Кормление и питание младенца (Часть 1)

Кормление и питание младенца (Часть 1)

Вернуться к списку публикаций...


Идеальным питанием для здорового, родившегося в срок младенца является грудное молоко. Если младенец родился с задержкой роста, объем требуемого молока для него больше, чем для ребенка того же веса с нормальным ростом (см. ниже). Нутриционные потребности недоношенных детей отличаются от потребностей детей, родившихся в срок, и таким младенцам требуется доставка питания непосредственно в желудок или через внутривенный доступ. Кормление и питание младенца можно всесторонне обсудить в разделах под следующими заголовками:

  1. специфические нутриционные потребности;
  2. кормление грудью;
  3. формула кормления;
  4. кормление младенцев с очень низким весом при рождении;
  5. обычные нарушения кормления;
  6. полное парентеральное питание;
  7. специализированные режимы питания.

Специфические нутриционные потребности

Жидкость

Вода является значительной составляющей организма младенца, но ее пропорция варьирует соответственно созреванию. По этой причине ежедневная потребность новорожденного в воде сравнительно выше, чем таковая для детей более старшего возраста, и еще выше – для недоношенных младенцев. Механизмы сохранения воды часто недостаточно развиты у недоношенных (незрелых) младенцев, и их потребности зависят от концептуального возраста, постнатального возраста и окружающей среды.

Здоровый вскармливаемый грудью младенец будет потреблять столько жидкости, сколько необходимо, если его прикладывают к груди по первому требованию. Здоровые вскармливаемые через соску младенцы также будут «знать», сколько жидкости им необходимо, и им должны давать молоко, когда они его хотят в объеме, который удовлетворяет их желанию. К сожалению, многие матери считают, что их ребенок должен взять всю свою порцию молока за каждое кормление, и поэтому перекармливание может превратиться в проблему. К тому же, больным или недоношенным детям необходимо давать питание в соответствие с их потребностями, поскольку нельзя полагаться на то, что они потребляют столько, сколько им необходимо в действительности. По этим причинам были разработаны рекомендательные схемы питания (Табл. 6.1). Эти потребности в жидкости сохраняются до 3-месячного возраста и затем медленно снижаются до 100 мл/кг к достижению 1 года.
Младенцы, которые страдали внутриутробной задержкой роста, должны вскармливаться в соответствии с ожидаемым весом, как если бы они росли нормально in utero. Обычно это цифра, находящаяся посередине между 50-й процентилью веса для данного срока беременности и действительным весом младенца. Больные недоношенные младенцы, в особенности те, которые имеют заболевания легких, могут переносить меньший объем, чем тот, который рекомендован. Избыточный объем жидкости у этих младенцев может предрасполагать к задержке закрытия ductus arteriosus и застойной сердечной недостаточности. Некоторые очень недоношенные младенцы могут терять большие количества жидкости через почки или кожу. В таких случаях может потребоваться значительно более высокое потребление жидкости.

Таблица 6.1. Рекомендуемые схемы питания

 

Дни жизни

1

2

3

4

5

6

7

Доношенные младенцы

30

60

90

120

130

140

150

Недоношенные младенцы

60

80

100

120

140

160

180

«Больные» недоношенные младенцы

60

70

80

90

100

110

120

Добавляйте 20 мл в случае использования открытого инкубатора с источником теплового излучения, а также при фототерапии.

По эти причинам рекомендованные схемы кормления имеют мало значения у больных младенцев: потребление жидкости должно в точности соответствовать потребностям конкретного младенца и его или ее состоянию гидратации. Клиническая оценка гидратации принимает во внимание тургор кожи, напряжение родничка, влажность слизистых мембран и объем мочи. На практике клинические методы оценки потребностей в жидкости ненадежны: лабораторные исследования более полезны. Натрий, калий и креатинин плазмы, а также ее осмолярность и гемоглобин (гематокрит) должны измеряться ежедневно. К тому же осмолярность мочи или удельный вес (УВ) являются важными измерениями. Ежедневное взвешивание является наиболее значимой оценкой гидратации и роста.

На осмолярность плазмы может влиять гипонатриемия, гипергликемия или уремия, и ее измерения могут быть ненадежными в этих условиях. Аналогично, глюкозурия и протеинурия могут влиять на УВ мочи. Мы нашли, что измерения УВ с помощью Multistix SG (Ames Ltd) являются надежными в качестве приближения к реальному значению УВ и на них не оказывает влияние глюкозурия. На практике мы преследуем цель поддерживать УВ мочи между 1005 и 101, увеличивая объем жидкости, если моча становится более концентрированной или решая снизить объема при наличие очень разведенной мочи.

