"Тольяттинский медицинский консилиум"

К.А. Калачин, А.В. Пырегов

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Отделение анестезиологии-реанимации. Москва, РФ

Experience in providing anesthetic and intensive care in pregnancy and childbirth patients-endam with the transplanted liver

Резюме

Успешный исход родов у пациенток с трансплантированной печенью основан на адекватном междисциплинарном взаимодействии акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, трансплантологов, гемостазиологов. При нормальной функции печени, в том числе адекватных показателях гемостазиограммы, возможно проведение регионарной анестезии. Даже при компенсированном состоянии у пациенток с трансплантированной печенью необходимо быть готовым к любым осложнениям, прежде всего со стороны гемостаза. Авторами описаны 2 случая успешного ведения беременности и родов у пациенток с трансплантированной печенью.

Ключевые слова: пересадка печени, иммуносупрессивные препараты, регионарная анестезия

Первая в мире пересадка печени была осуществлена американским хирургом-трансплантологом Томасом Старзлом в 1963 г. в Далласе [19]. К настоящему времени накоплен опыт более чем трехсот тысяч пересадок печени. В мире за год проводится около 11 тысяч трансплантаций печени. Выживаемость реципиентов печени с 80-х годов XX столетия неуклонно растет, что связано с открытием и внедрением в клиническую практику селективных иммуносупрессивных препаратов (циклоспорин А, такролимус). Селективная иммуносупрессия дала возможность снизить количество осложнений и значительно улучшить отдаленные результаты трансплантации печени [1,3-8]. Так, в начале 80-х гг. годичная выживаемость составляла около 70%, к середине 90-х она достигла 80-90%, а пятилетняя выживаемость составляла около 60% [1, 13]. По данным Единой системы пересадки органов (UNOS — United Network for Organ Sharing), в 2012 году пятилетняя выживаемость составила 70,5% [16]. А по данным из клиники Sungkyunkwan University (Сеул) – составляет 77,3% [12]. В России пересадка печени выполняется более 20 лет [2]. Учитывая наличие высокого процента женщин фертильного возраста среди пациентов с трансплантированной печенью, освещение нашего опыта и оптимизация анестезиолого-реанимационной помощи имеет актуальное значение [1, 14, 17].

Планирование беременности рекомендуют при нормализации функции трансплантата в течение года после операции, когда риск отторжения уменьшается и не зависит от беременности, в таком случае прогноз для матери и плода чаще всего благоприятный [9]. Основные риски при беременности и родах у пациенток с трансплантированной печенью с позиции анестезиологов-реаниматологов связаны с развитием таких осложнений как преэклампсия, бактериальные и вирусные инфекции (вследствие угнетенного иммунитета от принимаемых цитостатиков), венозная тромбоэмболия и, конечно, кровотечение в родах и послеродовом периоде. Возможно более частое развитие холестаза. Беременность протекает без осложнений лишь в 29%.

В целом, у пациенток с трансплантированной печенью выше показатели материнской смертности. По данным Торонтского университета, частота кесарева сечения у пациенток с трансплантацией печени в анамнезе выше по сравнению с акушерскими пациентами в общей популяции. Однако, учитывая физиологию трансплантата печени, существует логичное предположение, что роды через естественные родовые пути более безопасны (конечно, при условии если они не противопоказаны) и ведут к минимизации большей части осложнений у этих беременных крайне высокого риска [1,3-7, 10, 11, 15]. К сожалению, замечено, что у данных пациенток частота синдрома задержки развития плода и недоношенность выше, чем в общей популяции, а наличие недоношенности является акушерским показанием к проведению операции кесарева сечения [1, 6, 7, 9]. По данным медицинского университета Варшавы, средняя продолжительность беременности составляет 37±2.3 недели. Средний вес новорожденных у пациенток с трансплантированной печенью составляет 2838 ± 626 г, а около 26% новорожденных имеют вес при рождении менее 2500 г. Частота преждевременных родов достигает 43% [10, 18]. Поэтому далеко не всегда, удается избежать оперативного вмешательства и связанных с ним возможных осложнений. Так же нельзя не отметить, что благоприятный исход родов, учитывая сложность и многогранность данного вопроса, напрямую зависит от адекватного взаимоуважительного междисциплинарного взаимодействия между акушерамигинекологами, трансплантологами, анестезиологами-реаниматологами, гемостазиологами, терапевтами, кардиологами и эндокринологами [8].

