Поднимая планку для ретинопатии недоношенных: Новые подходы для достижения соответствия требованиям стандартов по лечению при скрининге РН

Поднимая планку для ретинопатии недоношенных: Новые подходы для достижения соответствия требованиям стандартов по лечению при скрининге РН

Neonatal INTENSIVE CARE Vol. 19, No. 3 May-June 2006
Неонатальная интенсивная терапия

The Journal of Perinatology-Neonatology
Журнал Перинатология-Неонатология

Raising the Bar in Retinopathy of Prematurity: New Approaches to Meet Standard-of-Care Requirements in ROP Screening

Darius M. Moshfeghi, MD

вернуться к списку публикаций...


В соответствии с оценками Национального Института Офтальмологии (National Eye Institute), какие-либо проявления ретинопатии недоношенных (РН) в Соединенных Штатах развиваются приблизительно у 1500 младенцев в течение каждого года. Из них 400-600 будут становиться инвалидами по зрению, что делает РН ведущей причиной детской слепоты в стране.

В эру, когда расширяются возможности лечения РН, адекватный скрининг младенцев, имеющих риск заболевания, может быть ограничивающим фактором для снижения потери зрения от этого заболевания. На сегодняшний день, ежегодно в скрининге нуждаются более 50 000 младенцев, и это число продолжает расти, поскольку совершенствование медицинской помощи увеличивает количество выживших даже среди наиболее недоношенных младенцев. Тем не менее, несмотря на то, что необходимость в ресурсах для скрининга растет, число врачей, имеющих опыт диагностики РН, постоянно снижается. Из-за длительной судебно-медицинской ответственности и низкого вознаграждения за труд, все меньше и меньше офтальмологов соглашаются проводить скрининг РН. Результатом этого является то, что количество офтальмологов, имеющих опыт и желание проводить скрининг, остается неадекватным задачам скрининга, из-за чего многие отделения интенсивной терапии новорожденных не имеют в своем штате специалиста по РН.

Эти факторы привели к развитию того, что многие эксперты называют кризисом в скрининге РН. Не вызывает сомнения, что традиционные подходы к скринингу РН больше не являются адекватными и что необходимы новые, смелые решения для обеспечения всех младенцев медицинской помощью, соответствующей рекомендуемым стандартам.

В этой статье будут рассмотрены имеющиеся в настоящее время рекомендации по скринингу РН, а также будет обсуждена передовая программа Стэнфордского университета по применению телемедицинских стратегий для того, чтобы преодолеть существующий кризис скрининга.

Обновленные стандарты Американской Академии Педиатрии и Американской Академии Офтальмологии

Американская Академия Педиатрии и Американская Академия Офтальмологии недавно издали пересмотренные стандарты по скринингу РН. Новые стандарты отражают данные, полученные со времени предшествующего пересмотра (2001 г.), в частности, данные по течению заболевания по исследованию по Криотерапии при Ретинопатии Недоношенных (Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity, CRYO-ROP) и результаты исследования по Раннему Лечению Ретинопатии Недоношенных (Early Treatment for Retinopathy of Prematurity, ETROP).

Стандарты в настоящее время рекомендуют проводить скрининг всех младенцев, родившихся до 32 недель внутриутробного развития или с весом менее 1500 г. Это значительное изменение, по сравнению с последними стандартами, изданными в 2001 году, которые включали тот же критерий по весу, но рекомендовали проводить скрининг младенцев, родившихся в срок менее 28 недель внутриутробного развития. Скрининг рекомендуется также для отдельных младенцев, родившихся в срок более 32 недель внутриутробного развития или с весом от 1500 до 2000 г и нестабильным клиническим течением, а также для тех, у кого, по мнению наблюдающих их педиатров, имеются признаки высокого риска.

Стандарты подчеркивают значение проведения "своевременных" обследований для выявления характерных для РН изменений, до того, как они станут необратимо деструктивными. В течение нескольких последних лет новые результаты исследований, например, ETROP, показали, что своевременность вмешательства имеет первостепенное значение для предотвращения прогрессирования процесса. Это привело к выработке алгоритмов скрининга для выбора сроков первичного и последующих осмотров (Табл. 1 и 2). Стандарты налагают ответственность за принятие соответствующих протоколов скрининга РН и следование им, как на неонатологическую, так и на офтальмологическую службы, а также подчеркивают необходимость того, чтобы все педиатры, оказывающие медицинскую помощь недоношенным детям с риском развития РН, были бы в курсе соответствующего временного плана скрининга.

И в заключение, новые стандарты особо устанавливают, что обследование должно производиться врачом, обладающим "достаточными знаниями и опытом" для обеспечения точного определения локализации и стадии изменений сетчатки, характерных для РН. Стандарты - составленные группами экспертов Американской Академии Педиатрии, Американской Академии Офтальмологии и Американской Ассоциации по Педиатрической Офтальмологии и Косоглазию - ясно указывают на то, что скрининг, осуществляемый офтальмологами, не имеющими достаточного опыта по РН, в клинической практике неприемлем.

Роль скрининга, осуществляемого в удаленных центрах

Поскольку несоответствие между ресурсами скрининга и потребностью в скрининге продолжает расти, строгое соблюдение соответствующего скринингового режима для всех недоношенных детей будет все более затруднительным. Одним из путей решения этой проблемы является телемедицинский скрининг в сочетании с диагностикой, проводимой опытными специалистами в региональном центре. В то время как такой подход уже широко используется в других отраслях медицины, до последнего времени не было технологий, позволяющих проводить скрининг РН на расстоянии. Появление в последние годы широкоугольных цифровых систем получения изображения с высокой разрешающей способностью, разработанных для получения изображений сетчатки в педиатрической практике, изменило эту ситуацию, открывая перспективы для использования телемедицинских стратегий при РН.