Неадекватная секреция антидиуретического гормона является относительно частым состоянием как у недоношенных, так и рожденных в срок младенцев с тяжелыми легочными или церебральными расстройствами. Это состояние также может наблюдаться после хирургического вмешательства в неонатальный период. Отличительным признаком является разбавленная плазма (низкий уровень натрия и осмолярности плазы) в сочетании с концентрированной мочой. Часто имеют место периферические отеки. Лечение заключается в ограничении жидкости до тех пор, пока осмолярность плазмы не вернется в пределы нормы (270-285 ммоль/л).

Энергия

Энергетические потребности для оптимального роста зависят от веса ребенка при рождении, срока беременности матери на момент родов состояния здоровья. У больных детей более вероятен повышенный катаболизм, и следовательно, они имеют повышенные потребности в энергии. К тому же, чем меньше ребенок, тем больше его потребности, и это особенно касается тех младенцев, которые страдали внутриутробной задержкой роста. Табл. 6.2 дает энергетические потребности различных групп младенцев для оптимального роста.

Таблица 6.2. Энергетические потребности для оптимального роста (конец первой недели жизни)

 

Энергия (ккал)
ккал/кг/день

Энергия (кДж) кДж/кг/день

Недоношенные младенцы

120

516

Маленькие для своего гестационного возраста

140+

602

Доношенные младенцы

100

403

УГЛЕВОДЫ

Лактоза является единственным источником углеводов в человеческом молоке и для утилизации энергии в мозге и других органах должна метаболизироваться до глюкозы. Приблизительно 40% всех энергетических потребностей младенца покрывается углеводами, содержащимися в молоке.

ЖИРЫ

Жиры молока обеспечивают примерно половину энергетических потребностей младенца. Жиры человеческого молока лучше абсорбируются, чем жиры коровьего молока. Доношенные младенцы абсорбируют около 90% жиров человеческого молока, но младенцы весом менее 1300 г абсорбируют только 75-80% жиров из молока человека и еще меньше из искусственного молока. Ненасыщенные жирные кислоты лучше абсорбируются, чем насыщенные, а среднецепочечные триглицериды – лучше, чем длинноцепочечные. Младенцам требуется 4-6 г жиров/кг/день.

Недавно возрос определенный интерес к роли длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДЦ-ПНЖК) в молоке и их роли в развитии мозга. ДЦ-ПНЖК представлены в человеческом молоке, но отсутствуют в коровьем, а рыбий жир является особенно богатым их источником. Поскольку за последний триместр беременности накопление фетальных ДЦ-ПНЖК увеличивается в 5 раз, полагают, что недоношенные младенцы особенно подвержены риску дефицита этих кислот. Было показано, что обогащение молока рыбьим жиром улучшает созревание системы зрения у недоношенных младенцев, но, по-видимому, не имеет долгосрочного благоприятного эффекта. Рутинное обогащение человеческого молока ДЦ-ПНЖК является предметом проводимых исследований и в настоящее время постоянное использование этого метода не рекомендуется.

БЕЛКИ

Приблизительно 10% энергетических потребностей младенца обеспечивается за счет белка. Рекомендуемое ежедневное потребление белка составляет 2.5-3.5 г/кг/день для доношенных младенцев и 3.0-3.8 г/кг/день для очень недоношенных младенцев. Белки молока делятся на творожные (в основном казеин) и сывороточные (преимущественно лактальбумин). Человеческое молоко содержит больше сыворотки, а коровье – значительно больше творога. Имеются также важные различия в аминокислотном профиле человеческого и коровьего молока. У некоторых младенцев с низким весом при рождении, вскармливаемых смесями с высоким содержанием белка и особенно высоким содержанием казеинового компонента, развивается ацидоз кормления или поздний метаболический ацидоз. Это происходит из-за невозможности недоношенных почек адекватно выводить кислоту, вырабатываемую при белковом метаболизме.

Минеральные вещества

Рекомендуемые минимальные потребности в минеральных веществах для оптимального питания показаны в Табл. 6.3. У больных младенцев, в особенности тех, кто получает питание внутривенно, важно проводить мониторинг уровней этих минеральных веществ в плазме, и корректировать потребление в соответствии с результатами. Для младенцев с очень низким весом при рождении может потребоваться избыток натрия, поскольку у них может быть большая потеря мочи в течение первой недели жизни. Калий не должен вводится до тех пор, пока не установится адекватное функционирование почек.

Таблица 6.3.