Ниже мы представляем 2 случая ведения беременностей и родов пациенток с трансплантированной печенью.

Первая пациентка – беременная Д, 28 лет (истории родов: №1585, №1769, №2225).

Из анамнеза: первая беременность в 2000 году закончилась самопроизвольными родами. В 2007 году выполнена ортотопическая трансплантация печени по поводу врожденного фиброза. Вторая беременность в 2008 году прервана по медицинским показаниям, третья беременность – данная, в 2009 году.

Первая госпитализация при данной беременности была в сроке 25 недель; отмечались анемия (Hb – 74 г/л, Эр – 2,73х1012/л), тромбоцитопения (64х109/л), повышение уровня прямого билирубина до 6,81 мкмоль/л, умеренная гипокоагуляция, снижение антикоагулянтной активности крови. Выполнены все необходимые обследования, консультации кардиологом, трансплантологом. Проведена терапия, направленная на сохранение и пролоногирование беременности, антианемическая терапия (ферлатум, эритропоэтин рекомбинантный 4000 Ед п/к 1 раз в неделю), холеретическая терапия (хофитол 2 т. х 3 раза в день). Течение данной беременности так же осложнилось угрозой прерывания в сроке 29 недель (вторая госпитализация). По данным динамического контроля за уровнем иммуносупрессии доза Прографа увеличена до 5 мг/сут (с 4 мг/сут). Проведена терапия, направленная на сохранение и пролонгирование беременности, профилактика РДС у плода, антианемическая терапия, гепатопротекторная терапия.

В 34-35 недель госпитализирована в отделение патологии беременных НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова для дообследования и подготовки к родоразрешению. Масса тела 75 кг, рост 170 см, приблизительный ОЦК 4500 мл. Диагноз при поступлении: Беременность 34-35 недель. Головное предлежание.

Угрожающие преждевременные роды. Плацентарная недостаточность. Умеренное многоводие. Анемия беременных. АВО-сенсибилизация. Состояние после ортотопической трансплантации печени (2007 г.) по поводу врожденного фиброза. Недостаточность митрального (физиологическая) и трикуспидального клапанов. АТ к LUES. Особенности лабораторных показателей при поступлении: гемоглобин 81 г/л, гематокрит 21,9%, тромбоциты 70х109/л, общий белок 51,6 г/л, креатинин 104,5 мкмоль/л, отмечались снижение активности физиологических антикоагулянтов и гипофункция тромбоцитов (ПТИ 82%, протеин С 50%, антитромбин III 73%). По данным УЗИ размеры плода соответствовали сроку беременности, отмечалось умеренное многоводие. КТГ в пределах нормы. Пациентка на протяжении всей беременности получала иммуносупрессивную терапию Прографом (Такролимусом) 4 мг/сут, с 32 недели беременности 5 мг/сут. Методом родоразрешения после консилиума выбрана операция кесарева сечения. Методом обезболивания выбрана спинальная анестезия.

В сроке 35 недель было проведено кесарево сечение. После катетеризации периферической вены катетером G16 начата премедикация: Транексамовая кислота 1500 мг, Метилпреднизолон 500 мг. Инфузионная подготовка: S.NaCl 0,9% – 400 мл, свежезамороженная плазма 600 мл (рекомендаци и гемостазиологов). В операционной, в условиях асептики и антисептики, в положении пациента на левом боку, выполнена пункция субарахноидального пространства на уровне LII – LIII, получен прозрачный ликвор, интратекально введено: S.Marcaini Spinal 0,5% – 2,2 мл (12 mg), через 5 минут развился удовлетворительный сенсо-моторный блок до уровня мечевидного отростка.

