"Тольяттинский медицинский консилиум" 2012г. № 5-6
Новое в дифференциальном подходе к вопросу
о дородовой госпитализации с позиции доказательной медицины
Н.А. Ренц, Н.Н. Хуторская, В.Я. Вартанов, Т.В. Матвеева, Н.В. Карпенко
МБУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти (главный врач – к.м.н. Н.А. Ренц), РФ
New in the differential approach the issue
of prenatal hospitalization with position evidence
N.A. Renz, N.N. Hutorskaya, V.Ia. Vartanov , T.V. Matveeva, N.V. Karpenko
Резюме
На основании внедрения в практическую работу Межрайонного перинатального центра Клини- ческой больницы №5 города Тольятти новых стационарзамещающих технологий, нами разработан дифференциальный подход к дородовой госпитализации в отделение патологии беременности, что по- зволяет нивелировать отрицательные эффекты стационирования.
Ключевые слова: дородовая госпитализация
Summary
Based on the introduction into practice Interdistrict Perinatal Center Clinical Hospital № 5 Togliatti new technologies in hospitalisation, we have developed a differential approach to antenatal hospitalization in pregnancy pathology, which allows reduce the negative effects of persisting.
Keywords: antenatal hospitalization
«…Беременность и роды – физиологический процесс, а не совокупность диагнозов. Именно по-
этому в акушерстве любые вмешательства следует осуществлять только в крайних случаях».
В.Е. Радзинский
Впервые за последние 15 лет в России удалось выйти на рост численности населения. Этот отрадный факт, обусловленный правильно выстроенной демографической политикой, вызвал рост нагрузки
на акушерские стационары. В системе организации охраны материнства и детства за последние годы
произошли знаковые события, что, прежде всего, связано с принятием Концепции демографической
политики РФ на период до 2025 года, а также с вступлением в силу приказа МЗиСР РФ от 02.10.2009г.
№808 «О порядке оказания акушерско-гинекологической помощих[3].
В связи с созданием сети перинатальных центров, в соответствии с этим приказом идет поэтапное выстраивание трехуровневой системы оказания медицинской помощи, с закреплением конкретных территорий за учреждениями родовспоможения, с учетом местной инфраструктуры, транспортной доступности, обеспечения медицинскими кадрами. В этих условиях важнейшим параметром, обеспечивающим эффективность работы системы, становится правильное формирование потоков беременных женщин для оказания адекватной их состоянию стационарной медицинской помощи [8].
Дифференцированный подход позволяет внедрить новый инструмент формирования трех потоков
беременных, поступающих на стационарное лечение, путем выделения (по результатам мультифокаль-
ного тестирования, проводимого по специальному алгоритму) следующих групп:
- Пациентки, нуждающиеся в круглосуточном пребывании в акушерском стационаре.
Подлежащих наблюдению и лечению с применением стационарозамещающих технологий.
Беременные, не нуждающиеся в стационировании [2].
В современных условиях значимыми являются и дополнительные расходы, которые несет лечебно-
профилактическое учреждение (ЛПУ), по обеспечению круглосуточного пребывания пациенток, тем более, если в этом нет необходимости. Нельзя не учитывать и психологическое состояние беременной женщины, находящейся в удовлетворительном состоянии, но оторванной от привычной обстановки и семьи [8].
Технология предполагает наличие в структуре каждого перинатального центра приемного отделения, работающего по принципу отделения одного дня (ONE–STOP CLINIC), где по результатам проведенных
диагностических тестов принимается решение о варианте дальнейшего оказания стационарной медицинской помощи [9, 10].
Почему мы пошли на этот шаг? Мы решились на это по нижеперечисленным причинам. Социальная трансформация общества с формированием базисных основ правового государства. Так, медицина ныне рассматривается как сфера услуг, а рост общей (доступный интернет, тенденци- озно ориентированные средства массовой информации) и юридической грамотности пациентов, с по- явлением адвокатов, специализирующихся на медицинских исках, ввергает сотрудников акушерского стационара в «прокрустово ложе» современной действительности, особенно в условиях акушерской агрессии. Как считает академик В.Е. Радзинский именно агрессивная тактика повышает риск ослож- нений беременности и родов, увеличивает показатели перинатальной и материнской заболеваемости и смертности [5]. Выдвигаемый автором тезис «безопасного материнства», требует пересмотра многих устоявшихся в России акушерско-гинекологических подходов, что, в свою очередь, позволит снизить беспрецедентно высокое количество судебных исков к акушерам-гинекологам и даст существенный экономической эффект.