 

Энтеральное потребление минералов

Доношенные младенцы

Младенцы с ОМВР

Натрий

2.5-3.5

3.0-4.0

Калий

2.5-3.5

2.0-3.0

Хлор

5.0

1.5-4.5

Фосфор

1.0-1.5

1.9-4.5

Кальций

1.2-1.5

3-5.5

Магний

0.6

0.3-0.6

Следовые элементы

Рекомендации относительно энтеральных потребностей перечислены в Табл. 6.4. Было показано, что медь и цинк являются особенно важными следовыми элементами для новорожденных младенцев. Другими следовыми элементами, которым также считаются чрезвычайно важными, являются хром, магний, йод, кобальт и селен. Грудное молоко и формулы современных питательных смесей содержат некоторые из этих элементов.

Фтор является важным для развития зубов. Его добавление младенцам и детям рекомендуется в тех районах, где питьевая вода не содержит фтор. Доза должна быть 0.1 мг/кг/день. Избыточное потребление фтора в период младенчества может привести к флюорозу зубной эмали.

Таблица 6.4. Рекомендуемое ежедневное энтеральное потребление некоторых следовых минералов ( Ehrenkranz 1993)

 

Потребности в день (ммоль/кг)

Потребности в день (мюг/кг)

Цинк

7.7-12.3

500-800

Медь

1.9

120

Марганец

0.01

0.75

Хром

0.001

0.05

Железо

Как недоношенные, так и доношенные младенцы, родившиеся от здоровых матерей имеют при рождении достаточные запасы железа, чтобы удвоить их массу гемоглобина. Истощение этих запасов наступает в 3 месяца у недоношенных и в 5 месяцев у доношенных младенцев. Если ребенок к этому возрасту не получает адекватного количества железа в своей диете, развивается железо-дефицитная анемия. Грудное кормление обеспечивает достаточное поступление железа доношенным младенцам вплоть до 6-9 месяцев от рождения. Недоношенным младенцам (независимо от того, какое молоко они получают) необходимо добавлять перорально железо с 6 недель до 12-месячного возраста. Им требуется приблизительно 2-4 мг элементного железа ежедневно или около 45 мг глюконата железа.

Витамины

Ежедневные потребности в витаминах для новорожденных и младенцев раннего возраста показаны в Табл. 6.5. Недоношенным младенцам может потребоваться больше витамина D (1000 iu). Это обсуждается в разделе, посвященном рахиту недоношенных. Много было написано о добавлении к питанию недоношенных младенцев витамина Е. Однако не имеется достаточных доказательств (данных), указывающих на то, что эта мера предотвращает позднюю анемию или бронхолегочную дисплазию. Роль этого витамина в предотвращении ренолопатии недоношенных обсуждается в следующих публикациях. Витамин К является единственным витамином, в отношении которого у здорового младенца, вскармливаемого грудью, может развиться серьезная недостаточность. Недостаточность витамина К может обусловить гемаррогическое заболевание новорожденных.

Таблица 6.5 Рекомендуемая ежедневная дозировка витаминных добавок.

 

Рекомендуемая дозировка в день

Витамин А

500-1500 iu

Витамин D

400 iu

Витамин E

5 iu

Витамин C (аскорбиновая кислота)

35 мг

Фолат

50

 

5 мг

Рибофлавин

0.4 мг

Тиамин

0.2 мг

Витамин B6

0.2 мг

Витамин B12

1

Витамин K

15



Кормление грудью

Грудное молоко является идеальным питанием для здоровых доношенных младенцев, но, к сожалению, во многих западных обществах эти преимущества не используется полностью. Грудное вскармливание имеет преимущества как для ребенка, так и для матери, хотя эти позиции разумеется взаимосвязаны.

Преимущества для ребенка

  1. Нутриционное. Грудное молоко обеспечивает ребенка источником питания, которое изменяется с изменением метаболических потребностей ребенка.
  2. Оно дает преимущество в развитии интеллектуальных навыков.
  3. Антиинфекционное (см. ниже).
  4. Антиаллергическое. Отсутствие чужеродных белков в формуле питания снижает риск астмы и экземы у младенцев, предрасположенных к этим состояниям.
  5. Защита против различных заболеваний (в т.ч. гастроэнтеритов), но очевидная защита против СВМС (синдром внезапной младенческой смерти), вероятно, связана с образованием матери, социально-экономическим статусом и весом при рождении в большей степени, чем с грудным вскармливанием per se.

