КРИЗИС В ОФТАЛЬМОЛОГИИ: РЕТИНОПАТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ
Быстрый рост количества преждевременных родов и новые критерии скрининга делают эту проблематичную ситуацию еще хуже

Frank Celia, внештатный корреспондент.

Перепечатано из Retinal Physician, сентябрь/октябрь 2006

вернуться к списку публикаций...

Предвидящие будущее специалисты по заболеваниям сетчатки и детские офтальмологи били тревогу уже в течение, как минимум, 4 лет, в отношении более высокой частоты преждевременных родов и, соответственно, большей частоты ретинопатии недоношенных (РН). Этот феномен при преждевременных родах, в сочетании с меньшим числом специалистов, согласных проводить скрининг новорожденных на РН, приведет, в конце концов, к более высокому уровню слепоты у детей из-за отсутствия раннего выявления этой патологии. Возможно, что 2006 год может стать годом, когда остальные офтальмологи, и, безусловно, весь медицинский мир столкнется с беспощадной реальностью этого несоответствия.

Эта статья рассмотрит те проблемы, с которыми сталкиваются офтальмологи, проводящие скрининг ретинопатии недоношенных, а также последствия отказа от скрининга по медико-логическим причинам.

БОЛЕЕ ВЫСОКИЕ СТАНДАРТЫ, МЕНЬШЕ ЖЕЛАЮЩИХ

В феврале новые рекомендации по скринингу при преждевременных родах увеличили число младенцев, которым необходимо обследование, и частоту таких обследований; таким образом, положение с этой сложной проблемой стало еще хуже. В июле Американская Академия Офтальмологии (ААО) представила неопровержимые данные, подтверждающие то, о чем все уже и так хорошо знали: специалисты в области патологии сетчатки и детские офтальмологи избегают таких пациентов, больше всего, из опасений быть обвиненными во врачебной ошибке (Академия надеется, что этим данные помогут убедить Конгресс в необходимости проведения реформы гражданского права). В том же месяце Медицинский Институт (Institute of Medicine, IOM) выпустил отчет, освещающий отрицательные последствия резкого увеличения на 30% преждевременных родов в стране в течение последних 2 десятилетий, и призвал врачей, занимающихся проблемами оплодотворения, сократить количество многоплодных беременностей, которые приводят к увеличению частоты преждевременных родов. Прогресс в медицине увеличил уровень выживаемости недоношенных детей, но не снизил частоту осложнений. Например, в последние 5 лет было отмечено удвоение частоты тяжелых случаев РН.

Многие считают, что телемедицина, с применением камер и цифровых изображений может улучшить ситуацию, связанную с нехваткой кадров для скрининга РН, который традиционно являлся обследованием «у постели пациента». Хотя телемедицина и расширяет горизонты – во многих аспектах, она превосходит обследование «у постели пациента», - даже самые активные ее сторонники признают, что ее истинная ценность еще не доказана, и что ее внедрение, даже в самом лучшем случае, будет лишь частичным решением проблемы.

ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ

Ретинопатия недоношенных является заболеванием, потенциально угрожающим слепотой, при котором нормальное развитие сетчатки может быть нарушено вследствие преждевременных родов. Это приводит к патологическому росту сосудов, кровоизлияниям, образованию рубцовой ткани и, в конце концов, к отслойке сетчатки; при этом последняя является первоочередной причиной слепоты и значительной потери зрения при этом заболевании.

Впервые описанная в 40-х годах прошлого века, РН большинством специалистов считалась обусловленной слишком большим количеством кислорода в инкубаторах для новорожденных. Позднее было доказано, что, хотя избыток кислорода и был одним из факторов, способствующих развитию РН, он не был ее единственной причиной, и что, на самом деле, и недостаток кислорода также мог приводить к выраженным проблемам.

К началу 80-х годов международные эксперты разработали простую в применении систему диагностики этого заболевания и его деления на стадии. При условии правильно контролируемого и мониторируемого кислородного режима, в качестве двух основных факторов риска были выявлены низкий вес при рождении и малый гестационный возраст.

