"Тольяттинский медицинский консилиум" 2012г. № 5-6

Патологическая подвижность почек и туберкулез мочевыводящей системы

В.Б. Полутин¹, С.В. Мешков², Е.Н. Варламова², А.В. Иванычева², О.В. Журкина<sup>3

1</sup>Самарский городской противотуберкулезный диспансер
²Самарская областная клиническая больница им. М. И. Калинина
³Самарский государственный медицинский университет, РФ

Abnormal mobility kidney and tuberculosis urinary systempolutin

V.B. Polutin, S.V. Meshkov, E.H. Varlamova, A.V. Ivanycheva, O.V. Zhurkina

Нефроптоз – состояние патологической подвижности почки, превышающее физиологическую подвижность органа в покое и при перемене положения тела. Эта урологическая патология, охватывающая практически все возрастные группы, является причиной потери трудоспособности, развития осложнений в виде хронического пиелонефрита, вторичной артериальной гипертензии, мочекаменной болезни и др. По статистическим данным, нефроптоз встречается у 1,54 % женщин и 0,12 % мужчин [6, 7]. Внелегочный туберкулез в разных регионах России встречающийся с частотой от нескольких процентов до трети от числа всех больных, выявляется, как правило, на поздних стадиях болезни [1, 8] и зачастую ведет к утрате функции пораженного органа [2, 3]. Особенностью современного развития мочеполового туберкулеза является ранняя прогрессирующая утрата функций пораженных органов [5, 9]. Поздняя диагностика заболевания снижает эффективность лечения и возможности реабилитационных мероприятий, чем обусловлен высокий процент выхода на инвалидность со стойкой утратой трудоспособности в первый год установления диагноза.

Материалы и методы

Под диспансерным наблюдением в городском противотуберкулезном диспансере находилось 249 больных с патологией мочевыводящей системы, из них 150 женщин.

У 5 женщин (средний возраст 37,5 лет) с туберкулезом мочевыводящей системы, находящихся на диспансерном учете в 1-й клинической группе (впервые выявленные), при обследовании обнаружен нефроптоз 3–4 степени с нарушением уродинамики верхних мочевых путей. Несмотря на проводимое медикаментозное лечение, в связи с нарушением уродинамики верхних мочевых путей, развитием застоя мочи в чашечно-лоханочной системе, у всех 5-ти наблюдаемых женщин отмечались частые, до 3–4 раз в год, обострения хронического пиелонефрита, требующего медикаментозного лечения. У одной из наблюдаемых развился рецидив специфического инфекционного заболевания в единственной правой почке.

Показаниями для проведения хирургического вмешательства у данной группы больных явились следующие причины [4, 10, 11]:

• неудовлетворительные результаты консервативной терапии (развитие рецидивов пиелонефрита, в том числе туберкулезной природы);
• хронический пиелонефрит, поддерживаемый неблагоприятными условиями для оттока мочи из опущенной почки.

Результаты работы

Недостатки при выполнении нефропексии традиционным открытым способом (травматичность, длительный восстановительный период после оперативного вмешательства, возможность развития послеоперационных грыж) подтолкнули нас модифицировать метод нефропексии с целью повышения его надежности и предупреждения послеоперационных осложнений. Специалистами урологического отделения противотуберкулезного диспансера совместно с коллегами отделения эндохирургии Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина (СОКБ) был предложен эндоскопический способ фиксации нижнего полюса почки полипропиленовой сеткой (ППС) через поясничную мышцу, подкожно на уровне 1-го поясничного позвонка в паравертебральной области. При лапароскопическом вмешательстве полоской ППС оборачивается нижний полюс почки, одновременно проводится коррекция возможной патологической ротации почки, двумя–тремя нерассасывающимися швами (пролен 3/0) полоска фиксируется к передней поверхности почки. Далее после кожного разреза в паравертебральной области через троакар свободный конец ППС выводится и фиксируется в подкожном слое. Таким образом почка оказывается «подвешенной» в полипропиленовом «гамачке» (рис. 1). Далее производится перитонизация, ушивание кожи. Длительность операции составляет 60–65 минут, кровопотеря минимальная в пределах 50–100 мл.

