Показанием для парентерального питания являются клинические ситуации, при которых неонатальный пациент не может переносить минимальное количество энергии, равное 60 ккал/кг/день, поступающее энтеральным путем.
II. Введение
Парентеральное питание может вводиться через периферический или центральный венозный доступ.
Для растворов парентерального питания, вводимых через центральный венозный доступ, максимальная концентрация декстрозы должна быть ограничена 35%, а максимальная концентрация аминокислот - 6%. ППП, вводимое через центральный доступ, должно содержать 0.5-1.0- единиц гепарина/мл.
Расстворы для центрального ППП могут вводиться через пупочный венозный катетер (ПВК), подкожный центральный венозный катетер (ПЦВК) или хирургически размещенный центральный венозный катетер (ЦВК), как только подтверждено правильное положение линии.
Если невозможно подтвердить положение конца катетера, парентеральное питание должно быть ограничено периферическими формулами.
Для растворов парентерального питания, вводимых через периферический доступ, максимальной концентрация декстрозы должна быть ограничена 12.5%.
Для введения парентерального питания можно использовать пупочные артериальные катетеры (ПАК), но с осторожностью и только в том случае, если другие участки недоступны.
Инфузии через ПАК осуществляются против потока крови (кровотока) и, следовательно, растворы парентерального питания должны быть ограничены периферическими формулами для минимизации риска тромбоза.
III. Содержание
Полное парентеральное питание включает декстрозу, аминокислоты и жировую эмульсию, а также витамины, минералы и электролиты.
Большая часть калорий в парентеральном питании обычно обеспечивается декстрозой.
Для доношенных младенцев оценка скорости мобилизации печеночного гликогена составляет 4-6 мг/кг/мин, следовательно, большинство новорожденных в состоянии переносить сопоставимые с этой величиной нагрузки глюкозы.
Младенцы с весом тела менее 1000 г могут не быть в состоянии переносить такую нагрузку глюкозы во время первых дней жизни.
Вычисления нагрузки глюкозы производятся следующим образом:
процент глюкозы х 0.01 х общий объем = количество граммов вводимой глюкозы.
Глюкозная нагрузка (мг/кг/мин) = [(декстрозы в г)*(1000мг/г)]/[(вес тела в кг)*(1440 мин/день)]
Большинство новорожденных может переносить увеличение концентрации декстрозы на 1.5-2 мг/кг/мин в день до достижения максимального значения, равного 11-14 мг/кг/мин.
Индикатором переносимости вводимой глюкозы является скрининговые значения глюкозы, равные 60-150 мг/дл с отрицательным следом глюкозы в моче.
Глюкоза плазмы обеспечивает более точное измерение переносимости глюкозы.
По причине незрелой почечной функции, глюкоза мочи вплоть до +2 при нормальном уровне глюкозы плазмы не является обязательно свидетельством непереносимости глюкозы.
Внезапная непереносимость к ранее переносимой глюкозной нагрузке может быть ранним свидетельством сепсиса или стресса или внутрижелудочкового кровоизлияния у недоношенных младенцев.
Для тех пациентов, которые продемонстрировали непереносимость глюкозы, концентрация глюкозы должна быть возвращена к последнему переносимому уровню концентрации.
Должно быть рассмотрено введение инсулина, когда пациент демонстрирует крайнюю непереносимость глюкозы.
Ответ новорожденного на инсулинотерапию является непредсказуемым и следовательно требует внимательного мониторинга.
Инсулиновая помпа должна использоваться для введения инсулина в более согласованной дозировке.
Калории, обеспечиваемые декстрозой, рассчитываются следующим образом:
(0.01)(% декстрозы)(мл, введенный) = г декстрозы,
г декстрозы х 3.4 ккал/г = ккал, обеспечиваемые декстрозой.
Избегайте прерывания введения декстрозы более чем на 30 минут, поскольку это может привести к реактивной гипогликемии.
Протеин доставляется в форме кристаллических аминокислот.
Аминокислоты (АК) назначаются в первый день ППП.
