Тольяттинский медицинский консилиум
двухмесячный научно-образовательный журнал

Тольяттинский медицинский консилиум

"Тольяттинский медицинский консилиум" 2014г. № 1-2

Особенности оценки эффективности премедикации у нейрохирургических больных

Е.С. Орехова¹, И.А. Саввина²

¹СПб ГБУЗ «Александровская больница», Санкт-Петербург, РФ

²ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, РФ

Premedication effectiveness estimation particularity in neurosurgical patients

Резюме

Оптимизация этапа премедикации является актуальной проблемой анестезиологии, соотносящейся с упреждением возможных нарушений и осложнений на ближайшем дооперационном этапе. Выбор индивидуальной премедикации в зависимости от функционального состояния больного с нейрохирургической патологией с учетом его вегетативного статуса позволит улучшить результаты лечения и уменьшить сроки пребывания нейрохирургических больных в реанимационном отделении и стационаре. Для оценки исходного психосоматического статуса больных с нейрохирургической патологией, эффективности премедикации целесообразно заведение формализованной карты обследования, отражающей результаты шкал-опросников ( шкалы тревоги MMPI ( Миннесотский многопрофильный личностный опросник), опросника Вейна-Соловьевой, шкал седации Cook & Palma, Ramsay) и методов функционально-динамического исследования надсегментарного и сегментарного отделов вегетативной нервной системы: тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности (индексы Кердо, Хильдебранта; рефлексы Даньини — Ашнера, Чермака — Геринга; холодовая, ортостатическая пробы), результаты измерения гемодинамических показателей.

Ключевые слова: премедикация, нейрохирургический больной, методы функционально-динамического исследования вегетативной нервной системы

Премедикация (от лат. pre— перед; лат. medicamentum — лекарство) - предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству.

Существует лечебная и профилактическая премедикация: лечебная премедикация предусматривает предоперационную коррекцию нарушенных жизненно важных функций, а профилактическая направлена на профилактику возможных осложнений предстоящего оперативного вмешательства в условиях общей анестезии [1, 2].

Премедикация осуществляется комбинацией препаратов и в большинстве случаев включает в себя наркотический анальгетик, седативный и антигистаминный препарат.

В настоящее время для обеспечения основных задач профилактической премедикации применяют снотворные (барбитураты), психотропные средства (транквилизаторы бензодиазепинового ряда), нейролептики (производные бутирофенона), наркотические анальгетики, холиноблокирующие и антигистаминные средства в виде универсальных лекарственных схем [3, 4, 5, 6].

С учетом современной концепции анестезии назначение премедикации считают обязательным, и она преследует следующие цели: предотвращение предоперационного эмоционального стресса, достижение нейровегетативной стабилизации, снижение реакции на внешние раздражители, уменьшение секреции желез, создание оптимальных условий для проявления действия общих анестетиков, профилактику аллергических реакций на применение в процессе общей анестезии медикаментов и инфузионных сред [6, 7, 8].

Премедикация является важным фактором, способным влиять на качество анестезиологической защиты [10, 11] посредством воздействия на автономные и гормональные механизмы регуляции гомеостаза [12].

Неадекватную премедикацию считают анестезиологическим осложнением, так как предоперационное эмоциональное напряжение в отсутствие антистрессовой защиты негативно сказывается на практически всех функциях организма, увеличивая степень операционного риска и риска развития периоперационных осложнений [13].

Проблема выбора (индивидуализации) непосредственной преднаркозной подготовки остается весьма актуальной в связи с непредсказуемостью неэффективного действия использованных для премедикации препаратов. Это обусловлено рядом причин: разным исходным функциональным состоянием больных; недостаточной предоперационной подготовкой, связанной с неполной коррекцией клинически очевидных и, особенно, скрытых гомеостатических расстройств; назначением рутинных схем премедикации, включающих наркотические, антигистаминные и холинолитические средства [14]. Очевидно, что оптимизация этапа премедикации является актуальной проблемой анестезиологии, соотносящейся с упреждением возможных нарушений и осложнений на ближайшем дооперационном этапе [15].

Решение проблемы надежной защиты от факторов операционного стресса заключается в оптимизации преднаркозной подготовки на основе экспресс-оценки и упреждении неблагоприятных изменений функционального состояния больного; динамической оценке гемодинамических параметров, внешнего и тканевого дыхания, оксигенации периферических тканей, динамики плазменных уровней кортизола и взаимосвязи вышеперечисленных параметров во время операции и в первые сутки после анестезии и операции [16, 17, 18, 19]. Успешные попытки решения задач, связанных с оптимизацией этапа премедикации больных общехирургического профиля, были предприняты рядом исследователей [20, 21, 22].

И.Б. Заболотских был разработан метод омегаметрии, основанный на регистрации омега-потенциала в милливольтном диапазоне с последующим анализом времени стабилизации и устойчивости фоновых величин омега- потенциала. На основании данного анализа определяется один из перечисленных функциональных диагнозов [23]: сбалансированность эмоциональной сферы; истощение ЦНС; преобладание гипнабельности; преобладание тревожности [24]; дестабилизация функционального состояния, эмоциональное напряжение. Соответственно функциональному диагнозу назначается медикаментозная коррекция предоперационного психоэмоционального стресса.

Седативный эффект выполненной премедикации определяется способом омегаметрии [25]. Для определения эффективности премедикации этот метод ранее не использовался. Установлено, что наиболее существенные межгрупповые различия в вариабельности омега- потенциала у больных с эффективной и неэффективной премедикацией происходят во время функциональной нагрузки (проба Штанге) и в первые 3 минуты наблюдения. Полученный факт позволил предложить способ распознавания неэффективной премедикации [26].