После тщательного скрининга и мониторинга у детей с «пороговым» заболеванием переходят к лечению при помощи криотерапии или лазеркоагуляции. При своевременном вмешательстве прогноз после лечения исключительно благоприятный, считает доктор Antonio Capone, Jr., руководитель Общества Витреоретинальной патологии и хирургии, консультант по заболеваниям сетчатки клиники Royal Oak, Мичиган. Даже при отсутствии лечения, в 85% случаев РН отмечается спонтанный регресс, а из тех 15%, в которых отмечается прогрессирование, 85% случаев хорошо реагируют на криотерапию или лазеркоагуляцию. Другими словами, в любой группе из 100 пациентов с РН, если скрининг и лечение будут проведены своевременно, только у 2 младенцев разовьется стойкая потеря зрения. Однако, поскольку такой большой процент случаев РН подвержен спонтанному регрессу при полном отсутствии лечения, а современные методы лечения влекут за собой побочные эффекты, риск избыточного лечения продолжает вызывать опасения.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ С РЕТИНОПАТИЕЙ НЕДОНОШЕННЫХ

Хирурги считают, что самой сложной задачей при РН является идентификация и раннее лечение. Прогрессирование болезни может быть столь многообразным и непредсказуемым, что промедление даже на 1 неделю может стать катастрофическим. Однако наблюдение за такими младенцами также представляет собой сложную задачу. Недоношенные младенцы с низким весом при рождении практически всегда страдают серьезными, угрожающими жизни сопутствующими заболеваниями (1 из 5 погибает в течение первого года жизни).

Часто таких детей переводят из одного отделения интенсивной терапии новорожденных в другое без предварительного предупреждения. Фамилия ребенка, как правило, представляет собой девичью фамилию матери, независимо от ее гражданского состояния, а при выписке фамилия обычно превращается в фамилию отца, что делает активное отслеживание пациента сложным. В конце концов, – и, возможно, это самое важное – родители, так как они загружены бесчисленными посещениями врачей, могут отодвинуть «обычный» офтальмологический осмотр на задний план, по сравнению, скажем, с посещением кардиолога.
Цифры не являются точными, но считается, что от 500 до 600 детей в год слепнут из-за РН, причем, в соответствии с данными Американской Академии Офтальмологии, большую часть таких случаев можно было бы предотвратить.

СЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ ЕЩЕ БОЛЕЕ УСЛОЖНЯЕТСЯ

Сочетание двух факторов выводит эту ситуацию на первый план: быстро растущее число преждевременных родов и новый набор критериев скрининга, который привлекает к более частому скринингу большее количество новорожденных.

Один из 8 новорожденных рождается недоношенным – более полумиллиона в год, в соответствии с данными Института Медицины (IOM). Растущая популярность и эффективность лечения бесплодия, которое стимулирует многоплодную беременность, ответственны за небольшую часть этой проблемы, но никто не знает, как предсказать или предупредить оставшиеся преждевременные роды.

В соответствии с отчетом Института Медицины (IOM), афро-американки, очевидно, имеют наибольший риск преждевременных родов (18%), у женщин европеоидной расы и испанского происхождения риск рождения недоношенного ребенка приблизительно одинаковый (12%). Другие факторы риска включают низкий социально-экономический уровень, возраст моложе 16 и старше 35 лет, неправильное питание, стресс, отсутствие наблюдения в дородовом периоде и курение. Отмечая, что эта проблема обходится государству приблизительно в 26 биллионов долларов в год, отчет убедительно настаивает на углублении научных исследований.
В целом, критерии для оценки недоношенных младенцев с риском прогрессирования РН включают гестационный возраст, вес при рождении, зону выявленных изменений (зоны, обозначаемые большим числом, находятся периферичнее, таким образом, прогноз при этом лучше), стадию заболевания (стадия, обозначаемая меньшим числом, свидетельствует о менее тяжелом заболевании) и наличие извитости сосудов (или «плюс» болезни). Существенной для оценки заболевания является также протяженность в часах.

