Тольяттинский медицинский консилиум
двухмесячный научно-образовательный журнал
Статьи
 
  Тольяттинский медицинский консилиум

"Тольяттинский медицинский консилиум" 2012г. № 5-6

Ведение родильниц после абдоминального родоразрешения (клинический протокол)

Р.Г. Шмаков, Г.В. Филиппович, С.В. Сокологорский, В.Л. Тютюнник, Н.Е. Кан, А.В. Пырегов,
П.А. Кирющенков, Е.С. Полушкина, А.И. Гус, О.В. Еремина, И.А. Аполихина, Ю.В. Кубицкая

Протокол обсужден на региональном форуме «Мать и дитя», июнь 2012, Ростов-на-Дону,
на форуме «Мать и дитя», Москва, сен- тябрь 2012, а также в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации


Management of parturients after abdominal delivery (clinical protocol)

R.G. Shmakov, G.V. Philipovich, S.V. Sokologorsky, V.L. Tyutyunnik, N.E. Kahn, A.V. Pyregov,
P.A. Kiryushchenko, E.S. Polushkina, A.I. Huss, O.V. Eremina, I.A. Apolikhina, Y.V. Kubickaya

Protocol was discussed at the regional forum of “Mother and Child”, June 2012, Rostov-on-Don, the forum
“Mother and Child”, Moscow, September 2012, and in Scientific Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Russian Federation

Список сокращений

ВАШ – визуально-аналоговая шкала
ВТЭ – венозная тромбоэмболия
НМГ – низкомолекулярный гепарин
НПВС – нестероидное противовоспалительное средство
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ - электрокардиограмма

Ведение родильниц после абдоминального родоразрешения

Ведение родильниц после операции кесарева сечения имеет свои особенности. Из них наиболее
важными являются:

  • Ранний перевод из отделения реанимации в послеродовое отделение.
  • Ранняя активизация.
  • Отказ от применения неэффективных по данным доказательной медицины лекарственных
    препаратов.
  • Адекватное обезболивание. Оценка степени боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
  • Энтеральное питание.
  • Профилактика послеоперационных осложнений.
  • Адекватное обследование и наблюдение после операции.
  • Ранняя выписка.

Данный протокол основывается на современной концепцииFast track хирургии и включает использование регионарных методов анестезии, адекватный контроль за послеоперационной болью, а также активную раннюю физическую реабилитацию, включая раннее энтеральное питание и мобилизацию.

Ранний перевод из отделения реанимации в послеродовое отделение:

  • через 6-8 часов после операции, выполненной в условиях нейроаксиальной (спинномозговой, эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной) анестезии;
  • через 8-12 часов после операции, выполненной в условиях общей анестезии; - вночные часы
    (с 23 до 8 часов) перевод осуществляется в плановом порядке с 8 утра.

Исключения:

  • Преэклампсия;
  • Кровотечение до, во время операции или в раннем послеоперационном периоде;
  • Тяжелая соматическая патология требующая мониторинга гемодинамики и функции жизненно
    важных органов, а также наблюдение врача реаниматолога.
  • Технические сложности во время операции, расширение объема операции (миомэктомия, гистерэктомия, спаечный процесс и т.д.)

Ранняя активизация.

Важный момент ведения послеоперационного периода - ранняя активизация пациента. Суть ее заключается в том, что через 4-6 часов после окончания операции женщине помогают сначала сесть в постели, спустить ноги на пол и затем понемногу начать ходить. Этопозволяет свести к минимуму риск развития спаечных осложнений в брюшной полости, застойных явлений в легких (особенно вероятны после общей анестезии), а также тромбоэмболических осложнений при длительной иммобилизации.

Противопоказаниями к ранней активизации являются:

  • температура тела выше 38°C;
  • тромбофлебит вен нижних конечностей;
  • кровотечение;
  • выраженный болевой синдром у женщин (ВАШ>50мм).

Отказ от применения неэффективных по данным доказательной медицины лекарственных препаратов.

Периоперационный объем инфузионной терапии у родильниц, принимающих жидкость и пищу, в среднем должен составлять 1200-1500 мл (за сутки). На следующие сутки при нормальном течении послеоперационного периода инфузионная терапия не назначается. Показаниями для проведения инфузионной терапии на 2 сутки являются:

  • патологическая кровопотеря;
  • парез кишечника;
  • температура тела более 37,5°С;
  • недостаточный питьевой режим.

Препараты, обладающие нежелательными побочными эффектами (церукал, но-шпа), и польза действия которых, с позиций доказательной медицины, не является подтвержденной, не назначаются. Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях нейроаксиальной анестезии, стимуляция кишечника прозерином проводится только по показаниям (парез кишечника и т.д.).

Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях общей анестезии, назначается стимуляция кишечника прозерином по общепринятой в хирургии схеме (прозерин 1,0 подкожно, через 30 мин - очистительная клизма).

В качестве утеротонической терапии метилэргометрин применяется исключительно по строгим показаниям (раннее и позднее послеоперационное кровотечение). В остальных случаях препаратом выбора является окситоцин с преимущественным в/в капельным введением (5ЕД на 400 мл физ.р-ра) дважды в сутки в течение 2 дней. Использование в раннем послеоперационном периоде груза со льдом не должно применяться, поскольку польза данного мероприятия с позиций доказательной медицины является сомнительной.

Адекватное послеоперационное обезболивание.

А. Всем пациенткам (при отсутствии противопоказаний) назначаются: В конце операции, или в начале раннего послеоперационного периода, в/в инфузия парацетамола (перфалгана)1 . Традиционные НПВС2.
Б. Продолжение эпидуральной анальгезии местными анестетиками3.
В. При выраженном болевом синдроме (ВАШ>50 мм) добавить сильные опиоиды4 (в/в).
Г. При средней интенсивности боли (ВАШ=30-50 мм) – слабые опиоиды5

Примечания:

1 Внутривенно в дозе 1 грамм. При дальнейшем назначении парацетамола его доза должна составлять 4 грамма в сутки (не более). В раннем послеоперационном периоде предпочтительней использовать внутривенную форму. Длительность применения внутривенной формы – до 72 часов.

2 В раннем послеоперационном периоде следует избегать внутримышечного введения НПВС вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики, болезненностью от введения. Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (дексалгин) с последующим переходом на пероральное их применение.

Несмотря на то, что убедительных данных отрицательного влияния НПВС на организм ребенка нет, при их назначении всегда необходимо взвешивать риск и пользу!

Препарат выбора – дексалгин (правовращающий изомер кетопрофена), побочные эффекты которого в виде ульцерогенного действия, значительно менее выражены, чем у кетопрофена. В первые сутки дексалгин назначается в/в трижды по 50 мг, на следующие сутки его можно назначать в/м трижды по 50 мг, либо перорально трижды по 25 мг.

3 Если эпидуральная блокада применялась во время операции. Для эпидуральной анальгезии после операции использовать низкие концентрации местных анестетиков длительного действия (0,2% раствор ропивакаина или 0,2% раствор бупивакаина). Целесообразно применять методику постоянной инфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение допускается лишь при отсутствии шприцевых дозаторов.

4 Промедол до 20 мг, фентанилдо 100 мг. Риск применения наркотических препаратов не должен превышать необходимости их использования!

5 Трамадол, буторфанол. Риск применения наркотических препаратов не должен превышать необходимости их использования!

Энтеральное питание.

Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях нейроаксиальной анестезии, разрешается прием жидкости сразу же после окончания операции. Начиная с первого часа после операции, они могут получать пищу, соответствующую общему столу, за исключением хлеба, овощей и фруктов.

Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях общей анестезии, разрешается прием жидкости через 2 часа после окончания операции. Этой категории родильниц энтеральное питание может быть назначено через 4-6 часов после операции – бульон; через 24 часа – общий стол.

Профилактика послеоперационных осложнений.

Основными осложнениями в послеоперационном периоде являются:

  • Кровотечение (протокол «Послеродовое кровотечение (профилактика, лечение, алгоритм ведения)».
  • Гнойно-воспалительные осложнения (протокол «Антибиотикопрофилактика при проведении абдоминального родоразрешения (кесарево сечение)».
  • Тромбоэмболические осложнения.

Профилактика тромбоэмболических осложнений.

Все женщины должны пройти документальную оценку факторов риска венозной тромбоэмболии
(ВТЭ) (см. приложение 1.):

  • на ранних сроках беременности или до беременности;
  • при госпитализации по любой причине;
  • повторно непосредственно перед и после операции.

НМГ являются препаратами выбора для послеоперационной тромбопрофилактики. НМГ являются безопасными при грудном вскармливании.

Противопоказания к назначению НМГ.

НМГ следует избегать у женщин с высоким риском кровотечения.

