Беременная Б., 33 лет, повторнородящая (настоящая беременность пятая, роды вторые, в анамнезе 3 искусственных аборта) доставлена в Медвежьегорскую ЦРБ 30.11.2001 в 11:30 по поводу кровянистых выделений из половых путей при сроке беременности 35 недель.

При поступлении жалобы на умеренные кровянистые выделения из половых путей с утра 29.11.01, беспокоили в течение дня периодически, к вечеру усилились, тогда же присоединились боли схваткообразного характера с периодичностью 1 раз в 5 - 10 минут. В течение ночи боли и выделения уменьшились, ночь спала. Утром 30.11.01 кровотечение и схваткообразные боли внизу живота возобновились. Вызывала СМП, госпитализирована в родильное отделение ЦРБ.

На учете по беременности с 8 недель. Течение беременности осложнилось токсикозом первой её половины. Дважды при сроках беременности 24 и 32 недели обследовалась и лечилась в условиях Республиканского перинатального центра, проведены профилактические курсы сохраняющей терапии. Выписана из РПЦ 27.11.01, заключительный диагноз: беременность 34 - 35 недель. ОАА (угрожаемая по невынашиванию, кровотечению). Ревматизм, неактивная фаза. СН 0 ст. Пролапс митрального клапана 1 ст. Язвенная болезнь 12 перстной кишки, ремиссия. Лекарственная аллергия. Миома матки небольших размеров.

В ближайшие после выписки дни больная отметила появление отеков стоп и голеней. Общая прибавка веса составила 14 кг за время наблюдения.

При осмотре в родильном отделении: кожа чистая, розовая. Пульс - 82 в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД = 110 / 70 мм рт.ст. Матка увеличена соответственно 35 неделям беременности, периодически приходит в тонус. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 118 в минуту. Отеки голеней, пастозность передней брюшной стенки.

Выполнено УЗИ: плацента располагается по задней стенке матки с переходом на дно, визуализируется частично. Нельзя исключить отслойку плаценты по задней стенке. Сердцебиение плода ритмичное, частота 120 в минуту.

Осмотр родовых путей в зеркалах: выделения темно - кровянистые, умеренные, без сгустков.

Вагинальное исследование: шейка матки отклонена к крестцу, длиной до 2,5 см, умеренно размягчена. Цервикальный канал проходим для 1 поперечного пальца за внутренний зев. Плодный пузырь цел. Предлежащая головка подвижна над входом в малый таз.

В результате проведенного обследования установлен диагноз: беременность 35 недель, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Гестоз - отеки при беременности.

Таким образом, больной показано срочное оперативное родоразрешение. Больная переведена в отделение ИТАР для предоперационной подготовки.

Учитывая относительно удовлетворительное состояние матери, риск гибели недоношенного плода, больную решено оперировать под спинальной анестезией.

Премедикация заключалась в 30 минутной инфузионной подготовке (800 мл раствора Рингера) и внутривенном введении 2 мл церукала за 30 минут до анестезии. Венозный доступ - периферическая вена.

На операционном столе в положении на левом боку выполнена люмбальная пункция в промежутке L 3-4, иглой 25G B. Braun. Интратекально введено 4,0 мл 2% раствора лидокаина и 1 мг стадола в одном шприце.

Развился типичный спинальный блок, больная уложена в операционное положение с поворотом стола на 15 градусов влево. Перед началом операции и вплоть до извлечения плода и плаценты у больной сохранялись стабильные показатели гемодинамики: пульс - 88 - 92 в минуту, АД 100 / 60 мм рт.ст., частота дыхания 20 в минуту, сатурация 96-98% при дыхании воздухом. Самочувствие было хорошим.

Брюшная полость вскрыта продольным разрезом. При извлечении плода возникли трудности: нижний сегмент не сформирован, толщина стенки матки до 2,5 см, по передней стенке матки располагается миоматозный узел диаметром 3 - 3,5 см. Извлечение головки с затруднениями. Матка дряблая, сократительная способность резко снижена, задняя её стенка синюшно – пятнистая. Внутривенное введение утеротоников без эффекта. Операция закончена типичной надвлагалищной ампутацией матки. Интраоперационная кровопотеря в пределах 1000,0 мл.

Извлечен новорожденный мальчик с оценкой по шкале Апгар 1 балл, весом 2450 г, длиной 47 см. Выполнена интубация, ручная ИВЛ, санация ротоглотки. Через 5 минут - 5 баллов по Апгар. Через 20 минут экстубирован, 9 баллов по Апгар. Неонатальный период осложнился гипоконъюгационной гипербилирубинемией:

4.12.01 – билирубинемия =прямой билирубин 16,8 мкмоль/л, непрямой билирубин 196,0 мкмоль/л;

6.12.01 – прямой билирубин – нет, непрямой билирубин 277,2 мкмоль/л;

10.12.01 – непрямой билирубин 123,2 мкмоль/л

Ребенок наблюдался и лечился неонатологом, служба ИТАР к его ведению не привлекалась. К моменту выписки ребенок набрал исходный при рождении вес – 2450 граммов.

При отделении последа пациентка пожаловалась на головную боль, дыхательный дискомфорт, появился влажный кашель. Сатурация упала до 76 %, АД не определялось, синусовая тахикардия до 130 в минуту. Заподозрена амниотическая эмболия. Незамедлительно начато лечение: оксигенотерапия, лазикс 80 мг, гордокс 100000 ед, преднизолон 180 мг, допамин в дозе 15 мкг/кг/мин, трансфузия рефортана, цитохром С, дицинон 4 мл. Несмотря на проводимую терапию, у больной развилась клиника отека легких: кашель с пенистой розоватой мокротой, одышка до 44 в минуту, над всей легочной поверхностью выслушивались влажные хрипы. Внутривенно введен спирт 33% раствор 10 мл. Через 15 минут одышка уменьшилась до 36 в минуту, АД = 40 / 10 мм рт. ст., синусовая тахикардия 116 в минуту. К концу операции АД повысилось до 80/60 мм рт. ст., одышка 32 в минуту, уменьшились кашель и количество мокроты, которая утратила розовый цвет. При аускультации легких отмечалось значительное уменьшение количества влажных хрипов. Больная переведена в палату ИТАР при субъективном улучшении самочувствия. За время операции сохранялся диурез, который, несмотря на гипотензию, составил 400 мл за 1 час 20 минут.

В дальнейшем проводилась дофаминергическая поддержка в дозе, постепено уменьшенной до "почечной", повторно ведено 600 мг преднизолона. С целью контроля ЦВД выполнена катетеризация правой подключичной вены по Сельдингеру: ЦВД около 0 см вод.ст. Респираторная терапия в режиме спонтанного дыхания при ППД 2 - 4 см вод. ст.

В связи с выраженной положительной динамикой аускультативной картины, улучшением самочувствия больной, ростом сатурации более 80%, решено не переводить больную на ИВЛ.

Рентгенограмма легких от 30.11.01: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 30.11.01 с обеих сторон практически симметрично в средних отделах крупноочаговая сливная инфильтрация, на фоне которой не прослеживается контур срединной тени, корни не дифференцируются. Синусы свободны. Заключение: рентгенологическая картина отека легких.

Рентгенограмма легких от 6.12.01: на обзорной рентгенограмме грудной клетки по сравнению с 30.11.01 значительная положительная динамика. Очаговых, инфильтративных изменений не определяется. Корни структурны, контуры срединной тени, диафрагмы четкие. Синусы свободны.

В последующие дни гемодинамика оставалась стабильной, отмечалась умеренная тахикардия до 96 в минуту, АД 90 - 100/ 70 - 60 мм рт. ст., аускультативная картина в легких нормализовалась к вечеру 1.12.01.

Получала клафоран 1,0 6 раз в сутки, растворы, кристаллоидов и глюкозы, трентал до 15,0 мл в сутки, цитохром С по 10 мг 4 раза в сутки, церукал и квамател в обычных дозах.
  3.12.01 переведена в родильное отделение, рана зажила первичным натяжением и 10.12.01 родильница выписана домой.

Обращаем внимание коллег, что гемотрансфузия не проводилась за ненадобностью (см. анализы крови).

  ЭКГ от 3.12.01: вертикальная электрическая позиция сердца, синусовый ритм 77 в мин. Напряжение правого предсердия.

ЭКГ от 6.12.01: синусрвый ритм 84 в минуту, вертикальная электрическая позиция сердца.

* * *

  Анализируя с коллегами приведенный случай, мы пришли к выводу, что относительно благоприятный исход – выживание матери и новорожденного – в значительной мере обусловлен анестезиологическим пособием – спинальной анестезией, которая:

1. Исключила артериальную гипертензию при интубации, неизбежно ухудшающую маточно-плацентарный кровоток, который в данном случае исходно был дефицитным;

2. Позволила анестезиологу диагностировать амниотическую эмболию на субклиническом уровне и своевременно принять эффективные лечебные меры, благодаря сохраненному сознанию больной.

И если наша пациентка пережила некоторые, безусловно, неприятные эмоции в операционной, то ведь и не умерла безболезненно под наркозом.

Вероятно, немалую роль в благоприятном исходе сыграла ампутация матки, предотвратившая массивный выброс тромбопластина и медиаторов агрессии в общий кровоток.

Особо хочется обратить внимание коллег, что вообще описаний случаев амниотической эмболии практически не встречается в литературе и русскоязычном Интернете. Складывается впечатление, что диагноз ставится посмертно, а смертельные случаи замалчиваются, хотя они могли бы служить ценным учебным материалом для практических врачей. Понятно, что никто из коллег не хочет фигурировать в случаях со смертельным исходом, тем более, что по сложившейся в Отечестве традиции за смертельный исход в акушерстве у нас наказывают всех причастных специалистов. Однако, хотим предложить всем коллегам в течение обозримого будущего сообщать обо всех им известных случаях амниотической эмболии на страницах этого (или другого) сайта – возможно совместный опыт будет полезен всем – и врачам и пациентам.

Возможно, кто-либо из коллег захочет детализировать клиническую картину и лечение поминутно – с удовольствием предоставим этот материал (он сейчас готовится), а так же ответим на любые вопросы по данному случаю.

Свои вопросы и коментарии Вы можете размещать на форуме сайта "Critical"

Медвежьегорск, 13 Декабря 2001 г.