на гепарин, а инвазивное вмешательство может быть выполнено при снижении Международного нормативного отношения (МНО) до значений менее 1,5.

После остеосинтеза бедра и эндопротезирования коленного и тазобедренного сустава может быть применен фондапаринукс натрия (Арикстра) — синтетический ингибитор фактора Ха, который вводят по 2,5 мг (0,5 мл) под кожу живота 1 раз в сутки в течение 9-10 дней, начиная вводить его через 6 часов после операции после достижения гемостаза (1А).

Прямой ингибитор тромбина дабигатрана этексилат (Прадакса) зарегистрирован в России для применения после ортопедических операций. Обычная доза составляет 220 мг (2 капсулы по 110 мг) 1 раз в сутки, а для пациентов старше 75 лет при умеренном нарушении функции почек (клиренс креатинина 30-50 мл/мин) и для принимающих амиодарон — 150 мг (2 капсулы по 75 мг). Препарат начинают принимать через 1-4 часа после завершения операции по достижении гемостаза в половинной суточной дозе (1 капсула), со 2-го дня перехода на обычную суточную дозу. Он показан при проведении длительной послеоперационной профилактики (после выписки из стационара).

Прямой ингибитор фактора Ха ривароксабан (Ксарелто) можно применять после крупных ортопедических оперативных вмешательств на нижней конечности, кроме вмешательств у пациентов с переломом бедра. Препарат применяют в дозе 10 мг 1 раз в сутки, первый прием — через 6-10 часов после завершения операции по достижении гемостаза. Показан при проведении длительной послеоперационной профилактики (после выписки из стационара).

После перелома/остеосинтеза бедра, эндопротезирования тазобедренного сустава медикаментозную профилактику ВТЭО рекомендуется проводить до активизации пациента, но не менее 5-6 недель (1А). После эндопротезирования коленного сустава - не менее 5-6 недель (2В). После других операций по поводу повреждений опорно-двигательной системы - до активизации пациента. При консервативном лечении повреждений опорно-двигательной системы - до активизации пациента. Оптимальным следует признать продолжение профилактики до восстановления обычной двигательной активности пациента.

Всем пострадавшим с тяжелой и сочетанной травмой профилактику ВТЭО необходимо начинать после достижения первичного гемостаза. Продолжать ее следует, как минимум, до выписки (1А).

Все пострадавшие в ОРИТ должны быть оценены по факторам риска развития венозной тромбоэмболии. При высоком риске кровотечения рекомендуется немедикаментозная профилактика ТГВНК (1С+). При умеренном риск ТГВ рекомендуется НМГ или НФГ (1А). При высоком риске ТГВ (после обширной травмы или ортопедических операций) рекомендуется НМГ (1А)[1].

Следует отложить применение антикоагулянтов при спинальной пункции на 6–8 часов. Эпидуральный катетер удаляют через 10–12 ч после последней дозы гепарина. Следует соблюдать осторожность при применении нестероидных противовоспалительных препаратов на фоне использования гепаринов и регионарной анестезии.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТРОМБОПРОФИЛАКТИКА
Применяется всем пациентам с ограничением подвижности, вызванным травмой, заболеванием или
оперативным вмешательством, в том числе при низкой степени риска.
Лечебная физкультура (ЛФК): активные и пассивные движения_____________
Статическая эластическая компрессия нижних конечностей (1А)*___________
Возвышенное положение ног__________________________________________
Ранняя стабильная фиксация отломков__________________________________
Ранняя активизация пациента_________________________________________
Лечебный дренирующий массаж_______________________________________
Восстановление ОЦК, нормализация гемодинамики______________________

*Эластичные бинты или чулки используют перед операцией. Во время операции эластическая компрессия сохраняется, за исключением оперативных вмешательств на нижних конечностях. После операции ношение эластичных бинтов или чулок обязательно в дневное и ночное время до выписки из стационара.

Лабораторный контроль

Инструментальный контроль

ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ / ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ И ПРОВЕДЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ТГВНК_______________________________________________да________нет
ТЭЛА________________________________________________да________нет
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Источник кровотечения, на какие сутки, ревизия раны, гемотрансфузии, перевод в ОРИТ …_______
_________________________________________________________
РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТУ ПРИ ВЫПИСКЕ ИЗ СТАЦИОНАРА
Контрольная УЗДГ вен нижних конечностей
Рекомендации по продленной профилактике (дозировка, длительность)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Дата контрольного осмотра лечащего врача
Подпись лечащего врача_______________/ФИО__________________/ Дата _________

Литература

1. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В. Организация специализированной травматологической помощи в условиях многопрофильного стационара // Сборник научных трудов пленума Межведомственного Научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России. - Москва-Омск, 2000. - Том II. – С. 99 - 102.
2. Национальный стандарт российской федерации. протокол ведения больных. профилактика тромбоэмболии легочной артерии. ГОСТ Р 52600.6-2008. Дата введения -1 января 2010 года.
3. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Ассоциация флебологов России. Всероссийское общество хирургов. Утверждено совещанием экспертов 27.11.2009, Москва.
4. Отраслевой стандарт. профилактика тэла при хирургических и иных инвазивных вмешательствах. ОСТ 91500.11.0007 – 2003. (утвержден приказом Минздрава РФ от 9 июня 2003 г. N 233)
5. Колесников В.В. Пролонгированная антикоагуляционная терапия и профилактика тромбозов при политравме // Казанский медицинский журнал, - 2003. Том 84. - № 1 - С. 15-19.
6. Колесников В.В. Тромбопластиновая коагулопатия у больных с политравмой // Хирургия им. Н.И. Пирогова, - 2002. - № 9. - С.41-44.
7. Колесников В. В. Нарушения системы гемостаза при политравме // Сборник докладов и тезисов IV Беломорского симпозиума. - Архангельск, 2011. С. 79-82.
8. Патент на изобретение № 2265853 от 10.12.2005 «Способ определения риска возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, необходимости и длительности проведения гепаринотнрапии».
9. American College of Chest Physicians. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) CHEST 2008; 133:454S–545S
10. Cohen, AT et al. //Thromb Haemost. 2007;98:756-764.
11. Geerts WH et.al.//Chest 2008; 133(Suppl): 381S-453S [класс доказательности].
12. Prevention of Venous Thromboembolism: The 8-th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 126 (3 Suppl): P. 338-400.