Сердечно-сосудистая система подвергается наибольшим изменениям в первые часы и дни после рождения. Перестройка кровообращения с фетального на новорожденное будет описана в следующих публикациях. Недостаточная перфузия органов составляет большую часть причинного комплекса многих неонатальных нарущений и понимание физиологии сердечно-сосудистой системы является важным моментом в анализе наиболее подходящих стратегий лечения.
Сердечный выброс
Сердечный выброс – это общее количество крови, выталкиваемое из обоих желудочков, но в период новорожденности в обоих желудочках возникают взаимосвязанные (взаимно обратные) изменения. Сопротивление легочных сосудов быстро падает после рождения с последующим снижением постнагрузки правого желудочка, тогда как сопротивление системных сосудов постепенно возрастает, приводя к увеличению постнагрузки левого желудочка. Это ведет к удвоению ударного объема левого желудочка без значительного изменения ударного объема правого желудочка. Это означает, что неонатальный сердечный выброс увеличивается после рождения с кардиальным представлением вблизи верхнего предела его допустимого интервала.
Сердечный выброс (СВ) зависит от ударного объема (УО) и частоты сердечных сокращений (ЧСС):
СВ = УО*ЧСС.
Ударный объем
Это сложная функция, которая зависит от натяжения миофибрилл конкретного сердца.
УО = преднагрузка + постнагрузка + сократимость.
ПРЕДНАГРУЗКА
Преднагрузка представляет собой пассивный период отдыхающего сердца перед наполнением желудочка и на нее в огромной степени влияет объем сосудов. Миокард сокращается наиболее эффективно при определенном объеме преднагрузки. Недостаточное наполнение (сниженная преднагрузка) или переполнение (увеличенная преднагрузка) обуславливают снижение эффективности сокращения.
ПОСТНАГРУЗКА
Постнагрузка оказывает сопротивление сокращению желудочков и включает ряд факторов, среди которых сопротивление периферических сосудов и вязкость крови.
СОКРАТИМОСТЬ
Сократимостью называется метаболическое состояние сердечной мышцы как таковой. Сократимость в значительной степени независима от пред- и постнагрузки.
Сердечный выброс может быть увеличен путем увеличения миокардиальной сократимости (интропия), а также посредством увеличения числа сердечных сокращений (хронотропия). Эти изменения осуществляются через адренэргические рецепторы: a , b или допаминэргические. Эти эффекты включают следующие особенности:
β1 стимуляция увеличивает сократимость миокарда и ЧСС;
β2 стимуляция увеличивает легочную и системную вазодилатацию;
допаминэргическая стимуляция обуславливает вазодилатацию сосудистого ложа, такого как почки, мозг, ЖКТ.
Гипотония
Артериальное давление является произведением кровотока и сопротивления в соответствии с формулой:
Артериальное давление = кровоток * периферическое сопротивление
Гипотония является частым и важным осложнением у больных новорожденных младенцев, но артериальное давление само по себе не является критической физиологической функцией, которой интересуется клиницист. Оно является обеспечением перфузии органов, которая крайне важна, поскольку как только она опускается ниже критического минимума, наступает недостаточность органной функции. Клиническое измерение кровотока и сосудистого сопротивления невозможно, и поэтому артериальное давление является физиологическим измерением, которое используется для мониторинга физиологической целостности. Невозможность осуществлять адекватную перфузию органов становится причиной недостаточности органных систем, и клинические признаки этой недостаточности могут быть очевидны. Такие признаки включают:
1 возрастающий метаболический ацидоз, который может указывать на гипоксемию тканей;
2 снижение объема мочи. Неадекватная перфузия почек обуславливает снижение продукции мочи и это может приводить к низкому объему ее выделения;
3 недостаточная перфузия кожи. Это может быть оценено следующим образом: натянуть кожу на грудной клетке так, чтобы она побелела, и посмотреть, как долго она восстанавливает свой цвет. В норме реперфузия должна восстановиться в течение 3 сек.
Интервал нормы
Артериальное давление в норме изменяется с течением гестационного и постнатального периода, и возможно оба этих периода потребуют рассмотрения при решении вопроса о том, нуждается ли ребенок в лечении низкого давления. Интервал нормы для артериального давления показан на Рис.17.1
Рис. 17.1 (а) Интервал значений среднего артериального давления
у младенцес с ОНВР младше 36 часов жизни
и (b) старше 36 часов.
Зона А: Гипотония, потребовавшая лечения (см. рис.17.2).
Зона В: Возможная гипретензия, потребовавшая оценки.
Зона С: Артериальное давление, которое маловероятно потребует лечение,
но клинические признаки должны быть оценены.
Зона А представляет строгую необходимость лечения, поскольку артериальное давление критически низкое.
Зона В представляет возможную гипотонию и является уровнем неопределенности, поскольку в этом случае равновероятно как то, что ребенок может обойтись без поддержки, так и то, что у него проявляются признаки недостаточности органной перфузии. Если присутствуют клинические признаки, такие как метаболический ацидоз, недостаточный капилярный возврат, бледность и низкая периферическая температура, то должно проводиться лечение.