Все большее количество исследований демонстрирует возможность и целесообразность скрининга РН в удаленных центрах. Наиболее многообещающие результаты получены в исследовании по Фотографическому Скринингу Ретинопатии Недоношенных (Photographic Screening for Retinopathy of Prematurity, Photo-ROP). В исследовании сравнивался фотографический скрининг с использованием RetCam (Clarity Medical Systems, Pleasanton, CA) с современным стандартом непрямой офтальмоскопии, проводимой опытными специалистами по скринингу "у постели больного". Показательно, что пациентов, которым проводился скрининг с применением RetCam, направляли для проведения вмешательства на 2 недели раньше, чем тех, у кого скрининг производился традиционным методом.

SUNDROP: Модель скрининга в удаленном центре

В Стэнфорде недавно была разработана программа скрининга в удаленном центре - Компьютерная сеть Стэнфордского Университета для Диагностики РН (Stanford University Network for Diagnosis of ROP, SUNDROP), которая, как мы надеемся, послужит моделью для телемедицинских разработок. В настоящее время у нас есть два сателлитных отделения интенсивной терапии новорожденных, активно проводящих скрининг при помощи SUNDROP, и мы планируем, чтобы к середине текущего года в работу по этой программе были полноценно включены в общей сложности четыре лечебных учреждения. Каждое из этих отделений интенсивной терапии новорожденных будет оснащено системой RetCam.

Первый опыт работы с компьютерной сетью был очень обнадеживающим. Сначала мы включили в работу отделения интенсивной терапии новорожденных с небольшим количеством младенцев, которых следовало подвергать скринингу. Это позволило нам контролировано усовершенствовать программное обеспечение и технические аспекты до того, как приступить к более интенсивной работе с учреждениями, работающими с большей нагрузкой.

Мы обнаружили, что обучение персонала на местах может быть осуществлено достаточно просто. Даже если персонал сначала испытывал некоторые сложности при работе с оборудованием, эти трудности очень быстро преодолевались, сотрудники овладевали работой с приборами и могли регистрировать серии изображений, необходимые для определения состояния сетчатки.

Механизм передачи данных также устанавливался достаточно просто. Изображения загружали с RetCam и в зашифрованном виде посылали по безопасной системе электронной почты больницы для сохранения техническим требованиям HIPAA. Затем проводили их расшифровку и доставляли непосредственно в почтовый ящик специалиста, проводившего скрининг вне данного лечебного учреждения.

Успех такой программы, конечно же, зависит от качества работы сотрудников, осуществляющих скрининговые мероприятия на местах, и мы обнаружили большое количество полных энтузиазма, мотивированных сотрудников отделений интенсивной терапии новорожденных, которые готовы были взять на себя эту дополнительную ответственность. Необходимо иметь достаточное количество сотрудников, чтобы не было перерывов в процессе скрининга, связанных с перераспределением обязанностей, отпусками и т.п. Как правило, мы обнаруживали, что процесс мог осуществляться тремя специалистами по скринингу.

Конечно, следует разрешить еще некоторые технические проблемы, с тем, чтобы усилия по скринингу в удаленных центрах стали бы более эффективными. Улучшение качества интернет-связи, чтобы изображения могли быть получены и переданы непосредственно, без каких-либо дополнительных вмешательств, дало бы дополнительные преимущества. Еще одно усовершенствование, которое мы стремимся внедрить, это возможность передавать изображения на портативное устройство. Подобные устройства имеют уже или будут вскоре иметь достаточно высокую разрешающую способность, чтобы это стало осуществимым. Кроме того, мы уже можем разработать технические меры предосторожности для обеспечения того, чтобы такая передача данных соответствовала требованиям HIPAA. Когда такая система будет установлена, будет возможно просматривать изображения в почти реальном времени, вне зависимости от того, где находится врач, производящий скрининг.

Стало настоятельной необходимостью найти инновационные решения для обеспечения растущей необходимости в скрининге РН. На ближайшее время, телемедицина дает самую реальную надежду в этом отношении. Поскольку все больше лечебных учреждений становятся участниками таких программ, вполне вероятно, что скрининг на расстоянии станет стандартом для скрининга РН в США, а возможно, и в международном масштабе. Чем скорее это произойдет, тем большему числу младенцев мы сможем помочь.

Таблица 1: Сроки Первичного Скринингового Обследования на РН

Срок внутриутробного развития при рождении
(в неделях)

Постменструальный возраст
(возраст при первичном обследовании;
в неделях)

Хронологический возраст (возраст при первичном обследовании;
в неделях)

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

31

31

31

31

31

31

32

33

34

35

36

9

8

7

6

5

4

4

4

4

4

4

Таблица 2: Стандарты исследования ETROP для наблюдения за РН 6

Частота обследований

Стадия заболевания

2 раза в неделю

Тип 2 РН

  •   Зона II , стадия 3, без "плюс-болезни"
  •   Зона I , стадия 1 или 2 , без "плюс-болезни"

1 раз в неделю

Близкая к Типу 2 РН

  • Зона II , стадия 2, без "плюс-болезни"
  • Зона I , незрелая сетчатка, РН нет

Каждые 2 недели

Вызывает меньше опасений

  • Зона II , незрелая сетчатка или стадия 1, без "плюс-болезни"