Постоянное положительное давление в дыхательных путях через носовые канюли (назальный CPAP) в профилактике и лечении респираторного дистресса у новорожденных. Часть 3.

Постоянное положительное давление в дыхательных путях через носовые канюли (назальный CPAP) в профилактике и лечении респираторного дистресса у новорожденных. Часть 3.

Санкт-Петербургская Педиатрическая Медицинская Академия
Кафедра анестезиологии-реаниматологии ФПК и ПП

Паршин Е.В., Александрович Ю.С.

Санкт-Петербург
2007

Вернуться к списку публикаций...

Полную версию руководства вы можете бесплатно получить,
обратившись к представителям компании БИМК-Кардио.


Перевод ребенка на назальный СРАР после длительной ИВЛ

Условия для экстубации трахеи:

  • устойчивая положительная динамика по основному заболеванию;
  • отсутствие частых апноэ на вспомогательной ИВЛ;
  • отсутствие клинических признаков чрезмерной работы дыхания на вспомогательной ИВЛ;
  • отсутствие судорог, отчетливая реакция ребенка на осмотр и манипуляции;
  • отсутствие выраженных метаболических нарушений (глюкоза, калий, натрий, кальций сыворотки крови);
  • стабильное состояние системы кровообращения (нормальное артериальное давление, нормальное состояние периферического кровообращения, нормальный диурез);
  • наличие кашлевого рефлекса;
  • нормальное количество секрета в трахеобронхиальном дереве;
  • FiO2 < 0,4.

Последовательность мероприятий:

  • отмена энтерального питания за 3 часа до планируемой экстубации трахеи;
  • удаление содержимого из желудка непосредственно перед экстубацией;
  • проведение санации трахео-бронхиального дерева непосредственно перед экстубацией трахеи;
  • удаление эндотрахеальной трубки.
  • перевод ребенка на назальный СРАР с FiO2 – 0,5 и СРАР + 5 см Н2О
  • алгоритм дальнейших действий – см. II часть представленного выше алгоритма лечебно-тактических действий.

Профилактическое использование назального СРАР у новорожденных детей со сроком гестации 28 - 31 неделя

В литературе имеются рекомендации по использованию назального СРАР у недоношенных новорожденных со сроком гестации 28 - 31 неделя [18] с профилактической целью. В этом случае NCPAP является стартовым методом респираторной поддержки. Однако данный подход в настоящее время методически окончательно не разработан.

Аппаратное обеспечение назального СРАР в неонатологии

Использование постоянного положительного давления в дыхательных путях через носовые канюли у новорожденных детей при многих патологических состояниях и растущая популярность этого вида респираторной поддержки побудили производителей медицинской техники к выпуску различных систем NCPAP. Этот раздел пособия призван помочь врачам разобраться в многообразии систем назального СРАР для новорожденных.

Принципиально все системы назального СРАР разделяются по механизму создания постоянного положительного давления в дыхательных путях, а если быть точнее, то по механизму управления экспираторным потоком. Первыми были разработаны системы назального СРАР с постоянным потоком. Классической системой назального СРАР с постоянным потоком считается так называемая система underwater tube “bubble”, т.е. система, где постоянное положительное давление создается за счет погружения дистальной части экспираторного контура в «водный замок».

Рис. 13. Принципиальная схема и основные элементы системы назального СРАР с постоянным потоком

В качестве узла, обеспечивающего создание постоянного давления, может выступать емкость или клапан выдоха аппарата ИВЛ (экспираторное ограничение с помощью клапана) (BabyFlow™ nasal CPAP for Babylog 8000). При использовании емкости, заполненной жидкостью («водный замок» - «water-seal»), системы называют системами «пробулькивания» («bubble»).



Рис. 14.
Схема функционирования систем СРАР с постоянным потоком.

Как видно из представленной на рисунке 14 схемы, в системах с постоянным потоком величина потока на вдохе (инспираторного потока) практически равна величине потока на выдохе. Неизбежно возникающая турбулентность в области носовых канюль создает затруднение для пассивного выдоха, что обуславливает большую работу дыхания. Однако данные системы отличаются простотой настройки и управления, а также меньшим числом одноразовых элементов. Вариантом системы с постоянным потоком на основе экспираторного ограничения является использование носовых канюль со стандартным аппаратом искусственной вентиляции легких.

В настоящее время наиболее известны следующие системы назального СРАР для новорожденных с постоянным потоком:

  • Hudson (Hudson Respiratory Care, Inc., Temecula, CA, USA)
  • Inca (Ackrad Laboratories, Inc., Cranford, NJ, USA)
  • BabyFlow™ nasal CPAP for Babylog 8000 (Drager, Lubek, Germany)
  • NeoPAP™ (Respironics, Inc. USA)
  • NeoPuff (NeoPuff Infant Resuscitator; Fisher-Paykel, Auckland, New Zealand).

К газ-инжекционным системам СРАР относится система на основе инжектора Benveniste (Dameca, Copenhagen, Denmark). Эта система СРАР с постоянным потоком, где постоянное давление создается за счет принципа Вентури (Venturi principle). Пациент осуществляет выдох в атмосферу.