Зона С представляет удовлетворительное артериальное давление, и лечение требуется только в том случае, если имеются очевидные и важнейшие клинические признаки недостаточной перфузии.
Широко используемое правило большого пальца применяется для определения значения минимального среднего артериального давления (МСАД) по гестационному возрасту младенца в неделях. Следовательно, 27-недельный младенец должен иметь МСАД не ниже 27 мм рт.ст.
Лечение
Необходимо рассмотреть два важных фактора.
Что является причиной гипотонии? Это должно быть выяснено, и необходимо лечить причину, лечащую в основе проблемы.
Что является наилучшим терапевтическим выбором для восстановления адекватного артериального давления? При рассмотрении первой линии лечения гипотонии важно продумать возможные физиологические механизмы:
преднагрузка. Адекватно ли наполнено сосудистое русло?
постнагрузка. Надо ли увеличить сосудистое сопротивление?
сократимость. Работает ли миокард с максимальной пользой?
частота сердечных сокращений. Достаточно ли высока ЧСС, чтобы поддерживать адекватный сердечный выброс?
Рис.17.2 Диаграмма, которая предлагает пошаговое ответное лечение
гипотонии у новорожденных
ЗАМЕЩЕНИЕ ОБЪЕМА
Многие больные недоношенные младенцы имеют гиповолемию. Объем циркулирующей крови измерить трудно, но электролиты плазмы, концентрацию мочи и изменения веса могут быть полезны в определении этого фактора (стр. 43). Если считается, что у ребенка имеет место гипотония, обусловленная снижением объема, необходимо провести инфузию коллоидов или кристаллоидов (10 мл/кг, однократно повторенная при необходимости). Ведутся большие дискуссии относительно того, какую жидкость следует вводить. Традиционно, вводится альбумин человеческой плазмы, но если сосудистая сеть имеет «утечки» коллоиды могут быстро проникнуть в ткани, что обусловит дальнейшую потерю жидкости из сосудистого русла, благодаря осмотическому эффекту. Гелафузин и нормальный физиологический раствор могут также использоваться для увеличения внутрисосудистого объема.
Введение жидкости ребенку, который уже имеет повышенную преднагрузку, может привести к дальнейшей декомпенсации сердечного выброса. Постановка контура центрального венозного давления путем продвижения катетера пупочной вены в правое предсердие может быть полезным для дальнейшей оценки сердечной недостаточности у некоторых детей в случае, когда имеется неопределенность в вопросе о том, имеют ли они по-прежнему недостаточный объем жидкости.
ИНОТРОПИЧЕСКИЕ АГЕНТЫ
Допамин действует сложным путем в зависимости от его дозы. В низких дозах (1-5 m г/кг/мин) он имеет основные допаминэргические действия и эффект вазодилатации для почечного, коронарного и мозгового кровообращения. В больших дозах (5-10 m г/кг/мин) они стимулирует β1 -рецепторы, улучшает сократимость миокарда и увеличивает частоту сердечных сокращений. При еще больших дозах (10-20 m г/кг/мин) основными эффектами являются α - адренэргические с увеличением периферического сосудистого сопротивления и снижением почечного кровотока.
Добутамин (5-20 m г/кг/мин в непрерывной инфузии) в основном имеет β2 эффекты и увеличивает артериальное давление путем увеличения сократимости миокарда с одновременным некоторым снижением системного сопротивления, уменьшая таким образом постнагрузку, которая может иметь значение при неадекватной работе сердца. Он также оказывает небольшой эффект на частоту сердечных сокращений.
Норадреналин (0.1-0.2 m г/кг/мин в непрерывной инфузии) иногда используется в тех случаях, когда допамин и добутамин были даны в максимальных дозах. Он имеет как a так и β эффекты, обуславливающие увеличение сократимости, тахикардию и сосудистое сопротивление.
Гипертензия
Неонатальная гипертензия не является редким феноменом у больных новорожденных младенцев. По причине чистой гипертензии это происходит редко, а в большинстве случаев связано с лежащими в основе анатомическими или эндокринными нарушениями, или же возникает в результате осложнения от лечения препаратами. В таблице 17.1 перечислены причины неонатальной гипертензии.
Таблица 17.1. Причины неонатальной гипертензии. (Адаптировано из Adelman 1988)
Тактика лечения определяется причиной, лежащей в основе состояния, и включает хирургическое вмешательство на почках и аорте там, где это возможно. В настоящее время не существует доказательств того, что тромболиз полезен в лечении тромбоза почечной артерии.
Медикаментозное лечение гипертензии в огромной степени империческое. Препараты включают фруземид (1-2 мг/кг), хлоротиазид (20-40 мг/кг), пропранол (0.5-5.0 мг/кг), гидралазин (0.5 мг/кг каждые 8 часов) каптоприл (0.1-1б.6 мг/кг/день).
