В норме артериальный проток функционально закрывается к 10-13 часу после рождения и анатомически закрывается к 5-7 дню жизни. У недоношенных младенцев, которые перенесли родовую асфиксию или гипоксию после рождения, открытость артериального протока – частое явление. У доношенных младенцев это состояние встречается редко, если они не родились в высокогорных районах или не имели рубеллу в качестве эмбриопатологии. У относительно большой доли младенцев с ОНВР, которым требуется вентиляции прерывистым положительным давлением (ВППП, IPPV), развивается отложенное закрытие протока. Большие объемы жидкости являются важнейшим фактором в его развитии, а застойная сердечная недостаточность наблюдается примерно в половине этих случаев.
Клинические признаки
У недоношенных младенцев с респираторным дистрессом развиваются клинические признаки ОАП в течение первых одной или двух недель жизни, в отличие от доношенных младенцев, у которых проявления начинаются на 4-6 неделе, когда сопротивление легочных сосудов снижается до уровня, который имеет место у взрослых.
Классическими признаками являются пограничный (коллапсирующий) пульс, гипердинамический прекордиум, громкий второй сердечный звук в левом верхнем крае грудины с диастолическим компонентом, развивающимся позже. Отсутствие шума при клинически значимом артериальном протоке хорошо узнаваемо (тихий проток), но периферические пульсы всегда аномальные.
Как только возникает сердечная декомпенсация, развивается застойная сердечная недостаточность с тахикардией, тахипноэ, кардиомегалией, ритмом галлопа и крепитацией. У недоношенных младенцев с ОАП часто развивается возрастающее апноэ и зависимость от вентилятора и кислорода, иногда предрасполагающая к НЭК.
Исследования
Рентген грудной клетки показывает увеличенное сердце, и при большом шунте имеет место отек легких. ЭКГ обычно бесполезна. Диагноз подтверждается эхокардиографией, которая показывает размер протока. Оценка по Доплеру потока через проток может также быть полезной при количественной оценке шунта.
Лечение
Внимательное введение жидкости и устранение перегрузки жидкостью является важнейшим фактором в предотвращении этого состояния. Как только у младенца проявляются очевидные свидетельства наличия гемодинамически значимого шунта (коллапсирующий пульс, аномальные находки на эхокардиографии), необходимо ввести строгое ограничение жидкости. Фруземид и, если имеет место анемия, добавление инфузий крови могут быть полезны.
Медикаментозное лечение индометацином является часто успешным и наиболее вероятно закроет проток, если вводится в течение первых 2 недель жизни и если гестационный возраст находится между 30 и 34 неделями.
Индометацин. PGE 1 освобождает артериальный проток, а ингибиторы простагландин-синтетазы, такие как индометацин, имеют обратный эффект. К сожалению, индометацин оказывает эффект на сосудистое ложе, снижая почечный кровоток и перфузию кишечника. Стандартная доза составляет 0.2 мг/кг вводимая внутривенно каждые 24 часа три раза. Альтернативная схема, состоящая из шести доз по 0.1 мг/кг каждые 8 часов, была предложена для снижения эффекта на другие сосудистые ложа. При раннем внутривенном введении индометацина доля закрытия была вплоть до 80% (Gersony et al .).
Индометацин снижает почечный кровоток и скорость гломерулярной фильтрации, увеличивая, следовательно, циркулирующий объем крови. По это причине рекомендуется, чтобы объем жидкости, вводимый младенцу, был снижен на 20%, когда вводится индометацин в дозе 0.2 мг/кг. Это ограничения должно продолжать действовать в течение 6 часов после введенной дозы. Противопоказания к введению индометацина включают НЭК, тромбоцитопению (<100 000 мм-3), креатинин >200 m моль/л, тяжелую непрямую биллирубинемию (>200 m моль/л).
Если закрытие не удалось провести медикаментозным путем, и младенец остается зависимым от вентилятора из-за большого лево-правого шунта, необходимо хирургическое лигирование.
ПРЕСИСТИРУЮЩАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
Нормальные изменения в циркуляции крови, происходящие с рождением, описаны в следующих публикациях (Глава 2). Состояния, которые мешают нормальной оксигенации или раскрытию легких после рождения могут задержать физиологическое снижение сопротивления легочных сосудов, что приведет к персистирующей легочной гипертензии новорожденных (ПЛГН). Неспособность снизить сопротивление легочных сосудов в сочетании с устойчивостью внутрисердечных шунтов приводит к тяжелой гипоксии и цианозу. Это состояние иногда называется персистирующее фетальное кровообращение (ПФК), но эта терминология неправильна, поскольку плацентарный компонент фетального кровообращения уже отсутствует.
Тонус легочных артериол находится в равновесии, завися от противодействующего влияния вазоконстрикторов (напр., лейкотриены, эндотелин-1) и вазодилататоров (оксид азота (NO) простациклин). Теперь известно, что NO имеет большое влияние на легочную вазодилатацию после рождения.
Этиология
Первичная (или идиопатическая), ответственна за 20% всех случает ПЛГН и обусловлена первичными аномалиями легочных артериол, которые имеют толстые стенки с узким просветом.
Вторичная:
гипоксия с метаболическим ацидозом (напр., родовая асфиксия, РДС, пневмоторакс) являются ведущими причинами;
лежащее в основе КСЗ;
гипотермия;
метаболическая гипогликемия, гипокалиемия;
полицитемия с гипервязкостью крови;
воздействие на плод ингибиторами простагландин-синтетазы, напр. аспирином, индометацином. В этих условиях артериальный проток может закрыться in utero, приводя к персистирующей легочной гипертензии, но на практике это бывает очень редко;
многие легочные заболевания, такие как диафрагмальная грыжа, пневмония и аспирация мекония, могут быть связаны с ПЛГН.