Преимущества для матери

  1. Успешное грудное вскармливание приносит ощущение гордости и достижения, которые она сама может обеспечить.
  2. Развитие близких отношений мать-ребенок, которые обеспечивают безопасность, теплоту и комфорт для ее ребенка.
  3. Лактация помогает матери снизить вес, который был набран во время беременности.
  4. Удобство, поскольку не нужно приготовление питания. Его также можно легко выделять, хранить и давать ребенку.
  5. Лактационная аменорея остается наиболее важным в мире контрацептивом, который откладывает возвращение овуляции.
  6. Высвобождение окситоцина во время кормления грудью сокращает матку и способствует ее инволюции.
  7. Финансовое преимущество, поскольку кормление грудью бесплатно.
  8. Можно продолжать кормление грудью, если матери необходимо вернуться на оплачиваемую работу.
  9. Кормление грудью дает некоторые преимущества, касающиеся здоровья матери, поскольку оказалось, что этот процесс является некоторой защитой от рака яичников и пременопаузного рака груди и остеопороза.

В Великобритании в 1990 г. примерно 40% женщин никогда не кормили своих детей грудью и более 60% тех, которые начали вскармливать грудью,но прекратили такое кормление, когда ребенку исполнилось 6 недель. В 1991 г. UNICEF и Всемирная Организация Здравоохранения предложили глобальную инициативу «больница, дружественная к ребенку» для улучшения этих показателей. 10 шагов (Табл. 6.6) к успешному кормлению грудью предложены в качестве стандарта хорошей практики.

Таблица 6.6. 10 шагов для успешного кормления грудью ( Vallenas & Savage - King 1997)

Шаг 1

Иметь расписанную стратегию грудного кормления, которая в плановом порядке сообщается всем работникам здравоохранения

Шаг 2

Обучать весь медицинский персонал навыкам, необходимым для выполнения этой стратегии

Шаг 3

Информировать женщин (непосредственно и с помощью рекламных листков) о преимуществах и приемах грудного вскармливания.

Шаг 4

Помогать матерям начать грудное кормление вскоре после родов

Шаг 5

Показывать матерям, как кормить грудью и как поддерживать лактацию (посредством сцеживания молока) даже если они должны находится отдельно от своих младенцев.

Шаг 6

Не давать новорожденным никакой еды или питья, за исключением тех, что указаны в медицинских назначениях. Никакого поощрения молочным смесям.

Шаг 7

Практиковать совместное пребывание в палате матери и ребенка. Ребенок должен находится рядом с матерью 24 часа в сутки.

Шаг 8

Поощрять кормление грудью по требованию.

Шаг 9

Не давать сосок и пустышек детям, вскармливаемым грудью

Шаг 10

Поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей к ним.

Физиология лактации

Во время беременности имеет место заметное увеличение числа протоков и альвеол внутри груди в ответ на эстрогены, прогестерон и плацентарный лактонген. В третьем триместре пролактин, секретируемый передним гипофизом, повышает чувствительность ткани желез и обуславливает секрецию небольшого количества молозива. Поток молока после родов контролируется let-down рефлексом. Прикосновение ребенка к соску обуславливает афферентные импульсы, которые проходят к заднему гипофизу, и тот в свою очередь выделяет окситоцин. Это стимулирует волокна окружающих альвеолы гладких мышц, которые выдавливают молоко в большие протоки. После рождения наблюдается увеличение уровня пролактина, который поддерживает продукцию молока.

Стресс подавляет высвобождение окситоцина и может снизить продукцию молока. Из-за этого ребенок может сильно кричать, что в свою очередь усилит стресс матери и дальнейшее подавление продукции молока. Это может быть важным фактором неудачи (провала) длительной лактации (см. ниже).

Продукция молока контролируется эндогенными (материнскими) и экзогенными (ребенка) факторами.

  1. Эндогенные. В первые недели лактации секреция пролактина наблюдается в ответ на кормление и контролирует продукцию молока.
  2. Экзогенные. После нескольких недель успешного кормления грудью ребенок оказывает большое влияние на продукцию грудного молока. Количество производимого молока связано с эффективность и частотой удаления молока из груди ребенком.

Нутриционные аспекты

Человеческое молоко уникальным образом адаптировано к потребностям ребенка с низким уровнем белка и минеральных веществ в сравнении с составами молока других видов. Энергетическое содержание человеческого молока (67 ккал/100 мл) обеспечивается жирами (54%), углеводами (40%) и белками (6%). Человеческое молоко имеет очень низкое содержание белков, равное лишь 0.9г/100 мл с соотношением казеин:творог, составляющим 0.3. Большая доля азота в человеческом молоке происходит из небелковых источников по сравнению с коровьим молоком. Человеческое молоко содержит в два раза больше лактальбумина в сравнении с коровьим молоком (и отличается от него иммунологически), но не совсем содержит лактоглобулина, который является значительным компонентом белкового состава коровьего молока. Уровни аминокислот, таких как таурин, аспартановая и глутаминовая кислота особенно высоки. Жиры человеческого молока лучше абсорбируются, чем коровьего, благодаря меньшему размеру эмульгированных жировых глобул и наличию липазы в человеческом молоке.