Уходу от «акушерской агрессии», кроме применения стационарзамещающих технологий, способствуют внедрение принципов доказательной медицины в повседневную практику, отказ от полипрагмазии, пересмотр рутинных акушерских практик. Побудительные мотивы:
- изменение статуса нашего учреждения (от роддома к МПЦ);
- расширение географии проживания пациенток, поступающих на госпитализацию;
- рост удельного веса патологии в структуре госпитализируемых пациенток;
- все возрастающая нагрузка на персонал без увеличения штатной структуры;
- необходимость в перераспределении кадровых, экономических, материальных и иных ресурсов с целью оптимизации их использования с концентрацией на приоритетных направлениях.
Исходя из вышесказанного, ближайшей нашей целью стало структурирование потоков, представленных на рис. 1 и 2.
|
Рис. 1.
Существующая структура потоков |
|
Рис. 2.
Предлагаемая модификация |
Структурирование потоков диктует необходимость следующих предложений:
- 1. Введение в коечную структуру акушерского стационара диагностических коек (со своим профилем, КСГ и нормативной базой) – 5-10%.
- Благодаря уменьшению количества госпитализаций сократить количество коек профиля «патология беременных» на 30%.
- За счет сокращения коек патологии увеличить количество коек интенсивной терапии (со своим профилем и КСГ) на 30%.
- Ввести койки пребывания беременных, проживающих в отдалённых районах, и для пациенток просто желающих «пожить в роддоме» с функциями сестринского наблюдения или пансионата (5-10%).
- В структуре каждого МПЦ должны быть дневные стационары (20%).
Что мы получим в результате этого?
Повышение обоснованности госпитализации.
Благодаря внедрению данной технологии можно будет более рационально использовать высвобо- дившиеся ресурсы.
Отдаленные результаты:
Реструктуризация коечного фонда акушерского стационара в сторону уменьшения коек патологии беременных.
На базе выполнения стандартов изменится сама философия оказания акушерской стационарной помощи, предусматривающая ответственность как за выполненное, так и невыполненное.
Снижение общей тревожности и неоправданных ожиданий пациенток от врача акушера-гинеколога.
Оптимизация использования ресурсов стационара при сохранении качества медицинской помощи и основных показателей.
Противопоказаниями для применения технологии являются следующие состояния, установленные на момент поступления или при поступлении:
- преэклампсия, эклампсия;
- наличие кровянистых выделений из половых путей (предлежание или частичная отслойка плаценты);
- задержка внутриутробного роста плода III степени;
- тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты при настоящей беременности;
- экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации или при наличии клинически выраженных проявлений;
- прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины.
К противопоказаниям следует отнести и постоянное проживание женщины в районах, отдаленных от акушерского стационара, что увеличивает время прибытия (перечень районов определяет орган управления здравоохранения) [6].
Внедряя что-то новое, мы должны:
- Четко очертить «границы» для каких пациенток предназначена внедряемая технология.
- Дооснастить этап «первой встречи» врача и пациентки.
- Максимально объективизировать наши действия.
Всем беременным, поступающим в акушерский стационар, в приемном отделении проводится комплексное мультифокальное обследование в соответствии со следующим алгоритмом:
1. Антропометрия
- комбинированный мониторинг плода и матери;
- показатели гемодинамики;
- электрокардиограмма.
2. Оценка основных гомеостатических характеристик матери и плода:
- оперативный контроль гемокоагуляции;
- эксперсс-оценка электролитов и газов крови, основных биохимических критериев (креатинин, билирубин, глюкоза крови, сывороточные трансаминазы), показателей КОС и прочее, по показаниям;
- определение уровня альбумина мочи;
- параметры степени насыщения крови кислородом;
- определение стандартных параметров КТГ мониторинга с возможностью архивирования результатов, УЗИ, УЗДГ;
- параметры мониторирования сердечного выброса (сердечный выброс, сердечный индекс, ударный объем, изменения ударного объема, общее периферическое сопротивление, количество внутригрудной жидкости и т.д.;
- важнейшим элементом реализации медицинской технологии является оценка клиническим пси- хологом социального и психологического статуса беременной.
Результатом вышеописанных действий является выдача полноценного обоснованного заключения (см. рис. 3).
|
Рис. 3.
Разработанный нами бланк заключения |
Анализируя собственный опыт, отметим, что за 8 месяцев 2012 г. было направлено на госпитализацию 3352 женщины. Из них госпитализировано 2298 (68,6%). Не госпитализировано из-за отсутствия
экстренных показаний 870 (26%). По нозологии структура отказов имеет следующий вид:
- Гестоз II легкой степени – 295 (33,8%).
- ХПН – 232 (26,6%).
- Угрожающие преждевременные роды – 63 (7,1%).
- Пиелонефрит – 49 (5,5%).
- ВСД +ГБ – 51 (5,7%).
- Низкая плацентация – 25 (2,8%).
- «Предвестники» родов – 56 (6,3%).
- Подозрение на подтекание околоплодных вод – 40 (4,5%) .
- Крупный плод – 32 (3,6%).
- Предлежание плаценты – 9 (1,0%) .