ИЗМЕНЕНИЯ В ГЕСТАЦИОННЫХ КРИТЕРИЯХ ВЛИЯЮТ НА ОБСЛЕДОВАНИЯ НА РЕТИНОПАТИЮ НЕДОНОШЕННЫХ

В феврале, новые рекомендации, опубликованные совместно Американской Академией Офтальмологии, Американской Ассоциацией по Детской Офтальмологии и Косоглазию и Американской Педиатрической Академией, изменили критерий гестационного возраста от возраста младше или равного 28 неделям до возраста младше или равного 32 неделям.
Кроме того, новые рекомендации изменили порядок и частоту обследований при наблюдении. В соответствии с имевшимися ранее рекомендациями, опубликованными в 2001 году, новорожденных с высоким риском прогрессирования следовало повторно осматривать в течение 1 или 2 недель. В соответствии с новыми рекомендациями, младенцев следует повторно осмотреть в течение 1 недели. Раньше РН должна была иметься в зоне 1, чтобы ее можно было отнести к высокому риску. Теперь РН может быть в зоне 2 и все равно считаться имеющей высокий риск. По новым стандартам, плюс болезнь играет бoльшую роль. Ребенок с патологией в зоне 1 и плюс болезнью считается пороговым случаем, вне зависимости от стадии заболевания. По старым рекомендациям, у такого ребенка должна была бы быть стадия 3 до того, как его состояние было бы расценено как пороговое. Более того, плюс болезнь может развиваться очень быстро – менее, чем за 1 неделю в некоторых случаях – что означает, что некоторым детям, по новым критериям, потребуется скрининг нет реже 1 раза в каждые 48 часов.

«В 2004 году, при старых стандартах, было 60000 младенцев, соответствовавших критериям скрининга»,- говорит Darius M. Moshfeghi, руководитель отделения Детской Витреоретинальной хирургии и Офтальмоонкологии в Стенфордском университете. «При применении только новых критериев по гестационному возрасту к той же самой популяции младенцев их число увеличилось бы до 80000», - говорит он. - «Это увеличение на 33%. Это огромный рост».

Стоит также отметить, что оба набора рекомендаций включают оговорку, касающуюся ответственности при отборе, которая добавляет, что и других младенцев, «состояние которых внушает опасения насчет высокого риска», нужно подвергать наблюдению. «Именно этот пункт все чаще всего и забывают», - говорит доктор Moshfeghi, – «но только не адвокаты».

ОПАСЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА

Мало что может так тронуть сердца судей, как неизлечимо больной ребенок, и не важно, чья в этом вина. Адвокаты истцов рассматривают такие состояния, как РН, в качестве плодородной почвы для широких процессов. За последние десять лет, офтальмологическое сообщество увидело несколько хорошо разрекламированных вердиктов на многие миллионы долларов, вынесенных против офтальмологов в связи с обвинением во врачебной ошибке при лечении РН. Вердикты и мировые соглашения в пределах 5 или 10 миллионов долларов вызывают особенное беспокойство врачей, потому что они рискуют превысить страховое покрытие практики. Это те случаи, которые могут разрушить практику и уничтожить карьеру.

«У большинства практик имеется страховка в 1 миллион долларов на 3 случая или до 3 миллионов долларов на 3 случая», - говорит доктор Capone. «Но бывают иски, которые превышают 8 миллионов долларов. Если это происходит, у вас нет шансов. Игра закончена. Вы хотите делать то, что следует [проводить лечение РН], но вы хотите также «остаться в живых».

Что дополнительно осложняет дело, выплаты по скринингу РН низкие – иногда офтальмологам выплачивают не более 20 долларов за обследование. Для некоторых специалистов скрининг таких новорожденных стал делом чести («noblesse oblige»).

Однако потребность превышает количество офтальмологов, согласных на такие жертвы; с каждым годом все больше и больше квалифицированных специалистов по скринингу отказываются от участия в программах. В результате, больницы прибегают к решительным мерам. «Некоторые при этом прибегают к насилию», - говорит доктор Michael T. Trese, президент Ассоциации Консультантов-Ретинологов.- «Администрация больницы говорит врачам, что если они хотят сохранить за собой привилегии, предоставляемые больницей, лучше, чтобы они продолжали оставаться на связи с отделением интенсивной терапии новорожденных». Другие больницы идут по противоположному пути и платят специалистам по скринингу особый гонорар, чтобы они продолжали оказывать такие услуги.

УМЕНЬШЕНИЕ ЧИСЛА СПЕЦИАЛИСТОВ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ

Опубликованные Американской Академией Офтальмологии в июле результаты экспертизы показывают, что только половина детских офтальмологов, являющихся специалистами по сетчатке, лечат РН в настоящее время, при этом 20% из тех, кто занимается лечением, говорят, что планируют прекратить такую деятельность. Половина из тех, кто в настоящее время не лечит РН, прекратили эту работу в течение последних 10 лет. Среди них, 67% привели в качестве фактора, оказавшего основное влияние на их решение, медицинские обязательства. Еще один момент, который занимает важное место в скорбном списке – в большинстве штатов родители могут предъявлять иск вплоть до достижения их ребенком 19-летнего возраста.