Выполнено поперечное надлобковое чревосечение. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. На 3й минуте извлечен живой недоношенный мальчик, массой 2562 г, длинной 49 см, оценка по Апгар 7/7 баллов. Интраоперационная гемодинамика стабильная, АД от 90 и 60 до 120 и 70 мм рт.ст., ЧСС 84 – 96/мин, несмотря на большую кровопотерю. Плюс ко всему, по окончании операции, при наружном массаже матки выделено 300 мл геморрагического отделяемого. С учетом последнего, кровопотеря составила 2000 мл (45% ОЦК). Было принято решение ввести Ново-севен 7,2 мг, продолжить инфузионно-трансфузионную терапию, утеротоническую терапию с целью остановки маточного кровотечения. Общий объем инфузионно-трансфузионной терапии составил 3950 мл, из них: кристаллоиды 1600 мл, СЗП 1500 мл, волювен 1000 мл, Аутоэритроциты 450 мл (Ht 60%). Так же введены: Транексамовая кислота 2500 мг, Апротинин 400000 КИЕ, метилпреднизолон 500 мг.

Проведенная консервативная терапия успеха не принесла, и, учитывая продолжающееся кровотечение, решено было расширить объем оперативного вмешательства – произвести перевязку подвздошных артерий. В связи с этим был произведен переход на общую анестезию с ИВЛ через ЭТТ. Установлен второй периферический катетер G18. Исходная гемодинамика: АД 110 и 70 мм рт.ст., PS 82/мин, ритмичный; дыхание самостоятельное, адекватное, везикулярное, хрипов нет, ЧД 20/мин, SpO2 98-99% при инсуффляции О2 через носовые катетеры. Сознание ясное, адекватна. Премедикация: Атропин 0,5 мг, Димедрол 20 мг, Транексамовая кислота 500 мг, Апротинин 200000 КИЕ. Вводная анестезия: Пропофол 150 мг + Кетамин 50 мг. Миоплегия: Эсмерон 50 мг. После чего пациентка была интубирована с первой попытки без особенностей, ДО 400 мл МВЛ 6,4 л/мин, дыхание проводилось симметрично. Витальные показатели в норме. Базис анестезия: N2O:O2 2:1 + Кетамин 50 мг дробно + Фентанил 0,45 мг (продолжительность операции около 3х часов). Интраоперационная гемодинамика стабильная, уровень АД от 90 и 60 до 110 и 70 мм рт.ст., Ps 84-90/мин. После перевязки подвздошных артерий кровотечение продолжилось – решено, учитывая показатели гемостаза, произвести эктирпацию матки без придатков. На этапе общей анестезии (во время перевязки подвздошных артерий, затем экстирпации матки) кровопотеря составила 1000 мл (22% ОЦК), восполненная кристаллоидами – 2200 мл, коллоидами – 2000 мл, СЗП – 1830 мл, Эр. массой 520 мл, тромбомассой – 8 доз, так же вводился Апротинин 200000 КИЕ.

По окончании операции пациентка на ручной ИВЛ мешком «Амбу» через ЭТТ доставлена в отделение анестезиологии-реанимации. В ОАР синхронизирована с аппаратом ИВЛ Эсмероном (20мг) и Дормикумом (2,5мг); ДО 500 мл, МВЛ 6 л/мин, Pmax 22 см вод.ст., ПДКВ 5 см вод.ст., FiO2 40%. Дыхание проводится симметрично, хрипов нет, SpO2 98-99%. АД 140 и 90 мм рт.ст., Ps 86/мин. Живот мягкий, дренажи функционируют. Диурез адекватный, моча по катетеру прозрачная, светло-желтого цвета.