Рис. 1. Способ нефропексии 1 - почка; 2 – поясничная мышца; 3 – лента ППС; 4 – фиксирующие швы; 5 – свободный конец ППС в паравертебральной области на уровне 1-го поясничного позвонка

Данным способом фиксации патологически подвижной почки из пяти больных оперировано четыре, так как одна больная с нефроптозом единственной правой почки от оперативного лечения отказалась. У прооперированных больных при контрольном обследовании на основании клинических, лабораторных и рентгенологических данных рецидива нефроптоза и рецидива пиелонефрита не наблюдалось. Согласно приказу МЗ РФ от 2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» все четыре пациентки были сняты с диспансерного учета по излечению. У больной, отказавшейся от оперативного лечения, развился рецидив пиелонефрита туберкулезной этиологии, подтвержденный культуральным методом, потребовавший курса лечения в первом режиме. Пациентка находится на диспансерном учете.

По результатам проведенного лечения и наблюдения получен патент на изобретение № 2411916 RU (авторы к.м.н. Мешков С.В., Полутин В.Б., к.м.н. Галилей М.В., д.м.н. Журкина О.В.).

Предлагаемый способ лапароскопической нефропексии позволяет при необходимости усилить или ослабить фиксацию почки, что повышает его надежность, предотвращает развитие рецидивов нефроптоза и соответственно обострений пиелонефрита любой этиологии, в том числе туберкулезной.

Вывод

Оперативное лечение нефроптоза у больных, имеющих туберкулезное поражение мочевыводящей системы, способствует излечиванию туберкулеза почки вследствие устранения нарушений уродинамики верхних мочевых путей и повышения эффективности специфической антибактериальной терапии.

Предложенный эндоскопический способ нефропексии отличается большей по сравнению с другими надежностью достигаемого результата, что также способствует выздоровлению и снятию пациентов с диспансерного наблюдения по поводу туберкулеза.

Для корреспонденции

• Полутин В.Б. к.м.н., врач-уролог высшей категории. Самарский городской противотуберкулезный диспансер. 443068, Россия, г.о. Самара, ул. Ново-Садовая, д. 154. E-mail: soptd@yandex.ru Раб. тел.: +7 (846) 995-31-73
• Мешков Сергей Викторович - к.м.н., СОКБ им. М.И. Калинина отд. эндохирургии. Раб. тел.: 9565560
• Варламова Елена Николаевна - врач первой категории отделение урологии СОКБ им. М.И. Калинина. Раб. тел.: 9560988
• Иванычева Анна Валериевна- врач первой категории отделение урологии СОКБ им. М.И. Калинина Раб. тел.: 9560988
• Журкина Ольга Владимировна - д.м.н., доцент кафедры урологии СГМУ.

Литература

1. Внелегочный туберкулез / Под ред. А. В. Васильева. СПб, 2000. С. 276–349.
2. Грунд В. Д., Мочалова Т. П. Хирургическое лечение туберкулеза мочевой системы. М., 1964.
3. Зубань О., руководитель отделения фтизиоурологии СПбНИИ фтизиопульмонологии, к м н «Туберкулез мочевыделительной системы» / Медицинская газета № 65 - 30 августа 2006 г.
4. Крапивин Б. В., Давыдов А. А., Шульц В. Е., Мохраков Ю. Б. Сравнительные ближайшие результаты открытой и лапароскопической нефропексии при симптоматическом нефроптозе // Эндоскопическая хирургия. 2000. № 2. С. 29–30.
5. Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В.. Способ диагностики активного туберкулеза мочевыводящих путей /ФГУ Новосибирский НИИ туберкулеза Росмедтехнологий, Новосибирск 2003г.
6. Лечение туберкулеза: рекомендации для национальных программ. 2-е издание. Женева: изд-во ВОЗ, 1998.
7. Лопаткин Н. А. Урология. 2002. С. 71–88.
8. Фрейдович А. И. Интенсивное комбинированное лечение туберкулеза. М., 1977.
9. Фрейдович А. И. Клиническая фтизиоурология. М., 2002. С. 205–280.
10. Daha K., Riedl C. R., W.A. Hubner, H. Pfluger. Long-term followup after laparoscopic nephropexy for symptomatic nephroptosis / E. Plas [et al.] // J. Urol. 2001 Aug. 166(2):449-52.
11. Rehman J., Hoenig D. M. Laparoscopic nephropexy // J. Endourol. 2000. Dec; 14(10): 881-7. discussion 887-8.