Основным достоинством системы является простота и невысокая стоимость.

Недостатки системы:

  • для создания СРАР +5 см Н2O требуется поток 15 л/мин;
  • нет точного контроля величины СРАР (рассчитать можно только по номограмме);
  • проблема увлажнения воздушно-кислородной смеси при большом потоке;
  • наличие внутреннего подвижного сердечника.

Клинически наиболее эффективными в настоящее время признаны системы назального СРАР с переменным потоком (flow variable). Разобщение инспираторного и экспираторного потоков осуществляется в специальном устройстве - универсальном генераторе.


Рис. 17.
Схема функционирования систем СРАР с переменным потоком

Как видно из представленной на рисунке 17 схемы, в системах с переменным потоком универсальный генератор разобщает инспираторный и экспираторный потоки. Инспираторный поток превышает экспираторный. Турбулентности в области носовых канюль нет. В универсальном генераторе созданы специальные условия для облегчения пассивного выдоха. Экспираторный канал системы открывается в атмосферу.

Основным преимуществом систем с переменным потоком является сохранение постоянного давления на протяжении всего дыхательного цикла, что существенно облегчает работу дыхания и достигается за счет универсального генератора.

При создании универсального генератора использованы (рис. 19) аэрогидродинамические законы: эффект Бернулли, принцип Вентури и эффект Коанда.

Эффект Бернулли: чем выше скорость потока при изменении поперечного сечения трубки, тем меньше статическое давление в этом сечении.

Принцип Вентури основан на эффекте Бернулли. В месте сужения трубки, похожей на песочные часы, находится отверстие. Именно в месте сужения происходит увеличение скорости воздушно-кислородной смеси, что создает зону низкого давления - вакуум и приводит к подсасыванию атмосферного воздуха.

Эффект Коанда заключается в том, что струя воздуха, проходящая по трубке, стремится отклониться по направлению к стенке и при определенных условиях прилипает к ней. Это объясняется тем, что боковая стенка препятствует свободному поступлению воздуха с одной стороны струи, создавая вихрь в зоне пониженного давления.

Генератор вариабельного потока, используя эффект Бернулли, через двойной инжектор направляет в каждую из носовых канюль поток постоянного давления. При выходе из инжекторных трубок в камеру скорость потока кислородно-воздушной смеси снизится, и давление тоже снизится, но все равно оно будет выше атмосферного.

Другими словами, движение кислородно-воздушной струи останется устойчивым к потере кинетической энергии после ее выхода из инжекторных трубок и при этом создастся определенное давление. Это соотношение поток/давление минимизирует усилия ребенка, затрачиваемые на вдох. Регулируя поток кислородно-воздушной смеси, мы можем устанавливать необходимое давление (используя специальную диаграмму рис. 21).

При усиленном вдохе ребенок вдыхает большой объем воздуха, который он может получить только из рабочей камеры генератора, что по эффекту Вентури приведет к дополнительному подсасыванию воздуха из струйных инжекторов.

Переключение потока (вариабельность потока) в генераторе CPAP происходит следующим образом. Во время выдоха эффект Коанда заставляет вдыхаемый поток поворачиваться и покидать рабочую камеру генератора через экспираторный канал генератора (рис. 22 Б). При этом во время выдоха ребенку нет необходимости противодействовать инспираторному потоку высокого давления. Таким образом, работа дыхания при выдохе снижается по сравнению с СРАР с постоянным давлением. Остаточное давление кислородно-воздушной смеси позволяет сохранять стабильный уровень СРАР необходимый для того, чтобы поддерживать альвеолы в расправленном состоянии.

На рисунке 23 представлен внешний вид генератора flow-variable системы NCPAP Arabella, используемый у ребенка с респираторным дистрессом.

Наиболее известные в настоящее время системы назального СРАР для новорожденных с переменным потоком следующие:

  • The Infant Flow System (Viasys, USA);
  • Alladin II (Reno, NV, USA);
  • Arabella System (Hamilton Medical Systems, Switzerland).

В завершении этого раздела необходимо подчеркнуть, что переносимость назального СРАР во многом определяется качеством и удобством для ребенка сопутствующих расходных материалов (канюли, шапочки, генераторы, шланги). Доказано, что переносимость коротких силиконовых биназальных канюль намного выше, чем длинных (назофаренгиальных).

Многих осложнений, связанных с повреждением тканей лица и носа, позволяет избежать применение назальных масок.

Осложнения, связанные с назальным СРАР

Осложнения

Профилактика

Раздражение и инфицирование кожи лица

более осторожная фиксация, использование штатных канюль и шапочек, контроль за состоянием тканей лица

Повреждение тканей носа, вплоть до некроза носовой перегородки

не жесткая фиксация канюль и генератора, постоянный контроль состояния носовых ходов, использование назальных масок, соблюдение оптимальных сроков проведения СРАР

Обтурация канюль секретом

адекватное увлажнение воздушно-кислородной смеси, контроль значения СРАР, текущий контроль проходимости канюль

Перераздутие желудка

контроль значения СРАР, избегать использования СРАР более +10 см Н2О, своевременная постановка желудочного зонда, использование flow - variable систем СРАР

Перераздутие легких

контроль значения СРАР, избегать использования СРАР более + 10 см Н2О, рентгеноконтроль, использование flow-variable систем СРАР

Заключение

Респираторная поддержка методом назального СРАР наиболее эффективна при использовании буквально с первых минут жизни новорожденного ребенка, тем более что применение этого метода доступно практически в любом неонатальном отделении.

Авторы надеются, что представленный материал поможет практическим врачам, оказывающим неотложную помощь новорожденным детям, в более раннем и одновременно более широком использовании этого метода.

Литература

1. Байбарина Е.Н., Антонов А.Г., Ионов О.В. Раннее применение назального СДППД с вариабельным потоком у недоношенных со сроком гестации 28-32 недели. // Интенсивная терапия 2006. № 2. с. 96-98.

2. Alex C.G., Aronson R.M., Onal E., Lopata M. Effects of continuous positive airway pressure on upper airway and respiratory muscle activity. J Appl Physiol 1987; 62: 2026–30.

3. Bose C., Lawson E.E., Greene A., Mentz W., Friedman M. Measurement of cardiopulmonary function in ventilated neonates with respiratory distress syndrome using rebreathing methodology. Pediatric Res. 1986; 20: 316–20.

4. Colin Morley «Continuous distending pressure» Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1999; 81; 152-156.

5. Cotton R.B., Lindstrom D.P., Kanarek K.S., Sundell H., Stahlman M.T. Effect of positive-end-expiratory-pressure on right ventricular output in lambs with hyaline membrane disease. Acta Paediatrica Scandinavica 1980; 69: 603–6.

6. Davis P.G., Henderson-Smart D.J. Prophylactic postextubation nasal CPAP in preterm infants. Neonatal module of the Cochrane database of systematic reviews 1997. The Cochrane Collaboration. Issue 1. Oxford: Update Software, 1998.

7. Downes J.J., Vidyasagar D., Morrow G.M., Boggs T.R. Respiratory distress syndrome of newborn infants. New clinical scoring system with acid base and blood gas correlation. Clin Pediatr. 1970;9:325–330.

8. Engelke SC, Roloff DW, Kuhns LR. Postextubation nasal continuous positive airway pressure. Am. J Dis Child 1982; 136: 359–61.

9. Harris T.R., Wood B.R. Physiologic Principles. In: Goldsmith J.P., Karotkin E.H., eds. Assisted Ventilation. 3rd edn. Philadelphia: WB Saunders, 1996: 21–68.

10. Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs RH, et al: Treatment of the idiopathic respiratory distress syndrome with continuous positive airway pressure. N Engl J Med 1971; 284:1333-1340.

11. Focus on Noninvasive Ventilation Strategies Expert Opinions in Managing Neonatal Respiratory Distress Syndrome, © 2005 Annenberg Center for Health Sciences at Eisenhower Project #4399 08/05 5M.

12. Jay P. Goldsmith, Edward H. Karotkin “Assisted Ventilation of the Neonate” (Fourth Edition) Saunders Company, 2003, p.136.

13. Locker R., Greenspan J.S., Shaffer T.S., Rubenstein S.D., Wolfson M.R. Effect of nasal CPAP on thoracoabdominal motion in neonates with respiratory insufficiency. Pediatr Res 1994: 11: 259-264.

14. Miller M.J., Carlo W.A., Martin R.J. Continuous positive airway pressure selectively reduces obstructive apnea in preterm infants. J Pediatr 1985; 106: 91–4.

15. Polin R.A, C. Yoder M.C., Burg F.D. “Workbook in Practical Neonatology” (Second Edition) W.B. Saunders Company, 1998, p.182.

16. Prophylactic nasal continuous positive airways pressure in newborns of 28–31 weeks gestation: multicentre randomized controlled clinical trial F Sandri, G Ancora, A Lanzoni, P Tagliabue, M Colnaghi, M L Ventura, M Rinaldi, I Mondello, P Gancia, G P Salvioli, M Orzalesi and F Mosca Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2004; 89; 394-398.

17. Poulton EP, Oxon DM: Left sided heart failure with pulmonary edema: Its treatment with the "pulmonary plus pressure machine." Lancet 1936; 231:981-983.

18. Sandri F, Ancora G, Lanzoni A et al., on behalf of the Pneumology Study Group of the Italian Society of Neonatology Prophylactic nasal continuous positive airways pressure in newborns of 28–31 weeks gestation: multicentre randomised controlled clinical trial // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F394–F398. doi: 10.1136/adc.2003.037010.

19. Saunders R.A., Milner A.D., Hopkin I.E. The effects of CPAP on lung mechanics and lung volumes in the neonate. Biol Neonate 1976; 29: 178–81.

20. So B-H, Tamura M, Mishina J, Watanabe T, Kamoshita S. Application of nasal continuous positive airway pressure to early extubation in very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 72: F191-F3.

21. Verder H, Robertson B, Griesen G, et al. The Danish-Swedish multicentre study group. Surfactant therapy and nasal continuous positive airway pressure for newborns with respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1994; 331: 1051–5.