Главные различия между человеческим и коровьим молоком представлены в Табл. 6.7. Имеет место более высокая доля ненасыщенных жирных кислот и более низкая доля насыщенных жирных кислот в человеческом молоке, чем в коровьем. Человеческое молоко содержит больше витаминов А, С и Е и никотиновой кислоты, чем коровье молоко, но меньше витаминов В1, В2, В6, В12 и К. Низкие уровни минеральных веществ в человеческом молоке приводят к низкой ренальной нагрузке для недоношенных почек. Хотя уровни кальция и фосфата в коровьем молоке выше, чем в человеческом, их абсорбция из коровьего молока намного ниже.

Таблица 6.7 Белки в молоке человека и коровьем молоке (г/100 мл). (Приведено из Hambraeus et al . 1984)

 

Молоко человека

Коровье молоко

Общий белок

0.89

3.30

Казеины

0.25

2.60

Общий сывороточный белок

0.64

0.70

Лактальбумин

0.26

0.12

Лактоглобулин

-

0.30

Лактоферрин

0.17

Следы

Альбумин плазмы

0.05

0.03

Лизоцим

0.05

Следы

IgA

0.10

0.003

IgG

0.003

0.06

IgM

0.002

0.003

Другие

0.07

0.15

Вариации (разнообразие) грудного молока

Раннее грудное молоко содержит более высокую концентрацию натрия и белка, чем молоко матерей, которые кормят своих младенцев в течение нескольких месяцев. Высокое содержание натрия в раннем молоке отражает неспособность ранних младенцев к полноценной задержке натрия почками, механизм этот созревает в течение недель после рождения. Количество лактозы в грудном молоке увеличивается с увеличением постнатального срока, по мере того, как созревает механизм кишечного энзима дисахаридазы. Интересно, что до 90 % молока ребенок забирает из груди в первые 4 минуты кормления, остальное «кормление» большей частью не питательно. У младенцев, вскармливаемых из бутылки, схема потребления достаточно сильно отличается: менее 40% питания потребляется за первые 5 минут.

Теперь известно, что молоко, взятое от матерей, которые родили раньше срока, отличается от молока матерей, родивших в срок. Недоношенное молоко содержит больше белка и натрия, чем доношенное молоко, что подтверждает предположение о том, что недоношенное молоко больше подходит недоношенным младенцам, чем молоко от матерей, длительно кормящих грудью. К тому же, недоношенное молоко содержит значительно больше иммуноглобулина А (IgA), чем доношенное молоко. Количество лактозы и жиров (а, следовательно, энергии) меньше в молоке от матерей, родивших прежде срока. Это отражает незрелость пищеварения и абсорбционных механизмов у недоношенных младенцев.

Антиинфекционные свойства грудного молока

Грудное вскармливание является эффективным методом защиты от инфекции, пока развивается собственная иммунная система ребенка. У младенцев, вскармливаемых грудью, менее вероятно развитие гастроэнтеритов, некротизирующего энтероколита (НЭК), воспаления среднего уха (otitis media) и других серьезных инфекций, таких как септикемия и менингит. Все это благодаря многочисленным собственным резидентным факторам в человеческом молоке, которые включают:

Иммуноглобулины. IgA является наиболее важным иммуноглобулином, секретируемым в грудное молоко, и присутствует в очень высокой концентрации в молозиве.

Клетки. Грудное молоко содержит огромное количество макрофагов, полиморфов, и как Т так и В лимфоциты.

Лизоцим. Он действует, лизируя клеточную мембрану Escherichia coli.

Лактоферрин. Он связывает железо, которое необходимо для размножения бактерий.
Антивирусные свойства имеют место, возможно, благодаря секретируемому IgA или продукции интерферона лимфоцитами.

Bifidus фактор. Стул вскармливаемых грудью младенцев является более кислым, чем таковой у младенцев, получающих искусственное питание. Так, совместно с углеводами bifidus фактор способствует успешному разрастанию лактобацилл, которые имеют эффект подавлять рост E.coli. К сожалению, достаточно один раз накормить ребенка искусственным питанием, чтобы нарушить этот баланс, в результате чего флора кишечника изменится.

Противопоказания к грудному кормлению.

Это необычная ситуация и может быть разделена на противопоказания для матери и для младенца.