Новым этапом в развитии объективных методов определения эффекта премедикации является разработка способа волюметрической оценки адекватности премедикации [27]. Метод основан на измерении минутного объема дыхания в течении 6-8 минут, затем определяют среднюю величину МОД за 1 минуту за 1-3 дня до операции у пациента. В день операции через 40-60 минут после выполнения последнего этапа премедикации измерения повторяют. Полученные величины сравнивают и делают вывод об эффективной или неэффективной премедикации. Данный способ позволяет своевременно провести коррекцию конкретно для обследуемого больного [28]. Данные методы были разработаны для пациентов общехирургического профиля и требуют дальнейшего изучения для использования у пациентов с нейрохирургической патологией.

Создание новых технологий оперативного лечения в нейрохирургии наряду с повышением уровня радикальности оперативных вмешательств на головном и спинном мозге, увеличением продолжительности операций с использованием микрохирургической техники, потребовали дальнейшего совершенствования анестезиологического обеспечения, в том числе и непосредственной преднаркозной подготовки - этапа премедикации. Особенностью нейрохирургических больных с интракраниальной патологией нередко является наличие синдрома внутричерепной гипертензии в виде общемозговой симптоматики - головной боли, тошноты и рвоты, прием глюкокортикоидов и противосудорожных препаратов. Коррекция нелеченной артериальной гипертензии у пациентов, поступающих в нейрохирургическое отделение за несколько дней до планового оперативного вмешательства, также является сложной клинической задачей для анестезиолога.

Очевидно, что выбор индивидуальной премедикации в зависимости от функционального состояния больного с нейрохирургической патологией с учетом его вегетативного статуса, с акцентом на седативный и анксиолитический эффекты, уровень нейровегетативной стабилизации, достаточный для выполнения болезненных манипуляций до индукции анестезии и стабильность гемодинамических показателей у лиц с нелеченной артериальной гипертензией, позволит улучшить результаты лечения и уменьшить сроки пребывания нейрохирургических больных в реанимационном отделении и стационаре.

Таким образом, создание новых оперативных технологий в нейрохирургии требует от современной анестезиологии оптимизации адекватной защиты пациента уже на этапе премедикации. Решение этой проблемы, на наш взгляд, заключается в следующем: индивидуализации профилактической премедикации на основании объективной оценки предоперационного психоэмоционального статуса конкретного пациента, обусловленного определенным типом психических реакций, индивидуального выбора препаратов для премедикации, разработке и совершенствовании доступных объективных критериев ее адекватности.

Для оценки исходного психосоматического статуса больных с нейрохирургической патологией, эффективности премедикации целесообразно заведение формализованной карты обследования, отражающей результаты шкал-опросников [шкалы тревоги MMPI (Миннесотский многопрофильный личностный опросник), опросника Вейна-Соловьевой, шкал седации Cook & Palma, Ramsay] и методов функционально-динамического исследования надсегментарного и сегментарного отделов вегетативной нервной системы: тонуса вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности (индексы Кердо, Хильдебранта, рефлексы Даньини-Ашнера, Чермака-Геринга, холодовая, ортостатическая пробы), результаты измерения гемодинамических показателей: АД (систолического, диастолического, среднего; неинвазивный способ измерения), ЧСС (частоты сердечных сокращений), SрО2 (насыщение гемоглобина крови кислородом), BIS-мониторинга, плазменные уровни кортизола до премедикации, после индукции наркоза, в ходе оперативного вмешательства на этапе ушивания раны, как критерий адекватности предоперационной подготовки больных с объемными образованиями головного мозга, посттравматическими дефектами черепа, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. Важна оценка интенсивности боли в области послеоперационной раны с помощью визуально-аналоговой шкалы, оценка выраженности тошноты и рвоты в раннем послеоперационном периоде.

Для оценки качества седации в настоящее время наиболее распространено использование различных шкал, отражающих степень угнетения деятельности ЦНС. Чаще всего на практике применяются два вида шкал: ранговые (рейтинговые) и визуальные аналоговые шкалы [29].

При использовании рейтинговых шкал каждое состояние, переживаемое пациентом, соответствует определенному пункту шкалы. Такие шкалы имеют ограниченное число пунктов. Так, например шкала Ramsay, — от 1 до 5 уровня (см. табл. 1), интегративная система шкал для оценки качества седации Cook & Palma — (см.таблица 2).

Четкая формулировка каждого пункта делает оценку состояния больного более объективной и результативной. Некоторые исследователи применяют для оценки степени угнетения сознания шкалы комы, например шкалу комы Глазго, но ее применение более целесообразно в ургентных ситуациях, когда седация вызвана передозировкой снотворных или наркотических средств или же при травматическом повреждении ЦНС.

Визуальная аналоговая шкала представляет собой вертикальный или горизонтальный отрезок, имеющий фиксированную длину (обычно 10 см). Нулевая отметка соответствует отсутствию ощущения (например, сонливости, тревоги и т. д.), конец отрезка – максимальной его выраженности. Использование визуальной аналоговой шкалы подразумевает активное участие самого пациента, поэтому она обычно применяется для определения степени тревоги или выраженности болевого синдрома. Пациент делает на шкале отметки, соответствующие, на его взгляд, силе испытываемых им ощущений. Использование такой шкалы для определения уровня седации сильно затруднено из-за неспособности седатированного больного адекватно оценить свое состояние, затрудненного контакта с ним и выраженной субъективности оценок (седация может расцениваться больными как «сонливость», «опьянение», «эйфория», «комфорт», «оцепенение» и т.д.).

Для оценки исходного психосоматического статуса у больных с нейрохирургической патологией, на наш взгляд, целесообразно использование шкалы тревоги MMPI ( Миннесотский многопрофильный личностный опросник) С помощью данного теста у больных определяется 5 синдромов: 1) синдром ипохондрической депрессии; 2) синдром тревожной депрессии; 3) синдром апатической депрессии; 4) паранойяльная реакция личности; 5) анозогнозия.