К факторам риска кровотечений при использовании НМГ являются:

  • Женщины с дородовым илис массивным послеродовым кровотечением;
  • Женщины с повышенным риском кровотечения (например, предлежание плаценты);
  • Женщины с геморрагическими заболеваниями (болезнь фон Виллебранда, гемофилии или приобретенные коагулопатии);
  • Женщины с тромбоцитопенией (количество тромбоцитов менее 75х109);
  • Острый инсульт в течение последних 4 недель (ишемический или геморрагический);
  • Тяжелые заболевания почек (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин);
  • Тяжелые заболевания печени;
  • Неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное давление выше 200 мм.рт.ст. систолическое или выше 120 мм рт.ст. диастолическое)

Адекватное обследование и наблюдение после операции.

После операции кесарева сечения и до выписки необходимо проводить динамическое наблюдение для раннего выявления послеоперационных осложнений. Осмотр включает в себя:

  • Мониторный контроль в течение 2-х часов (ЭКГ, неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрия);
  • Оценка степени боли по шкале ВАШ;
  • Определение АД, пульса, оценка состояния кожных покровов;
  • Оценка перистальтики кишечника,
  • Наружный осмотр для определения размера матки, консистенции, болезненности;
  • Оценка количества и характера лохий, соответствующие сроку инволюции матки;
  • Определения состояния молочных желез (отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза);
  • Оценка состояния послеоперационного шва(признаков воспаления, отека, инфильтрации, расхождения);
  • Пальпация вен нижних конечностей.

Частота акушерского осмотра:

  • Сразу после операции кесарева сечения.
  • Каждые 20-30 минут после операции в течение 2-х часов;
  • Каждые 2-3 часа через 2 часа после операции до 6 часов;
  • После перевода в послеродовое отделение;
  • Один раз в день в послеродовом отделении;
  • При любых жалобах пациентки, гипертермии, обильных кровянистых выделениях и т.д.
  • Клинико-лабораторные исследования после операции кесарево сечение.
  • После оперативного родоразрешения необходимо проведение следующих исследований:
  • Клинический анализ крови на 3-е сутки;
  • Гемостазиограмма на 3-е сутки только в группе среднего и высокого риска по тромбоэмболическим осложнениям;
  • Ультразвуковое исследование на 3-4-е сутки после операции;
  • Консультация смежных специалистов: терапевтов, хирургов, неврологов и т.д. только при возникновении показаний.
  • Влагалищное исследование проводится по показаниям;
  • При возникновении осложнений план обследования может меняться.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) является эффективным, безопасным и неинвазивным методом оценки состояния матки в послеродовом периоде, однако многие отечественные и зарубежные авторы в своих работах ориентируются не на результаты УЗИ, а на клинические и лабораторные показатели.

Критерии нормального ультразвукового исследования после операции кесарево сечение:

Исследование должно производиться на 3-4-е сутки при умеренно наполненном мочевом пузыре

При измерении ширины полости матки максимально допустимое расширение в верхней и средней трети составляет 1,5 см, в нижней трети – 1,8 см.

При любой ширине в полости матки не должны визуализироваться остатки плацентарной ткани, которая определяется как образование повышенной эхогенности округлой формы губчатой структуры с наличием зон васкуляризации.

Остатки отторгающейся децидуальной ткани могут визуализироваться в норме, интерпретация результатов зависит от количества фрагментов ткани.

Наличие газа (гиперэхогенных включений) в полости матки допустимо, однако интерпретация результатов зависит от клинико-лабораторных данных.

Оценка области шва на матке и передней брюшной стенке:

  • не должны визуализироваться инфильтраты;
  • при наличии патологических образований необходимо четко описывать размер и локализацию, при больших размерах (более 5 см) интерпретация результатов зависит от клинико-лабораторных данных и данных динамического УЗИ;
  • при наличии гиперэхогенных образований в области шва необходимо уточнять у хирургов наличие гемостатических губок;
  • при оценке области параметрия необходимо оценивать наличие или отсутствие объемных образований (в т.ч. и забрюшинной локализации) и гематом;
  • также оценивается количество свободной жидкости в малом тазу и в брюшной полости.

Грудное вскармливание: рекомендовано раннее прикладывание к груди, совместное пребывание матери и ребенка.

Критерии перевода в обсервационное отделение:

  • эндометрит;
  • раневая инфекция;
  • тромбофлебит;
  • лохиометра, требующая оперативного вмешательства (вакуум-аспирация).
  • гипертермия более 38° С, измеренная 3-х кратно с интервалом в час.

Температура тела до 38°С и лейкоцитоз в течение 24 часов после родоразрешения (в том числе после кесарева сечения) допустимы. Чаще всего причиной является дегидратация, поэтому тактика ведения — обильное питье, инфузионная терапия (по показаниям). Назначение противовоспалительной терапии не показано. Кроме этого, уровень СОЭ обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции.