У МАТЕРИ

  1. Острое заболевание являются относительным противопоказанием, поскольку обычно быстро проходят.
  2. Хроническое заболевание – новообразования, психические заболевания, туберкулез.
  3. Инфекция/абсцесс груди, временное сцеживание груди необходимо.
  4. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Эта инфекция от матери может быть перенесена к ребенку клетками грудного молока. В развивающихся странах риск гастроэнтерита от зараженного питания превышает риск ВИЧ-инфекции, приобретаемой из грудного молока, но в развитых странах, где чистая вода имеется в свободном доступе, кормление грудью женщин с положительным тестом на ВИЧ-инфекцию не рекомендуется.

У МЛАДЕНЦА

  1. Острое заболевание – оно может быть временным и в этот период должно поддерживаться сцеживание грудного молока.
  2. Механические проблемы – «заячья губа», расщелина неба.
  3. Метаболические проблемы – галактоземия, фенилкетонурия, непереносимость лактозы.
  4. Желтуха от грудного молока – изредка может быть принято решение о прерывании грудного кормления на несколько дней, чтобы поставить диагноз, или до тех пор, пока желтуха не снизится до более безопасного уровня.

ЭКСКРЕЦИЯ ПРЕПАРАТОВ В ГРУДНОЕ МОЛОКО

Вопрос об экскреции препаратов (принимаемых по назначению врача или незаконно), а также о токсинах окружающей среды в грудном молоке вызывает большую тревогу и мучает многих матерей.

К сожалению, имеется мало научной информации по этой теме. Факторы, которые усиливают перенос препаратов в грудное молоко, включают:

  1. жирорастворимость препаратов;
  2. рН молока равен 6.6-7.4, так что основные препараты, такие как антигистамины, аминофиллин, опиаты и антидепрессанты, вероятно, будут экскретироваться в повышенных концентрациях;
  3. неионизированные препараты;
  4. препараты, не связывающиеся с белками;
  5. препараты низкого молекулярного веса.

Таблица 6.8 дает руководство по безопасности препаратов, получаемых матерями, кормящими грудью.
К тому же у младенцев с глюкозо-6-фосфатдегидрогеназной зависимостью может развиться гемолиз, если они подвергаются воздействию нитрофуратоина, сульфонамидов или сульфосалазину через грудное молоко.

Таблица 6.8. Рекомендации по использованию обычных препаратов у матерей, кормящих грудью. (Приведено из Read et al . 1984)

Неподходящие для матерей, кормящих грудью

Применять только в том случае, когда мать и ребенок находятся под наблюдением (мониторингом)

Безопасны для применения у матерей, кормящих грудью

Соли золота
Индометацин
Фенилбутазон
Хлорамфеникол
Тетрациклины
Фениндион
Литиум
Йодиды
Эстрогены (высокие дозы)
Антиметаболиты
Атропин
Эрготамин
Опиаты (высокие
дозы)
Амиодарон
Дапсон
Доксепин
Витамин D (высокие дозы)

Аминогликозиды
Котримоксазод
Этамбутол
Изониазид
Клонидин
Диуретики
Антидепрессанты
Карбамазепин
Фенитоин
Примидон
Карбимазол
Оральные контрацептивы
Тиоурацил
Антагонисты H2
Антигистамины
Теофилин

Кодеин
Нестероидные
противовоспалительные препараты
Парацетамол
Салицилаты
Цефалоспорины
Эритромицин
Метронидазол
Пенициллин
Рифампицин
Бета-блокаторы
Дигоксин
Гепарин
Гидралазин
Метилдопа
Варфарин
Барбитураты
БЕнзодиазепины
Валпроат натрия
Кортикостероиды
Прогестероны
Слабительные
Каолин
Ингаляционные бронходилататоры

Методы кормления грудью

УСТАНОВЛЕНИЕ ЛАКТАЦИИ

Подготовка к грудному кормлению должна начаться в антенатальном периоде. Было показано, что антенатальное сцеживание молозива приводит к увеличению продолжительности кормления и снижению застоя молока.

Младенец должен быть приложен к груди как можно скорее после родов, и время и продолжительность кормления должны отвечать потребностям ребенка. Кормление должно обеспечиваться и ночью. Время, которое ребенок проводит у груди, должно постепенно увеличиваться, так чтобы соски привыкали к сосанию ребенка. Дополнение грудного молока водой или глюкозой снижает продолжительность кормления, не компенсируя при этом потери, и должно быть строго запрещено.
Ребенок никогда не должен отрываться от груди. Челюсти необходимо расслабить, надавливанием пальцами на уголки рта ребенка. При каждом сеансе кормления груди должны чередоваться. Кремы для сосков и спреи необязательны.