Исследование функций надсегментарного отдела вегетативной нервной системы.

Сущность исследования ВНС составляют функционально-динамические исследования:

тонуса,
вегетативной реактивности,
вегетативного обеспечения деятельности.

Вегетативный тонус и реактивность дают представление о гомеостатических возможностях организма, вегетативное обеспечение деятельности — об адаптивных механизмах.

1. Исследование вегетативного тонуса

Под вегетативным (исходным) тонусом мы понимаем более или менее стабильные характеристики состояния вегетативных показателей в период «относительного покоя», т.е. расслабленного бодрствования. В обеспечении тонуса активно участвуют регуляторные аппараты, поддерживающие метаболическое равновесие, соотношение между симпатической и парасимпатической системами.

Так, уровень плазменного адреналина относительно постоянен у отдельно взятого человека. В основном уровень адреналина в плазме обусловлен выделением адреналина в мышцах, и соответственно, развитостью и тонусом мышечной ткани.

Состояние мочи хорошо отражает состояние симпато-адреналовой системы, хотя туда попадает только 4-5% от общего количества.

Для исследования вегетативного тонуса предлагаются несколько методов, не требующих специальных анализов и/или оборудования. Другие методы можно посмотреть в приведенной выше книге «Вегетативный расстройства». Ниже первые 2 способа описывают соотношения влияния на организм симпатической и парасимпатической систем. 1- очень кратко, 2 – очень подробно. Способы 3-5 позволяют выявить наличие СВД (синдрома вегето-сосудистой дистонии).

1.1. Расчет вегетативного индекса Кердо

ВИ = (1 – Д / ЧСС)*100 где ВИ – вегетативный индекс, Д — величина диастолического давления; ЧСС — частота сердечных сокращений в 1 мин.

Трактовка: изменения показателя связаны со сдвигом вегетативного тонуса, его определение является простым способом оценки динамики вегетативной активности, не оказывающим влияния на саму деятельность организма. При полном вегетативном равновесии (эйтонии) – ВИ = 0±7, если коэффициент более +7 – преобладают симпатические влияния, при отрицательном значении коэффициента -преобладают парасимпатические влияния на ССС. Оценка показателя в динамике позволяет проследить степень стрессорного и медикаментозного воздействия на тонус ВНС.

Индекс Кердо не работает на детях, людях пенсионного возраста и спортсменах [30].

1.2. Таблица Вейна-Соловьевой

Таблица Вейна, пожалуй, является самым полным доступным способом определения соотношения активности симпатической и парасимпатической звеньев вегетативной нервной системы. В том числе удобно то, что такое соотношение рассмотрено в разных системах организма.

См. таблицу Вейна. Метод оценки таблицы: Каждый симптом в таблице был оценен по пятибалльной системе. На основном этапе работы вычислялось количество изученных проявлений, т.е. сумма баллов симпатических и парасимпатических симптомов. Затем производился расчет вероятности процентного преобладания симпатических (или парасимпатических) расстройств по всем указанным симптомам и показателям таблицы — общий вегетативный тонус или в одной из функциональных систем, например сердечно-сосудистой или системе желудочно-кишечного тракта.

Если исследовались все симптомы, то достаточно оценить, какая сумма баллов (симпатических или парасимпатических) преобладает (с вероятностью 100%).

Однако не все симптомы, указанные в табл. 3, могут быть выявлены, т.е. существует некоторая неопределенность в оценке. Чтобы выразить эту неопределенность, применяют формулу, которая будет приведена несколько позднее.

1.3. Расчет индекса Хильдебранта

Q = ЧСС / ЧД где ЧСС — число сердечных сокращений в 1 мин; ЧД — число дыханий в 1 мин.

Трактовка: коэффициент 2,8-4,9 свидетельствует о нормальных межсистемных соотношениях. Отклонение от этих показателей свидетельствует о степени рассогласования в деятельности отдельных висцеральных систем. Все отмеченные показатели можно исследовать не только в покое, но и при нагрузках с целью уточнения вопросов вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности. Вегетативный тонус оценивается как симпатический, парасимпатический, смешанный.

1.4. Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений (см. табл 4)

Обследуемый подчеркивает соответствующий ответ «Да» или «Нет». Для количественной оценки имеющихся признаков была проведена экспертная оценка вегетативных симптомов путем баллирования каждого признака по его удельному весу среди различных симптомов СВД (синдрома вегето-сосудистой дистонии). На этом основании было придано соответствующее количество баллов каждому симптому от 1 до 10 в случае положительного ответа на соответствующий вопрос.

Общая сумма баллов, полученная при изучении признаков по вопроснику, у здоровых лиц не должна превышать 15, в случае же превышения можно говорить о наличии СВД.

1.5. Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений (см. табл 5)

Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений, которая, как правило, заполняется врачом: полученная сумма баллов не должна превышать 25 у здоровых лиц, в случае превышения также можно говорить о наличии СВД.

2. Исследование вегетативной реактивности

Характер развития вегетативных реакций, возникающих в ответ на внешние и внутренние раздражения, характеризуют собой вегетативную реактивность.

При этом существенна сила реакции (размах колебаний вегетативных показателей) и ее длительность (возврат вегетативных показателей к исходному уровню).

При исследовании вегетативной реактивности необходимо учитывать «закон исходного уровня», согласно которому, чем выше исходный уровень, тем в более деятельном и напряженном состоянии находится система или орган, тем меньший ответ возможен при действии возмущающих стимулов.

Если исходный уровень резко изменен, то возмущающий агент может вызвать «парадоксальную», или антагонистическую, реакцию с противоположным знаком, т.е. величина активации, вероятно, связана с престимульным (предыдущим) уровнем.