Клинические особенности
Клинические особенности зависят в некоторой степени от основной причины, но у заболевших детей вскоре после рождения обычно проявляется цианоз и респираторный дистресс (тахипноэ, хрипы и грудинная и межреберная рецессия). В некоторых случая цианоз может задержаться на несколько часов и может первоначально быть прерывистым, сопровождающимся флуктуациями РаО2 в широких пределах от нормы до тяжелой гипоксии в связи с лабильностью артериол.
Газы артериальной крови показывают гипоксемию, ацидемию и переменную гиперкапнию. Эти младенцы напоминают тех, у кого имеется цианотическое КЗС. Их нелеченная гипоксемия может стать крайне тяжелой, несмотря на вспомогательную вентиляцию с высоким давлением на вдохе. Среди выживших респираторный дистресс уменьшается через несколько дней.
Предполагается, что необходимо удовлетворить следующим условиям прежде, чем поставить диагноз ПЛГН:
подтвержденное системное или супрасистемное давление легочной артерии;
глубокая гипоксемия с ацидозом или без него при дыхании 100% кислородом;
нормальная анатомия сердца на эхокардиографическом исследовании;
признаки право-левого шунта крови или через артериальный проток, или через forament ovale.
Лечение
Лечение должно быть направлено на основную причину ПЛГН, если она может быть установлена, а также должны применяться методы, направленные на легочную вазодилатацию.
Общие принципы
Коррегирование гипотермии, гипокальциемии, гипомагнеземии и гипокалиемии.
Коррегирование метаболического ацидоза с помощью бикарбоната натрия или трисгидроксиаминометана (THAM).
Лечение полицитемии (объем эритрацитарной массы > 65%) с частичной обменной трансфузией.
Коррегирование системной гипотонии объемозамещающей терапией, изопреналином и допамином.
Специфическое лечение
Вентиляторная поддержка должна применяться для лечения гипоксии, если РаО2< 7 кПа (50 мм рт. ст.) при дыхании 100% кислородом. Рекомендуется гипервентиляция и алкалинизация для поддержания рН на уровне 7.45-7.50, поскольку это снижает сопротивление легочных сосудов. Полезен паралич мышц. Кураре имеет эффект высвобождения гистамина и может применяться первоначально, сопровождаемый затем курониумом. Может быть необходим высокий пик давления на вдохе.
Убедиться в адекватности системного артериального давления. Шунтирование снизится с увеличением дифференциального давления между системным и легочным кровообращением. Инотропная инфузия (допамина и/или добутамина) вводится для увеличения системного артериального давления, по крайней мере, на 20%.
Легочные вазодилататоры. В настоящее время доступен ряд вазодилатирующих агентов, которые обсуждаются ниже.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Целью этой терапии является поддержание кардио-респираторной системы до тех пор, пока имеет место легочная гипертензия. Этот метод, следовательно, показан только в потенциально излечимых ситуациях и не рекомендуется при диафрагмальной грыже с тяжелой легочной гипертензией, обусловленной гипоплазией легких. Британское рандомизированное исследование, проведенное недавно, ясно показало, что исход у доношенных младенцев с тяжелой дыхательной недостаточностью в два раза лучше при использовании ЭКМО, чем при лечении традиционными методами вентиляции.
Легочные вазодилятаторы
Давление в легочной артерии при ПЛГН всегда выше, чем системное, и шунтирование справа на лево возникает через артериальный проток и/или foramen ovale. Чтобы терапия была успешной, этот шунт необходимо уменьшить, селективно снижая сопротивление легочных сосудов и поддерживая при этом сопротивление системных сосудов.
Талазолин. Этот препарат действует как вазодилататор путем α1- антагонизма и гистамин-подобного эффекта, но почти всегда обуславливает снижение системного артериального давления, часто без последующего уменьшения право-левого шунта. Тщательный мониторинг артериального давления во время инфузии талазолина крайне важен, а также может быть необходима преинфузия объемозамещающими растворами или одновременная инфузия допамина. Первоначальная доза талазолина составляет 1-2 мг/кг внутривенно, затем в непрерывной инфузии 1-2 мг/кг/час. Эрозии желудка с желудочно-кишечным кровотечением являются частыми осложнениями, и с талазолином обычно вводятся Н2-антагонисты (ранитидин).
Простациклин. Этот препарат действует как вазодилататор, но имеет очень короткий период полураспада. Имеются некоторые данные за то, что он стимулирует эндотелиальное высвобождение NO. Он вводится путем непрерывной внутривенной инфузии (5-20 мг/кг/мин). Как и талазолин, он не является селективным легочным вазодилалатором, и поэтому системная гипотония должна быть предупреждена.
Сульфат магния. Этот препарат также действует как неспецифический вазодилататор. Рекомендуемая доза MgSO4 составляет 250 мг/кг, как нагрузочная доза более 20 минут с последующим введением 20-50 мг/кг/час.
Оксид азота. Как отмечалось выше, NO имеет основной эффект как артериолярный вазодилататор и было показано, что он эффективен при лечении ПЛГН, когда вводится в низкой концентрации через контур вентилятора. Терапевтическая доза составляет 5-40 p.p.m. (parts per million, [частей на миллион]), и необходим внимательный мониторинг вдыхаемой концентрации, поскольку при высокой концентрации может возникнуть метамоглобинемия. Выдыхаемые газы должны удаляться таким образом, чтобы не загрязнять воздух в детском отделении.