ПРОБЛЕМЫ С КОРМЛЕНИЕМ ГРУДЬЮ

Больной или недоношенный ребенок
Мать должна способствовать выделению молока, сцеживая его рукой в течение нескольких часов после рождения, поскольку частое сцеживание груди вплоть до 6-8 раз в день увеличивает лактацию. Помпа должна применяться только в том случае, если она удобная и подходящая, и соски еще не травмированы.

Ребенок с желтухой
Сонному желтушному ребенку может потребоваться кормление сцеженным молоком из бутылки, так что адекватное потребление молока должно быть обеспеченно и задокументировано.

Контрольное (тестовое) взвешивание
Эта методика проводится для оценки объема молока, полученного ребенка во время сосания груди. Вес младенца (одетого или раздетого) до кормления и после кормления сравнивается. Если вес ребенка прирастает удовлетворительно и сам ребенок выглядит довольным, то контрольное взвешивание не обязательно. Если имеется истинная тревога, касающаяся объема молока , получаемого из груди, назначается контрольное взвешивание. Однако необходимо особенно подчеркнуть, что изолированный (отдельный) тест взвешивания может сильно ввести в заблуждение и спровоцировать беспокойство: маловерояно получить реалистическое показание о количестве и природе молока, которое получает ребенок в связи с различием в потреблении от кормления к кормлению и изменением состава молока в пределах кормления.

Недостаточное грудное молоко
В период пребывания в больнице матери необходима огромная поддержка и покой, а также необходимо продолжать стимуляцию сосков для установления адекватной выработки молоком. После выписки социальные и эмоциональные проблемы могут повлиять на продукцию молока.

Причины низкой продукции включают беспокойство матери, неадекватные сосательные стимулы из-за неправильных процедур кормления и поведения, и неадекватный ответ желез.

Перекармливание
Если имеет место избыточное количество молока и ребенок получает его слишком быстро, рекомендуется постуральное кормление, когда мать лежит на спине.

Треснувшие соски
Причиной треснувших сосков является неправильное положение ребенка на груди. Болезненность соска может обуславливаться позиционной болезненностью, трещиной соска, инфекцией, такой как кандида, и дерматитом. Изредка возникает необходимость отнять ребенка от груди, но доказательств того, что эта практика ускоряет заживление, очень мало. Уход за сосками с помощью аппликации ланолина или Masse крема, а также действие солнечного света и свежего воздуха могут помочь заживлению трещин. Скрытое молоко, оставленное сохнуть на сосках после кормления может способствовать процессу заживления.
Инвертированные или интрактированные соски
Нет доказательств того, что инвертированные или интрактированные соски подавляют способность матери успешно кормить своего ребенка грудью, или что лечение до рождения специальными упражнениями для сосков или щитками улучшает показатели грудного кормления.

Сонный ребенок
Это может иметь место первые день или два после родов, и связано с анальгезией или анестезией или легкой асфиксией при рождении.

«Борющийся с грудью»
Это часто связано с беспокойством материи и усугубляется, если имеются трудности в прикладывании ребенка к груди. Для достижения успешной лактации в этих условиях необходимы внимание, поддержка и спокойствие матери.

Кормление двойни
Если близнецы доношены и энергичны, их кормление возможно с первого дня. Часто близнецы бывают маленькие и не готовы сосать грудь, так что первоначально, возможно, потребуется сцеживание. Будут ли дети кормиться вместе или по отдельности - это остается на усмотрение матери.

Отлучение от груди (смена грудного молока на другое молоко)
Решение, когда отлучать от груди, принимается индивидуально в каждом конкретном случае по согласию между матерью и ребенком. Если кормление грудью устанавливалось в течение 3-4 месяцев, отлучение должно быть постепенным процессом, продолжающимся, по крайней мере, 2-3 недели. Последнее кормление должно состояться вечером. Если отлучение происходит ранее 6 месяцев, рекомендуется перевести ребенка на искусственную молочную смесь. Взаимное отлучение имеет много преимуществ, но часто в решение о прекращении грудного вскармливания преобладают причины со стороны матери.

СОВЕТ КОРМЯЩИМ МАТЕРЯМ

Если имеются проблемы с грудным кормлением после выписки из больницы, акушерка и/или работники службы здоровья могут обеспечить помощь и поддержку. Большинство стран имеют широкий спектр общественных ресурсов, хорошо оснащенных для решения проблем матерей, находящихся в стрессовой ситуации.

ДОПОЛНЕНИЯ К ГРУДНОМУ КОРМЛЕНИЮ

Доношенный младенец
Младенцы достаточно получают дополнительного железа из одного грудного молока, по крайней мере, до 6, а возможно и до 9 месяцев. Примерно в 6 месяцев некоторые железосодержащие виды питания, такие как каша, яичный желток и мясной бульон должны медленно вводиться в рацион. Грудное молоко содержит достаточно витаминов для доношенных младенцев до того, как будет введена твердая пища.