2.1. Холодовая проба

Методика проведения холодовой пробы. В положении лежа измеряют АД и ЧСС. Затем обследуемый опускает кисть другой руки до запястья в воду, температура которой +4 °С, и держит 1 мин., при этом регистрируют АД и ЧСС сразу после погружения кисти в воду, через 0,5 и 1 мин после погружения, а затем — после того как рука вынута из воды — регистрируются АД и ЧСС до прихода к исходному уровню.

Оценка пробы: Нормальная вегетативная реактивность — повышение систолического (верхнего) АД на 20 мм рт. ст., диастолического (нижнего) — на 10-20 мм рт. ст. через 0,5-1 мин. Максимум подъема АД — через 30 с после начала охлаждения. Возврат АД к исходному уровню — через 2-3 мин.

Патологические отклонения:
1) сверхвозбудимость вазомоторов (гиперреактивность) — сильное повышение систолического и диастолического АД, т.е. выраженная симпатическая реакция (повышенная вегетативная реактивность);
2) снижение возбудимости вазомоторов (гипореактивность) — незначительный подъем АД (подъем диастолического давления меньше 10 мм рт. ст.), слабая симпатическая реакция (сниженная вегетативная реактивность);
3) снижение систолического и диастолического давления — парасимпатическая реакция (или извращенная реакция).

2.2. Тепловая проба.

Погружение кисти руки в горячую воду (44°) на 2—3 мин.

В норме должно падать АД. При слабом падении определяется недостаточная реактивность парасимпатического отдела, при подъеме – излишне высокая реактивность симпатического.

К сожалению, точных данных по тепловой пробе пока нет.

2.3. Глазосердечный рефлекс (Даньини — Ашнера)

Техника проведения пробы: после 15-минутного лежания в покое считают ЧСС за 1 мин (исходный фон). Затем подушечками пальцев надавливают на оба глазных яблока до появления легкого болевого ощущения. Через 15-25 с регистрируют ЧСС в течение 20 с.

В норме через несколько секунд от начала давления ЧСС замедляется в пересчете на 1 мин на 6-12 ударов.

Трактовка:

нормальное замедление ЧСС — нормальная вегетативная реактивность;
сильное замедление (парасимпатическая, вагальная реакция) — повышенная вегетативная реактивность;
слабое замедление — пониженная вегетативная реактивность;
отсутствие замедления — извращенная вегетативная реактивность (симпатическая реакция).

В связи с различной исходной ЧСС (больше или меньше 70—72 ударов в 1 мин) можно проводить расчет по формуле Галю: где ЧССП— частота сердечных сокращений в пробе; ЧССИ— исходная частота сердечных сокращений; 100 — условное число ЧСС.

Замедление пульса по формуле Галю равно:
Х = 100* ЧСС_П/ ЧСС_И
За норму считаем целесообразным принимать значение М±o, где М— средняя величина ЧСС в 1 мин в исследуемой группе; о — среднеквадратичное отклонение от М. При значении выше М±o следует говорить о повышенной вегетативной реактивности (симпатической или парасимпатической), при значении ниже — о сниженной вегетативной реактивности. Считаем необходимым вести расчет таким образом и при других пробах на вегетативную реактивность.

Нормальное значение М±o для глазосердечного рефлекса равно -3,95 ± 3,77.

2.4. Синокаротидный рефлекс (Чермака — Геринга)

Техника проведения пробы: после 15-минутной адаптации (покоя) в положении лежа подсчитывают ЧСС в 1 мин — исходный фон. Далее попеременно (через 1,5-2 с) пальцами рук (указательным и большим) надавливают на область верхней трети m. sternoclaidomastoideus несколько ниже угла нижней челюсти до ощущения пульсации сонной артерии. Рекомендуется начинать давление с правой стороны, так как эффект раздражения справа сильнее, чем слева. Давление должно быть легким, не вызывающим болевых ощущений, в течение 15-20 с. С 15-й секунды начинают регистрировать ЧСС в течение 10-15 с.

Затем давление прекращают и подсчитывают частоту сердечных сокращений в мин. Можно регистрировать и состояние последействия на 3-й и 5-й минутах после прекращения давления. Иногда регистрируют АД, частоту дыхания.

Трактовка: за нормальное изменение ЧСС принимают значения, полученные у здоровых обследуемых, т.е. нормальную вегетативную реактивность. Нормальное значение М±o для синокаротидного рефлекса равно 4,9 ± 2,69.

Значения выше этого свидетельствуют о повышенной вегетативной реактивности, т.е. усилении парасимпатической или недостаточности симпатической активности, ниже — о снижении вегетативной реактивности. Усиление ЧСС свидетельствует об извращенной реакции.

По данным разных авторов, за норму принимается замедление ЧСС через 10 с до 12 ударов в 1 мин., снижение АД до 10 мм, замедление частоты дыхания.

Исследование функций сегментарного отдела вегетативной нервной системы Исследование сегментарных вегетативных расстройств необходимо проводить с учетом не только локализации поражения, но и симптомов, свидетельствующих о выпадении или раздражении периферических вегетативных образований. Необходимо, по возможности, определять их характер (симпатический или парасимпатический). Желательно при этом уточнить заинтересованность определенной части вегетативной дуги: афферентной или эфферентной.

Так как большая часть тестов требует специального оборудования, приведены только тесты, касающиеся сердечно-сосудистой системы, которые при желании можно выполнить самостоятельно.

1. Методы определения состояния симпатического эфферентного пути

1. Определение изменений АД, связанных с переходом в вертикальное положение.

Вычисляют разницу систолического АД в положении лежа и на 3-й минуте после вставания.

Трактовка: падение систолического АД не более чем на 10 мм рт. ст. — нормальная реакция, свидетельствующая об интактности эфферентных вазоконстрикторных волокон; падение на 11—29 мм рт. ст. — пограничная реакция; падение на 30 мм рт. ст. и более — патологическая реакция, свидетельствующая об эфферентной симпатической недостаточности.