При субфебрильной температуре в послеродовом периоде (до 37,5°С в течение более 24 часов со 2-х
суток послеродового периода при отсутствии клинических признаков эндометрита):

  • контроль температуры тела через 3 часа с записью в истории родов;
  • бак. посев из полости матки;
  • провести дифференциальную диагностику с другими возможными причинами повышения температуры тела.

Критерии выписки:

  • предпочтительна ранняя выписка при неосложненном течении послеоперационного периода (4-6 сутки);
  • размер матки, соответствующий нормальным срокам инволюции по данным гинекологического осмотра и УЗИ;
  • отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза;
  • область швов без признаков воспаления, выписка возможна в нерассасывающимся шовным материалом с последующим удалением шовной нити по месту жительства;
  • отсутствие гипертермии (выше 37.2?С);
  • повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции.

Приложение к проколу:«Ведение родильниц после абдоминального родоразрешения»

Низкийфактор риска развития ВТЭ (женщины после планового кесарева сечения (до 45 минут) с неосложненной беременностью и без других факторов риска)

  • эластическая компрессия нижних конечностей.

Среднийфактор риска развития ВТЭ (2-5 баллов)

  • Перемежающаяся пневмокомпрессия (ППК), низкомолекулярные гепарины (НМГ) в течение 6-7 дней.

Высокий фактор риска развития ВТЭ (более 5 баллов)

  • ППК, НМГ (в течение 6 недель после родов).

При бессимптомной наследственной тромбофилиибез других факторов риска - рассмотрение вопроса о профилактическом назначении НМГ на 6-7 дней послеродового периода.

При дефиците антитромбина III, гомозиготных мутациях фактора V Leiden, протромбина G20210A или с дополнительными факторами риска, тромбопрофилактика проводится в течение 6 недель после оперативного родоразрешения.

Женщинам с предыдущими тромбозами и антифосфолипидным синдромомдолжна быть проведена тромбопрофилактика как до родов, так и в течение 6 недель после родов. Женщинам с персистирующими антифосфолипидными антителами, не имеющими в анамнезе ВТЭ и других факторов риска, должна проводиться тромбопрофилактика НМГ в течение 6-7 дней послеродового периода.

Назначенная профилактика:

  • Ранняя активизация
  • Эластическая компрессия нижних конечностей
  • Перемежающаяся пневмокомпрессия
  • Низкомолекулярный гепарин____________________в дозе_________
  • Нефракционированный гепарин в дозе_______________
  • Варфарин
  • Другое______________________________________________________

Ф.И.О. врача_________________________________Подпись______________

Для корреспонденции

  • ПыреговА.В. - д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения анестезиологии-реанимации ФГБУ «Научный центр акушерства-гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, Рабочий адрес: г. Москва, ул. Академика Опарина, дом 4.Раб. тел.: 8 (495) 438-7583. e-mail: pyregov@mail.ru

Литература

  1. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. - М: Медиа Сфера. - 2010. - 53 с.
  2. Gaamen A, Gaamen M, Saraoalu M. Early post-operative feeding after caesarean delivery.// J Int Med Res. – 2002. – Sep-Oct;30(5) –p.506-511.
  3. Ian Smith, Peter Kranke, Isabelle Murat, Andrew Smith, Geraldine O’Sullivan, Eldar Sareide, Claudia Spies and Bas in’t Veld //Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol. – 2011. – 28. – Р. 556–569.
  4. Mangesi L, Hofmeyr GJ. Early compared with delayed oral fluids and food after caesarean section [review]. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD003516.
  5. Mulayim B, Celik NY, Kaya S, Yanik FF. Early oral hydration after cesarean delivery performed under regional anesthesia. Int J Gynaecol Obstet 2008; 101:273–276.
  6. Nicolaides A.N. Prevention and treatment of venous tromboembolism. International consensus statement. // Guigelines according to scientific evidence. // Int Angiol. – 2006. – 25 (2). – Р. 101-161.
  7. Orji EO, Olabode TO, Kuti O, Ogunniyi SO. A randomised controlled trial of early initiation of oral feeding after cesarean section. // J Matern Fetal Neonatal Med. – 2009. - Jan;22(1). – Р. 65-71.
  8. Prevention and management of venous thromboembolism. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and management of venous thromboembolism. A national clinical guideline. // Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). - 2010 Dec. - 101 p.
  9. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). // Green-top guideline. - no. 37. – 2009. - 35 p.
  10. Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG).// Green-top guideline.- no. 28. – 2007. - 17 p.
  11. Thromboembolism in pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). // ACOG practice bulletin. - no. 123. - 2011. - 12 p.