Через 2 часа после операции больная была экстубирована. В последующие сутки проведено адекватное лечение удлинения хронометрических коагуляционных тестов, гемической гипоксии, гипоальбуминемии – суммарно перелито соответственно: СЗП 4460 мл, отмытых эритроцитов 680 мл, р-р альбумина 20% 200 мл. С конца первых суток пациентка на энтеральном питании. Дренаж удален на вторые сутки, мочевой катетер – на 3-и, проведена профилактика восходящей мочевой инфекции монуралом 3 г однократно. Со вторых суток начата стимуляция кишечника, на 3-й сутки самостоятельный стул. На 5-е сутки, в стабильном состоянии, с нормальными показателями гемостаза, ОАК, БАК, переведена в НИИ трансплантологии и искусственных органов. Через неделю пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Вторая пациентка – беременная Т, 26 лет (истории родов №2547, №2749). Из анамнеза: Первая беременность в 2004 году закончилась своевременными самопроизвольными родами, вторая беременность – данная, в 2010 году. Трансплантация печени выполнена в 2007 году по поводу цирроза печени в исходе фульминантного течения болезни Вильсона-Коновалова; получала иммуносупрессивную терапию Циклоспорином 300 мг/сут.

Течение данной беременности осложнилось угрозой прерывания беременности и ранним токсикозом в первом триместре, анемией, тромбоцитопенией, умеренной преэклампсией. С 13-14 недель беременности у больной было отмечено повышение уровней АЛТ и АСТ до 310-360 ед/л, снижение концентрации циклоспорина в крови, в связи с чем его доза увеличена до 300 мг в сутки. После чего показатели АЛТ и АСТ нормализовались. УЗИ-признаки диффузных изменений печеночного трансплантата – без существенной отрицательной динамики. С 23 недель отмечено повышение АД до 160/100 мм рт. ст. – проводилась антигипертензивная терапия (нифедипин, допегит). За время беременности трансплантологами проведились многократные консультации, давались подробные рекомендации.

В 36-37 недель госпитализирована в отделение патологии беременных НЦАГиП им. академика В.И.
Кулакова для дообследования и подготовки к родоразрешению. Масса тела 113 кг, рост 176 см, приблизительный ОЦК 6500 мл. Общая прибавка в массе за время беременности составила 17 кг. Диагноз при поступлении: Беременность 38-39 недель. Преэклампсия на фоне ХАГ. Анемия беременных. Ангиопатия сетчатки. Полиморфизм генов PAI-1, MTHFR. Состояние после ортотопической трансплантации печени (в 2007 году) по поводу цирроза печени в исходе фульминантного течения болезни Вильсона-Коновалова. Ожирение II. Особенности лабораторных показателей при поступлении: отмечались анемия (Hb 86 г/л), тромбоцитопения (90х109 /л), цитолиз средней степени (АЛТ 360 Ед/л, АСТ 75 Ед/л), незначительное увеличение уровней щелочной фосфатазы до 108 Ед/л, креатинина (100,5 мкмоль/л) и мочевины (9,0 ммоль/л); С-реактивный белок 14 мг/л. В системе гемостаза – гипокоагуляция, снижение протеина С до 53%, снижена агрегация тромбоцитов. В общем анализе мочи – микропротеинурия (0,2 мг/дл), уробилин 3,0 мг/дл, лейкоцитурия – 25-30 в поле зрения. В микробиологических анализах отделяемого из влагалища и цервикального канала роста микроорганизмов не обнаружено. При эзофагогастродуоденоскопии выявлено варикозное расширение вен пищевода 0-1степени, являющееся остаточным после существовавшей в дотрансплантированном периоде портальной гипертензии. УЗДГ вен нижних конечностей показало, что проходимость глубоких, суральных и подкожных вен обеих нижних конечностей сохранена. На обзорном УЗИ органов брюшной полости размеры печени не увеличены, эхо-структура ее без особенностей, внутрипеченочные протоки не расширены, сосудистый рисунок умеренно выражен.