2. Методы определения состояния парасимпатического эфферентного пути

1. Изменение ЧСС при вставании. У здоровых людей ЧСС при вставании возрастает быстро (максимальная цифра отмечается после 15-го удара сердечного сокращения) и затем снижается после 30-го удара. В норме частное от деления первого значения ко второму должно быть равно 1,04 и более; 1,01-1,03 — пограничный результат; 1,00 — недостаточность вагальных влияний на сердце.

2. Изменение ЧСС при глубоком, медленном дыхании — 6 раз в 1 мин. Определение отношений максимально частого пульса во время вдоха к максимально замедленному пульса во время выдоха. У здоровых людей за счет синусовой аритмии, обусловленной влиянием вагуса, это отношение всегда больше 1,21.

Показатели 1,11-1,20 являются пограничными. При уменьшении синусовой аритмии, т.е. при недостаточности вагуса, указанный показатель будет не выше 1,10.

3. Методы определения состояния афферентного симпатического пути Проба Вальсальвы: дыхание производится в мундштук, соединенный с манометром; давление в манометре поддерживается на уровне 40 мм рт. ст. в течение 15 с.

При этом возникает повышение внутригрудного давления, меняются АД и ЧСС. У нейрохирургических больных опасно, поэтому нецелесообразно [31].

Таким образом, выбор индивидуальной премедикации в зависимости от функционального состояния больного с нейрохирургической патологией с учетом его вегетативного статуса, с акцентом на седативный и анксиолитический эффекты, уровень нейровегетативной стабилизации, достаточный для выполнения болезненных манипуляций до индукции анестезии и стабильность гемодинамических показателей у лиц с нелеченной артериальной гипертензией, позволит улучшить результаты лечения и уменьшить сроки пребывания нейрохирургических больных в реанимационном отделении и стационаре.

Таблицы

Таблица 1

Шкала седации Ramsay

УРОВЕНЬ СЕДАЦИИ	КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
I	Пациент бодрствует, активен, беспокоен
II	Пациент сосредоточен, спокоен, ориентирован в окружающей обстановке
III	Пациент дремлет, легко пробуждается в ответ на команды, выполняет их
IV	Пациент спит, быстро или с небольшой задержкой отвечает на громкий оклик
V	Пациент спит, медленно и со значительной задержкой отвечает на громкий оклик
VI	Пациент спит, нет ответа на слуховые и болевые стимулы

Таблица 2

Интегративная система шкал для оценки качества седации Cook & Palma

Оцениваемый параметр

Баллы

Открывание глаз

Спонтанное
На обращение
На боль
Не открывает

5
4
3
2

Кашель

Спонтанно сильный
Спонтанно слабый
Только на санацию трахеобронхиального дерева
Отсутствует

4
3
2
1

Дыхание

Больной экстубирован
Спонтанное, больной интубирован
Запускаемое респиратором (triggering the ventilator)
Дыхание несинхронное с респиратором
Нет дыхательных усилий

5
4
3
2
1

Реакция на манипуляции

Выполняет команды
Целенаправленные движения
Нецеленаправленные движения
Нет реакции

4
3
2
1

Таблица 3

Градация седативного эффекта

Уровень седации	Баллы
бодрствование	17-18
легкий седативный эффект	15-16
умеренный седативный эффект	12-14
глубокий седативный эффект	8-11
сон	5-7
анестезия	4

Таблица 4

Критерии, лежащие в основе исследования:

Симптомы и показатели	Парасимпатическая реакция	Симпатическая реакция	Оценка, баллы
Глаза
Блеск	Усилен	Нормальный, тусклый	2,4
Зрачки	Расширены	Нормальные, сужены	3,4
Глазные щели	Расширены	Нормальные, сужены	1,9
Экзофтальм	Характерен	Отсутствует	2,4
Слезотечение	Нормальное	Увеличено	1,2
Итого			11,3
Кожа
Цвет	Бледный	Склонность к покраснению	2,4
Сосудистый рисунок	Не выражен	Усилен, цианоз конечностей, акроцианоз	2,4
Сальность	Нормальная	Повышена	1,8
Сухость	Повышена	Нормальная	1,8
Потоотделение	Уменьшено или увеличено выделение вязкого пота	Повышено выделение жидкого пота	3,1
Дермографизм	Розовый, белый	Интенсивно-красный, возвышающийся	3,1
Температура кожи тела	Снижена	Повышена	2,9
Температура кистей рук	Холодные	Теплые	2,6
Субъективные ощущения	Онемение в конечностях, парестезии в конечностях по утрам	Кисти рук, стопы влажные, внезапные приливы жара, краснота	1,7
Пигментация	Усилена	Снижена	1,5
Итого			23,3
Терморегуляция
Температура тела	Повышена	Снижена	3,9
Ознобоподобный гиперкинез	Характерен	Отсутствует	4,1
Ощущение зябкости	Отсутствует	Повышено	2,9
Переносимость холода	Удовлетворительная	Плохая	3,1
Переносимость тепла	Непереносимость жары, душных помещений	Удовлетворительная, может быть повышена чувствительность к сухому нагретому воздуху	2,9
Температура при инфекциях	Лихорадочное течение инфекций	Относительно низкая	2,9
Итого			19,8
Масса тела
Изменена	Склонность к похудению	Ожирение, склонность к прибавке	3,2
Жажда
Изменена	Повышена	Понижена	1,8
Аппетит
Изменен	Повышен, но больные худые	Понижен	1,9
Сердечно-сосудистая система
Пульс	Тахикардия, лабильная тахикардия	Брадикардия, лабильная брадикардия, респираторная аритмия	4,1
АД Систолическое	Повышено	Понижено или нормальное	4,9
АД диастолическое	Повышено	Понижено или нормальное	4,3
Субъективные жалобы	Сердцебиение, чувство давления, «колотья», сжимающие боли в области сердца	Чувство стеснения в области сердца, сочетающееся с аритмией, особенно ночью в положении лежа	2,6
Минутный объем	Большой	Малый	4,4
Функции сердца	Усиление функций автоматизма, проводимости, сократимости, возбудимости	Торможение функций автоматизма, проводимости, уменьшение возбудимости	3,6
ЭКГ Частота сердечных сокращений	Синусовая тахикардия, после нагрузки длительное возвращение к исходному пульсу	Синусовая брадикардия, менее 60 ударов в 1 мин или аритмия	4,2
Зубец Анн	Увеличение	Уменьшение	3,0
Интервал P-Q	Величина интервала на нижней границе нормы	Удлинение интервала не более чем на 0,02 с (при уплощении и малой амплитуде зубца Р)	3,4
Интервал S-T	Смещение ниже изолинии	Выше изолинии, закругление сегмента s-t	3,5
Зубец Т	Уплощенный или	Увеличение амплитуды на 50%	3,8
Комплекс qrst	Нормальный	Уширение всего комплекса	3,1
Итого			44,9
Вестибулярные проявления
Головокружение	Нехарактерно	Часто	3,0
Респираторный аппарат (дыхательная система)
Частота дыхания	Нормальное или учащенное	Медленное, глубокое	3,5
Объем дыхания в 1 мин	Повышен	Снижен	3,5
Кровенаполнение легких	Повышено	Понижено	2,7
Просвет бронхов	Расширен	Сужен	3,2
Бронхиальные мышцы	Расслаблены	Сокращены	3,2
Субъективные жалобы		Ощущение давления, стеснения в груди, приступы удушья с преобладанием затрудненного вдоха	2,3
Итого			15,2
Желудочно-кишечный тракт
Слюноотделение	Уменьшено	Усилено	2,6
Состав слюны	Густая	Жидкая	2,4
Кислотность желудочного сока	Нормальная или понижена	Повышена	3,1
Моторика кишечника	Атонические запоры, слабая перистальтика	Склонность к повышенному запоры, понос	3,8
Тошнота	-	Характерна	3,2
Пищевод и желудок (рентгенограмма)	Расслабление мышц пищевода, ослабление тонуса и торможение перистальтики	Сокращение мышц пищевода, повышение тонуса желудка и усиление перистальтики	3,2
Тонкий и толстый кишечник (рентгеноскопия)	Снижение тонуса и ослабление перистальтики	Повышение тонуса и усиление перистальтики	3,4
Субъективные жалобы		Тошнота, схватывающие боли в верхней части желудка, понос или запор	3,1
Итого.....			24,8
Мочеиспускание
Изменено	Полиурия, светлая моча	Позывы к мочеиспусканию, моча концентрированная	3,1
Изменение водно-солевого обмена
Задержка жидкости	Отсутствует	Склонность к отекам	3,0
Надпочечники
Функция	Усиление секреции катехоламинов и кортикостероидов	Торможение секреции катехоламинов и кортикостероидов	3,5
Щитовидная железа
Клиническое состояние	Функция усилена	Функция снижена	4,1
Основной обмен и поглощение	Повышены	Снижены	4,0
Итого			8,1
Поджелудочная железа
Уровень сахара в крови	Нормальный, повышен	Снижен	3,5
Сахарная кривая	Ирритативная, не возвращающаяся к норме	Плоская, торпидная	3,7
Половые расстройства
Субъективные	Иногда гипосексуальность, но чаще либидо повышено	Нормальная потенция, иногда преждевременная эякуляция	2,1
Эрекция	Нормальная	Усилена	2,1
Характерологические, личностные, эмоциональные расстройства
Особенности	Увлекающиеся, темпераментные, с жаром к работе, вспыльчивые, чрезмерно чувствительные к боли, настроение изменчивое	Угнетены, пугливы, апатичны, эмоционально «тупы», отсутствие побудительных импульсов, масса неврастенических, ипохондрических жалоб и проявлений	2,4
Работоспособность
Активность: физическая психическая	Повышена Рассеянность, быстрая отвлекаемость, неспособность сосредоточиться, быстрая смена мыслей, активность выше вечером	Снижена Способность к сосредоточению хорошая, внимание удовлетворительное, но бедность идей, наибольшая активность до обеда или	2,5 2,0
Сон
Особенности	Позднее засыпание и раннее пробуждение, сон короткий, беспокойный, много сновидений	Глубокий, продолжительный сон, замедленный переход к активному бодрствованию по утрам	2,7
	Нарушение сна, чаще инсомния	Повышенная сонливость	3,0
Аллергические реакции
Клинические проявления	Редко	Часто	3,1
Лимфоидная ткань
Наличие изменений	Не бывает	Гипертрофирована, особенно у детей (лимфатические железы, миндалины)	<>2,2
Кровь
Эритроциты, число	Увеличено	Уменьшено	2,0
Белая кровь	Тенденция к сдвигу в сторону миелоидных элементов	Тенденция к сдвигу в сторону лимфоидных элементов	2,3
Лейкоциты, количество	Увеличено	Уменьшено	2,3
Миелоциты, »			2,0
Лимфоциты, »	Нормальное	Увеличено	2,6
Эозинофилы, »			2,8
СОЭ	Повышена	Замедлена	1,8
Свертываемость	Ускорена		2,2
Вязкость	Повышена	Понижена	1,8
Кислотно-щелочное состояние	Ацидоз. Уменьшение щелочного резерва	Алкалоз. Увеличение щелочного резерва	2,2
Холестерин, уровень	Норма или снижен	Повышен	1,6
Кальций, »	Повышен	Снижен	2,5
Калий, »	Снижен	Повышен	2,6
Коэффициент К/Са			2,2
Кетоновые тела, уровень	Повышен	Снижен	1,2
Креатин, »			1,2
Медь, »			1,2
Ацеталхолин, »	Снижен	Повышен	2,2
Итого			36,7
Всего			233,0