Причина для опасений, без сомнения, существует, но необходима также и здоровая доза реализма. Говорит Anne M. Menke, менеджер по рискам в Компании Взаимного Страхования в Офтальмологии (Ophthalmic Mutual Insurance Company, OMIC) и, вероятно, наиболее компетентный специалист по врачебным ошибкам при РН. «Страх несопоставим с фактами», - заключает она.
Оценка протоколов OMIC с 1987 года показывает, что иски по РН исключительно редки и составляют около 0,5% от всех дел компании (хотя это частично может быть связано с небольшим объемом узко специализированной проблемы). Небольшое количество окончательных выплат врачами-ответчиками истцам по судебным спорам по РН, как правило, превышает средний уровень выплат в OMIC приблизительно в три раза, но даже эти суммы доходят до среднего уровня в 330000 долларов в случаях РН – принимая во внимание, что только 22% случаев врачебных ошибок приводят к судебным искам против врачей. Самая высокая выплата при РН, осуществленная врачом, застрахованным в OMIC, составила 575000 долларов – что, конечно, не гроши, но и не приведет к разрушению практики.

«Следует также помнить, что если это вердикт суда, а не мировое соглашение, вы не будете знать, сколько получит истец в действительности», - говорит Menke. - «Такие вердикты часто сокращаются за счет выплаты издержек».
Крупные вердикты дают пищу для сенсационных заголовков и рекламируются на компьютерных сайтах адвокатов истцов, но суммы, выплаченные на самом деле, часто значительно ниже. Кроме того, офтальмолог, обычно являющийся только одним из обвиняемых (в число которых обязательно входит больница, глубокие карманы которой и являются основной целью адвоката), ответственен за выплату только части этой суммы.

В качестве примера Menke цитирует недавно рассматривавшийся иск по РН, вердикт по которому в отношении обвиняемых составлял 15 миллионов долларов, из которых офтальмолог нес ответственность за 1,5 миллиона долларов. Вердикт, в конце концов, был отменен Верховным Судом США, и офтальмолог не заплатил ни копейки. Но для тех, кто никогда не читает ничего, кроме заголовков, это дело состояло в следующем: «Вердикт по случаю РН составил 15 миллионов долларов» - и только, а это слишком упрощенное представление, которое и приводит к необоснованным опасениям, говорит она.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ ДЛЯ СКРИНИНГА НОВОРОЖДЕННЫХ

Обоснованные или нет, опасения в отношении скрининга РН существуют, что приводит к недостаточным обследованиям. Некоторые отделения интенсивной терапии новорожденных, в частности, расположенные в сельской местности, выписывают детей без скрининга. Доктор Victor H. Gonzalez, основатель Valley Retina Institute, занимающийся частной практикой в городе МакАллен, Техас, говорит, что, хотя РН и должна встречаться редко в Соединенных Штатах, он до сих пор видит детей со стадией 5 этого заболевания. Некоторые младенцы имеют стадию 5 заболевания, несмотря на лечение, но наличие детей, которым диагноз этой стадии устанавливается при первом осмотре, означает, что они не были подвергнуты первичному скринингу.

Использование ретинальных камер для скрининга младенцев из удаленного центра проходит в настоящее время клиническое исследование, при этом большое количество исследований дало положительные результаты. Наиболее обширное международное исследование по фотографическому скринингу при РН (Photographic Screening Study for ROP, Photo-ROP) было темой целого ряда докладов на офтальмологических конгрессах, а его результаты обещают опубликовать уже в текущем году.

В этом исследовании результаты опытного специалиста по скринингу сравнивали с результатами, полученными при помощи Ret-Cam (Clarity Medical Systems, Плизантон, Калифорния). Результаты показали, что скрининг при помощи Ret-Cam имеет чувствительность 100% и специфичность 97% в плане обнаружения клинически значимой РН, при сравнении с данными, полученными опытными специалистами по скринингу. Основным результатом этого исследования было то, что пациентов, обследованных при помощи Ret-Cam, направляли на лечение на 2 недели раньше, чем тех, кому скрининг был выполнен «у постели пациента». Это считают огромным преимуществом, учитывая значение своевременного лечения.