Желчный пузырь оперативно удален. Селезенка расположена в типичном месте, структура ее без особенностей, несколько увеличена. Почки и надпочечники без патологии. По данным УЗИ размеры плода в динамике соответствовали гестационному сроку. КТГ без особенностей. После проведенных многократных консультаций смежными специалистами, даны подробные рекомендации по ведению беременной. Проведены антианемическая, антитромбоцитопеническая, атницитолитическая терапии. После проведенного лечения отмечалась положительная динамика: в клиническом анализе крови изменение концентрации гемоглобина – 85-88-95-103 г/л, количества тромбоцитов – 90-110-120-160х109/л. В системе гемостаза – изменение концентрации протеина С – 53 – 73 – 80 – 90%, снижена агрегация тромбоцитов. Показатели цитолиза и щелочной фосфатазы незначительно снизились, уровни креатинина и мочевины практически не изменились, концентрации общего и прямого билирубина оставались на уровне нормальных показателей.

С-реактивный белок снизился до 6,4 мг/л (норма до 5,0 мг/л).
После консилиума, в связи с относительно стабильной функцией трансплантата, отсутствием портальной гипертензии, доношенной беременностью, готовность родовых путей к родам – рекомендованы роды через естественные родовые пути.

В 40 недель беремености развилась регулярная родовая деятельность. При открытии шейки матки на 4-5 см в связи с болезненными схватками, учитывая приемлемые показатели гемостаза и удовлетворительный уровень тромбоцитов, отсутствие прочих противопоказаний, анестезиологом выполнена эпидуральная аналгезия с катетеризацией эпидурального пространства в родах.

Выполнена премедикация:
Транексамовая кислота 1000 мг, Преднизолон 120 мг. С соблюдением всех правил асептики и антисептики в положении роженицы лежа на левом боку после местной анестезии S.Lidocaini 2%-4 мл места пункции идентифицировано эпидуральное пространство методом «потери сопротивления» на уровне LII – LIII, через 5 минут после тест-дозы S.Lidocaini 2%-2 мл моторного блока выявлено не было, введен 0,2% раствор ропивакаина гидрохлорида 6 мл в сочетании с 50 мкг фентанила, разведенного S.NaCl 0,9% до 4 мл. Через 10 минут болевой синдром купирован, показатели гемодинамики стабильны. Установлена постоянная инфузия 0,1% ропивакаина перфузором со скоростью 5 мл/час. При открытии шейки матки на 6-7 см произведена амниотомия – излились светлые околоплодные воды. Через 1 час 40 минут в связи с усилением болей при схватках на открытии шейки матки 8-9 см в эпидуральный катетер болюсно введено 6 мл 0,2% раствора ропивакаина. Через 30 минут начались потуги. Через 10 минут родился живой доношенный мальчик массой 3445,0 г, длиной 51 см, с однократным обвитием пуповины вокруг шеи. Оценка по шкале Апгар – 8/9 баллов. При рождении у ребенка проявления кожно-геморрагического синдрома.
Общая продолжительность родов составила 6 часов 35 минут, I период – 6 часов 10 минут, II период – 15 минут, III период – 15 минут. Кровопотеря составила 400 мл, моча выведена катетером прозрачная в количестве 400 мл, эпидуральный катетер был удален после нормальных показателей гемостазиограммы. Послеродовый период протекал без особенностей. Осложнений эпидуральной аналгезии не отмечено.

Пациентка выписалась домой в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки.
Успешный исход родов у данных пациенток основан на адекватном междисциплинарном взаимодействии акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, трансплантологов, гемостазиологов. При нормальной функции печени, в том числе адекватных показателях гемостазиограммы, возможно проведение регионарной анестезии. Даже при компенсированном состоянии у пациенток с трансплантированной печенью необходимо быть готовым к любым осложнениям, прежде всего со стороны гемостаза.

"Тольяттинский медицинский консилиум" 2016г. № 1-2

Опыт оказания анестезиолого-реанимационной помощи при беременности и родах пациенткам с трансплантированной печенью

Experience in providing anesthetic and intensive care in pregnancy and childbirth patients-endam with the transplanted liver

Резюме

Литература