Таблица 4

	Да	Нет	Баллы
1. Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к: а) покраснению лица? б) побледнению лица?	Да Да	Нет Нет	3 3
2. Бывает ли у Вас онемение или похолодание: а) пальцев кистей, стоп? б) целиком кистей, стоп?	Да Да	Нет Нет	3 4
3. Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность): а) пальцев кистей, стоп? б) целиком кистей, стоп?	Да Да	Нет Нет	5 5
4. Отмечаете пи Вы повышенную потливость? В случае ответа «Да» подчеркните слово «постоянная» или «при волнении»	Да	Нет	4
5. Бывают ли у Вас часто ощущения сердцебиения, «замирания», «остановки сердца»?	Да	Нет	7
6. Бывают ли у Вас часто ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание? В случае ответа «Да» уточните: при волнении, в душном помещении (подчеркните нужное слово)	Да	Нет	7
7. Характерно ли для Вас нарушение функции желудочно-кишечного тракта: склонность к запорам, поносам, «вздутиям» живота, боли?	Да	Нет	6
8. Бывают ли у Вас обмороки (потеря внезапно сознания или чувство, что можете его потерять?) Если «Да», то уточните условия: душное помещение, волнение, длительность пребывания в вертикальном положении (подчеркнуть нужное слово)	Да	Нет	7
9. Бывают ли у Вас приступообразные головные боли? Если «Да», уточните: диффузные или только половина головы, «вся голова», сжимающие или пульсирующие (нужное подчеркнуть	Да	Нет	7
10. Отмечаете ли Вы в настоящее время снижение работоспособности, быструю утомляемость?	Да	Нет	5
11. Отмечаете ли Вы нарушения сна? В случае ответа «Да» уточните: а) трудность засыпания; б) поверхностный, неглубокий сон с частыми пробуждениями; в) чувство невыспанности, усталости при пробуждении утром	Да	Нет	5

Таблица 5

		Да	Нет	Баллы
1.	Характеристика изменения окраски и состояния кожных покровов:
	а) «сосудистое ожерелье» (пятнистая гиперемия на шее, лице и груди при внешнем осмотре);	Да	Нет	5
	б) окраска кистей, стоп: обычная, изменена: бледные, гиперемированные цианотичные (акроцианоз), «мраморные» (имеющиеся изменения подчеркнуть)	Да	Нет	5
2.	Оценка дермографизма вызываемого на передней поверхности грудной клетки: стойкий — более 10 мин (красный, розовый, белый, возвышающийся)	Да	Нет	4
3.	Оценка степени потливости:
	а) локальное повышение потливости (выраженная влажность ладоней, стоп, подмышечных впадин или какой-либо другой части тела);	Да	Нет	4
	б) генерализованная потливость (повышенная диффузная влажность всех перечисленных выше областей, а также кожных покровов в целом — область груди, спины, живота и т.п.)	Да	Нет	5
	Наличие изменений температуры:
4.	а) субфебрилитет (постоянное повышение температуры в пределах 37-38 °С);	Да	Нет	6
	б) подъемы температуры, возникающие внезапно при отсутствии соматических заболеваний	Да	Нет	7
5.	Наличие ухудшения самочувствия при смене погоды	Да	Нет	4
6.	Наличие плохой переносимости холода, жары, духоты	Да	Нет	4
7.	Лабильность АД (указание в анамнезе и при двукратном измерении): в начале и конце осмотра - различия не менее 20-30 мм рт. ст.	Да	Нет	8
8.	Лабильность сердечного ритма (колебания пульса в начале и конце осмотра 10 ударов в 1 мин)	Да	Нет	8
9.	Наличие гипервентиляционного синдрома (нарушение глубины и частоты дыхания, чувство «нехватки» воздуха)	Да	Нет	8
10.	Нарушение функции желудочно-кишечного тракта (при отсутствии органической патологии)	Да	Нет	6
11.	Наличие вегетососудистых кризов, мигреней, склонности к обморока	Да	Нет	10
12.	Наличие повышенной тревожности, раздражительности, гневливости, несдержанности, чувства беспокойства, страха, резкие смены настроения, астения	Да	Нет	7
13.	Повышенная нервно-мышечная возбудимость: симптом Хвостека, склонность к мышечным спазмам (карпопедальные судороги: «сведение» пальцев кистей, стоп, рука «акушера», нога «балерины», «крампи» — нужное подчеркнуть)	Да	Нет	6