- Изорезус-сенсибилизация – 8 (0,9%).
- ИТОГО 870 (26,0%).
Проводя сравнительный анализ данных за 8 месяцев 2011 и 8 месяцев 2012 года (см. таблицу №1) мы видим, что показатели интенсивности остаются на прежнем уровне.
Таблица № 1
Родов из отделения патологии беременности (60 коек) |
1715 |
1670 |
Количество к/с |
592 (34.5%) |
639 (38%) |
В т.ч. экстренных |
95 – 16% |
89 – 14% |
Плановых |
401 – 67.8% |
457 – 71.5% |
Запланированных |
96 – 16.2% |
93 – 14.5% |
СДЛ до плановой операции |
5.1 |
3.9 |
Что случилось, если бы не внедрение новой технологии, отражает таблица № 2.
Таблица № 2
Количество госпитализаций на 1 койку патологии беременных |
2071 |
2249 + 870 |
3119 |
Количество койко/дней |
12942 |
12242 + 4872 |
17114 |
СДЛ |
5.77 |
5.68 |
5.8 |
% выполнения плана |
101.1% |
95.6% |
133.7% |
Оборот койки |
37.9 |
37.5 |
52.0% |
Занятость койки |
215.7 |
204.0 |
285.2% |
Предлагаемая технология имеет свои слабые места:
- Отсутствие нормативной базы.
- Юридическая «незащищенность» врача акушера-гинеколога.
- Большой процент беременных с высокой степенью тревожности.
- Внедрение технологии возможно только при тесном контакте амбулаторного и стационарного звена.
Популяризации дифференцированного подхода к госпитализации должны способствовать лекции, школы позитивного материнства.
Академик Г.Т. Сухих считает, что «…главная задача – заставить задуматься врачей и родителей, а также переориентировать традиционно сложившиеся взгляды в акушерстве в сторону практической целесообразности и безусловно доказанной пользы для матери и ребенка» [7]. Разделяя его мнение, отметим, что внедрение предлагаемой медицинской технологии позволяет на базе мультифокального тестирования уже при поступлении в акушерский стационар на этапе приемного покоя эффективно осуществить дифференцированную оценку патологических состояний при беременности, выявить пациенток, действительно нуждающихся в круглосуточном режиме пребывания в стационаре, а также беременных, в отношении которых более эффективным будет применение стационарзамещающих технологий [2].
Внедрение предполагаемой медицинской технологии позволит обогатить действующий порядок оказания акушерско-гинекологической помощи опытом применения стационарзамещающих технологий акушерской и неонатальной помощи с позиций доказательной медицины, повысить качество оказания медицинской помощи пациенткам с тяжелым течением беременности [1]. Пребывание в привычных комфортных домашних условиях в сочетании с применением стационарозамещающих технологий позволит улучшить качество жизни женщин, нуждающихся в дополнительном обследовании и амбулаторной помощи, но не нуждающихся в стационарном лечении в период беременности [4].
Литература
- Багненко С.Ф., Архипов В.В., Перегудов С.И., Рухляда Н.О. Анализ медико-экономической эффективности в оценке новых медицинских технологий // Экономика здравоохранения. - 2002. - № 4. - С. 12-14.
- Гайдуков С.Н., Резник В.А. Стационарозамещающие технологии в акушерстве: В сб. науч. мат. СПб. - 2002. - C.119 .
- Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.10.2009 N 808Н Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи.-http://www.bestpravo.ru/federalnoje/hj-dokumenty/l4v.htm
- Радзинский, В.Е. Акушерство XXI века: наука, практика, преподавание [Текст] / В.Е. Радзинский // Казанский медицинский журнал. - 2011. - № 5. - С. 694-697.
- Радзинский В.Е. Акушерская агрессия — Изд.: Медиабюро Статус презенс. - 2011. - С.12-26
- Реализация реформы здравоохранения в субъектах РФ: база данных [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.healthreform.ru
- Сухих, Г. Т. Внедрение достижений современной науки в акушерско-гинекологическую практику // Казанский медицинский журнал. - 2011. - № 5. - С. 697-700.
- Хофмейр Д.Ю., Нейлсон Д.П., Алфиревич З.И др./ под общ. ред. Г. Т. Сухих .Кокрановское руководство. Беременность и роды. Патологические состояния во время беременности. Издательство Логосфера. - 2010. - С. 55-123.
- Drummond, M.F. Methos for the Economic Evaluation of Health Care Programmes / M.F. Drummond, B. O’Brrien, G.L. Stoddart, G.W. Torrance. – 2nd. ed. (Oxford Medical Publications), Oxford Univercity Press, 1997. – P. 131 -135.
- Hospitals in a changing Europe / edit. by Martin McKee and Judith Healy. – Open University Press. – Buckingham, Philadelphia. - 2002. – P. 11.
|