ЗА И ПРОТИВ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ

Камеры предоставляют практикующим офтальмологам целый ряд других потенциальных преимуществ. Поскольку для врача нет при этом необходимости приезжать в отделение интенсивной терапии новорожденных, оплата за труд сокращается, а также удается избегать конфликтов с медицинскими сестрами отделения интенсивной терапии новорожденных при определении времени консультаций. Кроме того, фотографии являются лучшим способом диагностики, чем рисунки глазного дна, выполненные вручную, что позволяет лучше следить за прогрессированием, а также является достоверным доказательством в случае судебных разбирательств. Фотографии обеспечивают то, что может быть обозначено как «увеличение однородности экспернтизы».
Доктор Capone объясняет, что младенцев, состояние которых внушает наибольшие опасения, то есть тех, у кого наименьшая масса тела и наибольшее количество осложнений, в большинстве случаев переводят в большие центральные или университетские клиники, а более здоровых недоношенных детей оставляют в больницах пригородов. У этих двух групп младенцев имеются значительные различия в проявлениях РН, и таким образом, есть врачи, у которых нет возможности увидеть все проявления заболевания, и, соответственно, они обладают меньшим опытом. Фотографии позволяют докторам в пригородах увидеть более далеко зашедшие случаи, там, где стандартом является установление диагноза на основании осмотра. Доктор Capone считает это одним из наибольших преимуществ телемедицины.

Но камеры дoроги. Кроме того, не у всех младенцев фотографирование оказывается эффективным. У детей с выраженной пигментацией и очень маленькими глазами задача оказывается сложной. В связи с этим, каждому отделению интенсивной терапии новорожденных в определенной мере требуются специалисты по скринингу «у постели пациента». Камеры менее эффективны для получения изображений проявлений заболевания на периферии (хотя адвокаты отмечают, что такие проявления заболевания представляют наименьшую угрозу для зрения). Хотя при этом имеется экономия на затратах на оплату труда и улучшается диагностика, телемедицина мало поможет в предупреждении того, чтобы младенцы затерялись в путанице и пропускали осмотры в клинике, то есть самой трудной проблемы при РН с медико-легальной точки зрения.

И последнее, неясно, как сообщество неонатологов воспримет ретинальные камеры «на своей территории». «Я не могу переоценить значение того, как медицинские сестры воспримут телемедицину», - говорит доктор Gonzalez, который успешно внедрил программу телемедицинского скрининга РН в своей частной практике. - «Медицинские сестры – это те, кто обеспечит работу этой программы».

Есть и кривая обучения. В одной из работ было обнаружено, что 21% фотографий, выполненных сестринским персоналом отделений интенсивной терапии новорожденных, были «нечитаемыми», но это было связано с человеческим фактором, а не с техническим недостатком прибора, говорит Michael F. Chiang, ассистент кафедр офтальмологии и биомедицинской информатики в Колумбийском университете, который проводит исследование в этой области.

Этот тип телемедицины еще находится «в младенческом возрасте», и распространен в основном в больших академических центрах. Для ускорения всеобщего признания еще необходимы дополнительные исследования. «У телемедицины имеются очень важные потенциальные преимущества, но есть и определенное число важных барьеров для развития систем, которые работают и являются самоокупающимися, с экономической точки зрения», - говорит доктор Chiang. Телемедицина выглядит многообещающе на бумаге, но могут потребоваться дополнительные исследования, чтобы убедить администрацию клиник, отмечает он.

Некоторые отделения интенсивной терапии новорожденных, похоже, уже взяли этот метод на заметку. Доктор Moshfeghi, который возглавляет телемедицинскую программу исследования SUNDROP (Stanford University Network for the Diagnosis of ROP, Сеть для Диагностики РН Стенфордского Университета), говорит, что он получает звонки от заинтересованных отделений из области приблизительно раз в неделю. В настоящее время телемедицина кажется единственным имеющимся решением, но, может быть, другая тактика сможет заставить больницы относиться к скринингу РН подобно тому, как это осуществляется для аудиологии.
Он говорит, что в настоящее время вероятность выписки младенца с активным кровоизлиянием выше, чем младенца, не прошедшего аудиоскрининг. «Такой подход следует изо всех сил внедрять в отношении скрининга РН», - заключает доктор Moshfeghi.