Литература

Гельфанд Б.Р. Анестезиология и интенсивная терапияю. — М.: Литтерра, 2005. — С. 367-380. Морган мл. Дж.Э., Мэгид С.М. Клиническая анестезиология: книга 1-я / Пер. с англ. — М.: Бином; СПб.: Невский диалект, 1998. — 431 с.
Бобринская И.Г., Ялтонский В.М., Хайкин С.С., Быкова O.A. Влияние премедикиции на тревожность в предоперационном периоде женщин с гинекологическими заболеваниями // Общая реаниматология. — 2007. — № 4. — С. 65-69.
Бунятян А.А. Актуальные вопросы тотальной внутривенной анестезии // Вестник интенсивной терапии. Прил. к журн. «Актуальные вопросы общей анестезии и седации. — Москва. — 1998. С. 1-6.
Бурчинский С.Г. Анксиолитики в кардиологической практике // Здоровье Украины. — 2008. — № 11–1. — С. 30-31.
Женило В.М., Васильев В.В., Женило М.В. Проблема оценки амнезии в современной общей анестезии // VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов и сообщений. — СПб., 2000. — С. 92.
Н.Бицунов, С. Куйян, В. Литовченко, И. Неохотина, Н.Феодоровский Руководство к практическим занятиям по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии / Под редакцией Н. М. Федоровского. М.: Медицина, 2002. 240с.
С. А. Сумин, М. В. Руденко, И. М. Бородинов, Анестезиология и реаниматология. В 2 томах. 2010 г.
Левитэ, Е.М. Краткий толковый словарь анестезиологов-реаниматологов : словарь / Е. М. Левитэ; под ред. И. Г. Бобринской. М.: ИГ «ГЭОТАР-Медиа», 2006. 160 с.
Осипова Н.А. Неингаляционные методы общей анестезии // Руководство по анестезиологии / Под ред. А.А. Бунатяна. М.: Медицина, 1994. С. 195-229.
Smith G. Предоперационная оценка и премедикация // Руководство по анестезиологии / Под ред. A.R. Aitkenhead, G. Smith.: В 2т. Т.1: пер. с англ. / Под ред. Е.А. Дамир. М.: Медицина, 1999. С. 396 — 441.
Заболотских И.Б., Болотников Д.В., Исмаилов Н.В., Муронов А.Е. Омегаметрия в прогнозировании вегетативных и гормональных механизмов эффективности премедикации // Вестник интенсивной терапии. 1999. № 5-6. С. 142- 144.
Салтанов А.И., Давыдов М.И., Кодаров Э.Г., Бошкоев Ш.П. Раннее постнаркозное восстановление. — М.: Витар, 2000. 128 с.
Заболотских И.Б., Малышев Ю.П. На пути к индивидуальной премедикации. Петрозаводск: Интел Тек, 2006. 80 с.
Исмаилов Н.В. Особенности течения общей анестезии в зависимости от вегетативного статуса больного и эффективности премедикации: Автореферат. дис. … канд. мед. наук. Ростов н/Д, 2000. 22 с.
Гологорский В.А. Клиническая оценка седативного эффекта премедикации // Материалы Всесоюзной учр. конф. анест. и реаниматол. М., 1966. С. 22- 24.
Дарбинян Т.М., Тверской А.Л., Натансон М.Г. Премедикация, наркоз и дыхание. М.: Медицина, 1973. 376 с.
Вартанов В.Я., Аркатов В.А. Цели, компоненты и критерии адекватности премедикации // Анест. и реаниматол. 1986. № 3.С. 74-78.
Дядюрко А. М., Пантелеев С.М. Общее потребление кислорода как критерий адекватности премедикации // Анест. и реаниматол.
1987. № 3. С 11- 13.
Илюхина В.А., Заболотских И.Б. Сверхмедленные физиологические процессы в комплексном исследовании физиологических основ состояний оперативного покоя и прогнозировании переносимости стресс-воздействий здоровыми лицами и больными хирургической клиники // Материалы IX Всесоюзной конференции «Проблемы нейрокибернетики». Ростов н/Д: Изд-во Ростовского ун-та, 1989. С. 107-109.
Исмаилов Н.В., Болотников Д.В. Фармакологическое обеспечение адекватности анестезии при эффективной и неэффективной премедикации. Сообщение 2 // Вестник интенсивной терапии. 1999. № 5-6. С. 20-22.
Заболотских И.Б., Москалева М.А., Малышев Ю.П., Согомонян К.А. Оптимизация медикаментозной коррекции психоэмоционального статуса больных в предоперационном периоде (по данным омегаметрии) (статья). // Вестник интенсивной терапии.
№5. - Москва, 2002. с. 63-66.
Патент 2142736, МКИ6 А 61 К 38/08, 31/485, 31/41, 31/13. Способ премедикации / Ю.П. Малышев, И. Б. Заболотских (РФ) № 96118579. Заявлено 18.09.96. Опубликовано 20.12.99. Бюл. № 35. Изобретения. 1999. № 12.
Патент № 2177247, RU 2177247 С2 7 А61 В 5/04. Способ определения состояния тревоги человека / И.Б. Заболотских, М.А. Москалева, Н.В. Заболотских (РФ). № 99126135. Заявлено 14.12.1999, 27.12.2001. Бюл. № 36.
Малышев Ю.П., Заболотских И.Б. Омегаметрия в оценке эффективности и коррекции премедикации: Метод. Рекомендации № 98/244. Краснодар, 1999. 8 с.
Малышев Ю.П., Заболотских И.Б. Способ определения адекватности премедикации. // а.с. №1731160 заявка №4632973, приоритет изобретение 6.01.89, зарегистрировано в ГРИ СССР 8.01.92 07.05.92. Бюллетень № 17.
Малышев Ю.П., Заболотских И.Б. Способ определения адекватности премедикации. // Патент № 2108118, заявка № 95111648, приоритет изобретения 6.07.95, зарегистрирован в ГРИ 10.04.98 Бюллетень № 10.
Малышев Ю.П., Заболотских И.Б. Определение эффекта премедикации методом волюметрии: пособие для врачей. Краснодар, 2002. 12 с.
Ферранте, Ф.М. Послеоперационная боль / Ф.М. Ферранте, Т.Р. Вейд Бонкор; пер. с англ. – М., 1998. 326 с.
Kérdö I. Ein aus Daten der Blutzirkulation kalkulierter Index zur Beurteilung der vegetativen Tonuslage // Acta neurovegetativa. — 1966. — Bd. 29. — № 2. — S. 250—268. Кердо И. Индекс для оценки вегетативного тонуса, вычисляемый из данных кровообращения / Пер. с нем. Р. С. Минвалеева. (Перевод вышеприведенной немецкой статьи).
Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Воробьева О.В., Данилов А.Б. И др. «Вегетативные расстройства: Клиника. Диагностика. Лечение» / Под редакцией А.М. Вейна. М.: Медицинское информационное агентство, 2003. 752с.: