Беременная К., 35 лет, доставлена в Республиканский перинатальный центр МЗ РК 3 марта 2004 года в 10:30 после приступа эклампсии, произошедшего в 9:15 сегодня утром (со слов мужа у беременной была потеря сознания, судороги, пена изо рта). АД после приступа 180/110 мм рт.ст. В течение предшествующих трех дней у беременной отмечалось повышение АД до 150-160/100 мм рт.ст. с жалобами на головную боль, пелену перед глазами, боли в эпигастрии. За неделю до приступа – отеки голеней. За медицинской помощью не обращалась, АД измеряла соседка.

Из анамнеза: Из перенесенных заболеваний отмечены ОРВИ.

Соматические заболевания – хроническая герпетическая инфекция. Нефроптоз справа, диагностирован в 1997 году. Двусторонняя паховая грыжа – операция в возрасте 20 лет. Гинекологический анамнез не отягощен. Аллергоанамнез спокоен. Гемотрансфузии отрицает.

Данная беременность вторая . Первая – в 1990 году завершилась срочными родами, масса новорожденного 3000, беременность и роды без осложнений.

В настоящее время брак тот же. На учете по беременности с 10 недель. Обследована - выявлена анемия (ГБ 6,3-6,49), остальные показатели клинического анализа крови без особенностей. Уровень гематокрита (исследован дважды с интервалом в 1 месяц) составил 31%. За время наблюдения в женской консультации по анализам мочи протеинурии нет, биохимические анализы крови в пределах нормы.

Ультразвуковое исследование плода проводится в 11-12 и 25-26 недель – без особенностей, плод сроку соответствует.

Беременная осмотрена терапевтом (диагностирована анемия беременных, нефроптоз справа, даны рекомендации).

Последняя явка до развития приступа в 31-32 недели – физикальный осмотр без особенностей, АД 120/90 мм рт.ст., без жалоб.

Общая прибавка массы тела 12 кг, неравномерная. ИМТ при взятии на учет 20,7. АД за время наблюдения по обменной карте в пределах 90/60-120/70 мм рт.ст.

При поступлении в РПЦ – жалобы на слабость, тяжесть в голове. Заторможена. Ориентирована во времени и пространстве. На вопросы отвечает замедленно.

При осмотре – состояние тяжелое. Сознание ясное. Беременная правильного телосложения. Кожа бледно-розовая, чистая. Отеков нет. Отмечается пастозность лица.

Пульс 120 ударов в 1 минуту, ритмичный. АД 160/120 мм рт.ст. Осмотр по органам – без особенностей. Матка в нормальном тонусе, легко возбудима при пальпации. ВДМ 24 см, ОЖ 90 см. Положение плода продольное, предлежит головка - подвижна над входом в малый таз. Сердцебиения плода ясное, ритмичное, 140 ударов в 1 минуту. Родовые пути – шейка матки «созревающая».

Диагноз при поступлении: Беременность 33 недели. Эклампсия. Острое нарушение мозгового кровообращения? Полиорганная недостаточность. Хроническая плацентарная недостаточность. Гипотрофия плода. Хроническая герпетическая инфекция, ремиссия. Анемия 1 степени. Нефроптоз справа. Резус отрицательная принадлежность крови без антител.

   Обследуется при поступлении:

• анализ мочи – протеинурия 16,5 г/л, гиалиновые цилиндры 7-10 в поле/зрения, желчные пигменты положительные.

• анализ крови – Гб 8,8 ммоль/л, Эр 4,3х10 12 /л, ЦвП 1,02, Ht 37%, Тр 265х10 9 /л, Ле 10,3х10 9 /л, свертываемость 3-5 минут, Ле-формула в норме, СОЭ 11 мм/час.

• биохимический анализ крови – общий белок 59,4 г/л, креатинин 141,4 мкмоль/л, билирубин 32,3 мкмоль/л, прямой 19,1 мкмоль/л.

• Коагулограмма – фибриноген 3,87 г/л, ПТИ 96,9 %, АВР 37”, ТПГ 6', фибриноген ? (++++), этаноловый тест (++).

• ЭХО-КС – ЧСС 127, КДО 65 мл, КСО 16 мл, ФУ 43 %, УО 49 мл, ФВ 75 %, МОС 6,2 л/мин., СИ 5,1 л/мин/м 2 , ОПСС 1584,4 дин/см/с -5 , СДД 120,0 мм.рт.ст., гиперкинетический тип гемодинамики.

• УЗИ плода – беременность 33 недели, хроническая плацентарная недостаточность, преждевременное созревание плаценты, гипотрофия 1-2 степени, маловодие (ИАЖ 7,2 см).

• УЗИ органов – выявлены диффузно-очаговые изменения в паренхиме печени. В почках – паренхима с диффузно-повышенной эхогенностью с обеих сторон, акцентированы пирамиды. Селезенка без особенностей.

• Транскраниальная допплерография средней мозговой артерии (в 12:19) – отмечаются тяжелые гемодинамические нарушения, соответствующие допплерографическому паттерну «затрудненной перфузии» и характерны для сегментов артерии, расположенных проксимальнее зоны аномально высокого гемодинамического сопротивления: престенотические сегменты артерии, эпизоды артериальной гипертензии и глубокой гипокапнии, дистальной венозной дилатации.

• Осмотр офтальмолога – ангиопатия сетчатки. Артерии сужены, вены расширены с с-мом Твиста. Миопия высокой степени стабильная.

• Невролог – Диагноз: Энцефалопатия острая, возможно транзиторная ишемия (учитывая сторонность).

   Начата терапия в условиях восстановительной палаты:

Раствор натрия хлорида плюс пентоксифиллин, магнезия 10 мл/час (25% 60 мл), HAES , папаверин 2 мл/час (2% 10 мл + 10 мл физ. раствора), дисоль, лазикс 10 мг. Инфузионная терапия в объеме 2500 мл.

При последующем наблюдении – АД в пределах 170/115 мм рт.ст., проведена подготовка к родоразрешению операцией кесарева сечения.

Операция: нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем сегменте, дренирование брюшной полости. Технически операция без особенностей. 3.03.04. в 14:49 извлечена живая недоношенная девочка 1620 г, рост 41 см. С последом удалены старые сгустки крови в объеме до 50 мл. Матка сократилась плотная. Кровопотеря во время операции составила 500 мл. Операция проведена в условиях общей анестезии.

В послеоперационном периоде продолжена интенсивная терапия гестоза в условиях восстановительной палаты. Проводилась инфузионная терапия, гипотензивная терапия клофелином, коринфаром, магнезиальная с меньшей скоростью – 7 мл/час. Плановое ведение послеоперационного периода (а/б терапия цефатоксимом, в/м сокращающие средства - окситоцин).

   Обследования в послеоперационном периоде:

• анализ мочи общий – протеинурия 0,33-0,066 г/л, осадок гиалиновые цилиндры – при выписке спокойный.

• клинический анализ крови – Гб 7,4-5,5 ммоль/л, Эр 3,3-3,4х10 12 /л, ЦП 1,02-0,81, Ле 8,0х10 9 /л, лейко-формула без особенностей, СОЭ 50 мм/ч.

• биохимический анализ крови 4.03.– общий белок 50,0 г/л, креатинин 89,1 мкмоль/л, билирубин общий 16,6 мкмоль/л/5,4/11,2, алат 100,0 Е/л, асат 105,9 Е/л (норма до 30 и 32 Е/л, соответственно); от 11.03. - общий белок 63,5 г/л, фибриноген 6,2 г/л, креатинин 68,9 мкмоль/л, билирубин общий 9,0 мкмоль/л, алат 35,2 Е/л, асат 25,1 Е/л, щелочная фосфатаза 277 Е/л.

• Коагулограмма 4.03. – фибриноген 3,75, ПТИ 94,1 %, АВР 75”, ТПГ 18', фибриноген ? (+), этаноловый тест (+).

• Транскраниальная допплерография средней мозговой артерии 4.03. – тяжелые гемодинамические нарушения соответствуют допплерографическому паттерну «затрудненной перфузии» и характерны для сосудистых сегментов, расположенных проксимальнее зоны аномально высокого гемодинамического сопротивления: престенотические сегменты артерий, эпизоды артериальной гипертензии, внутричерепной гипертензии, дистальной вазоконстрикции и глубокой гипокапнии. Отмечается несущественная асимметрия кровотока. В динамике от 5.03. – отчетливая положительная динамика. Магистральный поток.

• ЭХО-КС от 4.03. – ЧСС 94, КДО 103 мл, КСО 26 мл, ФУ 44 %, УО 77 мл, ФВ 75 %, МОС 7,2 л/мин, СИ 6,1 л/мин/м 2 , ОПСС 1074,1 дин/см/с -5 , СДД 96,7 мм рт.ст., гиперкинетический тип гемодинамики.

На 5-е сутки переведена в послеродовое отделении. Гипотензивная терапия коринфаром 10 мг х 3 раза в день, семакс 2 кап х 2 раза в день. Швы сняты на 9-е сутки – сращение кожи на передней брюшной стенке первичным натяжением. При наблюдении АД 130/80-150/90 мм рт.ст. Выписана на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии. Даны рекомендации по наблюдению.

   Комментаний:

Мы намеренно решили не останавливаться на разборе клинических анализов, выполненных у нашей пациентки. Данный случай, по нашему мнению, заслуживает внимание с позиций инструментальных методов исследования.

Оценка типов гемодинамики в РПЦ проводится уже в течение нескольких лет. Она принята как стандарт обследования не только при наличии гестоза, отеков, чрезмерных и патологических прибавках массы тела, но и при наличии других акушерских осложнений (например, при плацентарных нарушениях). Терапия, как правило, начинается после проведения ЭХО-КС. Что касается данного случая, то при поступлении в палату ИТАР сразу же выполнена ЭХО-КС, по данным которой выявляется гиповолемия (КДО снижен практически в два раза), периферический сосудистый спазм. По стандартам ведения – начата инфузионная терапия для восстановления ОЦК, магнезиальная терапия, в/в введение папаверина – в целях снижения сосудистого спазма. Родоразрешение беременной проводится после короткой подготовки. При контроле ЭХО-КС в динамике на следующие сутки после родоразрешения на фоне продолжающейся терапии отмечается значительное улучшение – КДО 103 мл, ОПСС 1074,1 дин/см/с -5 , что свидетельствует об адекватной терапии. Данные ЭХО-КС полностью соответствуют клиническому статусу пациентки.

Кроме того, в течение последнего года в РПЦ выполняется транскраниальная допплерография. Изучение особенностей кровообращения в сосудах головного мозга несомненно представляет интерес для клиницистов, занимающихся терапией гестоза. Ряд зарубежных авторов предлагают использовать данный метод для оценки функционального состояния мозговой гемодинамики. Так Belfort M . A ., Tooke - Miller C . с соавторами (2000) предлагают широко использовать транскраниальную допплерографию для определения перфузии в сосудах головного мозга у беременных с артериальной гипертензией, как наиболее легкий точный и неинвазивный метод. Исследования, проведенные Alatas C ., Aksoy E . с соавторами (1996) доказывают необходимость транскраниальной допплерографии в прогнозировании перинатальных исходов, особенно в группах беременных высокого риска. В исследованиях Ohno Y., Kawai M. с соавторами (1997) было выявлено отчетливое увеличение скорости кровотока в средней мозговой артерии до начала клинических проявлений преэклампсии. Что касается нашего случая, то при поступлении беременной была выполнена транскраниальная допплерография, при которой отмечаются тяжелые гемодинамические нарушения - образец так называемой «затрудненной перфузии». Он характеризуется: относительным снижением линейной скорости кровотока за счет диастолической скорости, значительным повышением уровня периферического сопротивления, характеристики кинематики потока и спектра не изменены, значительным снижением реактивности. Следует отметить, что при осмотре специалистов – окулиста и невролога – выявляются последствия гипертензии и наличие транзиторной ишемии головного мозга. При оценке транскраниальной допплерографии в динамике на вторые и третьи сутки после родоразрешения на фоне продолжающейся терапии отмечается положительная динамика с восстановлением нормального кровотока.

Следует отметить, что в настоящее время в РПЦ беременным с преэклампсией уже проводится транскраниальная допплерография. Данный метод позволяет оценить эффективность проводимой терапии и определить оптимальные сроки родоразрешения в каждом конкретном случае. Мы надеемся, что метод транскраниальной допплерографии в будущем будет использоваться не только для оценки мозгового кровотока на фоне уже развившихся осложнений, но и для прогнозирования тяжелого осложнения беременности у пациентов группы высокого риска.

Случай представлен О.Тикко.