Недоношенный младенец
Недоношенному младенцу, независимо от того вскармливается ли он грудью или искусственно, необходимо дополнительное давать железо. Глюконат железа вводится на 21 день жизни в дозе 0.5 мл/день. Также недоношенному младенцу требуется добавлять витамины. Эти добавки могут быть начаты на 14 день.

Банк грудного молока

У кормления младенцев грудным молоком есть много преимуществ, а именно: его нутриционный баланс, его антимикробные свойства и отсутствие чужеродных протеинов. По этим причинам организуются банки молока для того, чтобы обеспечить грудным молоком тех младенцев, для которых искусственное вскармливание может быть нежелательным. Практика организации банков грудного молока подвергалась сомнениям, вызванным распространяющейся по всему миру эпидемии синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), но благодаря внимательному скринингу матерей-доноров, организация банков грудного молока вновь воспринята с энтузиазмом. Многим матерям рекомендуется собирать молоко, которое истекает из той груди, которая не участвовала в кормлении. Это молоко имеет значительно более низкое содержание жиров, чем то, которое может быть получено сцеживанием любого дополнительного количества молока из грудей после того, как младенец завершил сеанс кормления. Молоко содержится в стерильных пластиковых бутылках и хранится в собственном домашнем холодильнике матери при температуре 4°С не дольше 48 часов. Затем оно доставляется в молочный банк и замораживается (до –20°С) прежде, чем пройдет тепловую обработку.

Наибольшее преимущество грудного молока заключается в его антимикробных свойствах. Стерилизация молока кипячением разрушает все эти свойства. Пастеризация методом Холдера (62.5°С в течение 30 минут) сохраняет IgA и лизоцим, но, к сожалению, клетки очень чувствительны и легко разрушаются. До пастеризации берутся бактериологические пробы и если обнаружены какие-либо организмы, производящие токсины, от этого молока отказываются. Вторая проба берется после пастеризации, и если оно свободно от патогенов и имеет количество клеток ниже 100 000 организмов/мл, оно повторно замораживается до того момента, когда в нем возникнет потребность. Молоко не принимается от женщин, которые имеют ВИЧ-инфекцию или положительный тест на гепатит В.

Кормление грудью и интеллект

Была развернута большая дискуссия о том, действительно ли младенцы, вскармливаемые грудью, обладают в дальнейшем более высоким интеллектом (IQ) по сравнению с теми, кто получал искусственные смеси в первые месяцы жизни. Эта дискуссия сопровождается трудностями собственного выбора, поскольку часто женщины более высокого социо-экономического класса выбирают кормление грудью, а на интеллект оказывают большое влияние генетические факторы.

Lucas et al. (1992, 1994) руководил рядом исследований, включавших недоношенных младенцев. В одном исследовании младенцы, которые с согласия их матерей не вскармливались грудью, были рандомизированы на две подгруппы, одна из которых получала молоко из молочного банка, а другая - искусственную молочную смесь, предназначенную для недоношенных детей. Другая выборка исследования состояла из младенцев, чьи матери были выбраны для кормления грудью, но если требовалось дополнительное кормление, то младенцы были рандомизированы на тех, кто получал донорское молоко, и тех, кто получал смесь для недоношенных. Эти исследования показали настолько ясно, насколько это возможно на текущий момент, что к 7-8 годам дети, получавшие человеческое молоко, имеют IQ на 10 пунктов выше, чем те, которые никогда не получали грудное молоко.

Добавки к грудному молоку

Недавно производители выпустили маленькие пакеты добавок к грудному молоку, которые улучшают его питательное содержание. В Таблице 6.9 перечислены составляющие двух обычно используемых добавок. Исследования не показали какие-либо долгосрочные преимущества в терминах роста к 18 месяцам.

Таблица 6.9. Состав добавок к грудному молоку. Приведенные количества означают дозу,
которая должна быть добавлена к каждым 100 мл грудного молока.

 

Enfamil human

(4 пакета)

Cow & Gate (Karical)

(2 пакета)

Nestke
(FM 85)

(1 мерная ложка)

S 26 Добавка к грудному молоку

(2 пакета)

Белок (г)

0.7

0.7

0.9

1.0

Жир (г)

0.05

0.0

0.0

0.15

СНО (г)

2.73

2.0

3.6

2.3

Энергия (ккал)

14

14

14

14.6

Кальций

90

60

51

90

Фосфор (мг)

45

40

34

45

Натрий (мг)

7

3