а. АК могут вводится, начиная с 1.0 г/кг/день и увеличиваться по 0.5-1.0 г/кг/день до максимальной дозы, равной 3.5 г/кг/день
Инфузии АК, превышающие 3.0 г/кг/день приводят к увеличению азота мочевины крови, клинические последствия которых непредсказуемы.
Чтобы избежать использования АК, как источника энергии, необходимо вводить достаточное количество небелковых калорий с тем, чтобы вводимые АК использовались для синтеза протеина.
Младенцы весом менее 1000 г имеют ограниченный резерв энергии и могут получать ППП прямо с первого дня жизни.
Для пациентов с почечной недостаточностью и повышенным азотом мочевины крови, ограничивайте АК до 1.5 г/кг/день до тех пор, пока тренд АМК не пойдет вниз. 4. Калории, обеспечиваемые протеином = г/кгАК х вес тела (кг) х 4.
Жиры являются концентрированным источником калорий и могут обеспечивать плоть до 60% всей энергии.
В качестве источника жиров используется 20% сафлоровая/соевая жировая эмульсия. 10% раствор содержит избыточные фосфолипиды и не рекомендуется для применения.
Жиры можно вводить в первый день ППП, начиная с 0.5-1.0 г/кг/день и увеличивая на 0.5-1.0 г/кг/день до максимального уровня, равного 3 г/кг/день. Замечание: Количество жиров в граммах вычисляются следующим образом:
мл жировой эмульсии х % жира х 0.01 = количество граммов жира.
Скорость введение жира должна быть ? 0.25 мг/кг/час, чтобы минимизировать осложнения, связанные с вводом жиров.
Переносимость жиров улучшается по мере увеличения времени инфузии. Инфузию необходимо продолжать по крайней мере 12 часов/день, предпочтительно вплоть до 24 часов/день.
Для удовлетворения ежедневной потребности в незаменимых жирных кислотах необходимо ввести внутривенно минимум 0.5-1.0 г/кг/день жиров (что составляет 2-4% всех калорий).
Без внутривенного введения жиров невозможно обеспечить адекватное для роста количество энергии.
Признаком непереносимости жиров может быть уровень триглицеридов плазмы ? 200 мг/дл. Однако увеличение уровней триглицеридов может быть связано с нормальным метаболизмом жиров. Более точным тестом, который в настоящее время не принят в качестве стандарта, является уровень бессывороточных жирных кислот.
Внезапное увеличение триглицеридов плазмы, не связанное с увеличением дозы жиров, может указывать на сепсис или стресс.
Младенцы с ОМВР или сепсисом могут не переносить максимальную дозировку жиров.
Жировые калории могут быть посчитаны следующим образом:
Ккал 20% жиров = мл жировой эмульсии х 2.0 ккал/мл.
Поскольку в/в введение липидов может влиять на связывание билирубина, бактериальный клиренс, сопротивление легочных артерий, коэффициент диффузии кислорода, накопление жиров в легких и тромбоцитопению, максимальная доза липидов может быть противопоказана младенцам с этими проблемами (см. VII ниже).
Необходимость карнитина обсуждается и в настоящее время неонатальные смеси ППП им не дополняются.
Предлагаемое количество электролитов, которое необходимо добавлять к ППП, является следующим:
Натрий 2-5 мЭкв/кг/день
Калий 2-4 мЭкв/кг/день
Магний 0.3-1 мЭкв/кг/день
Кальций 1-3 мЭкв/кг/день
Фосфор 0.5-2.0 мМ/кг/день
Фосфор может быть обеспечен в виде соли калия или натрия (1 мМ К3РО4 обеспечивает 1.47 мЭкв К+; 1 мМ Na 3РО4 обеспечивает 1.33 мЭкв Na +).
Во избежание осаждения Са и Р в растворе фармацевты должны рассчитывать фактор осаждения.
Количество Са и Р в смеси ППП должно быть максимальным, принимая во внимание тренды осаждения для того, чтобы минимизировать эффекты остеопении недоношенных. Соотношение Са/Р в мг, равное 2:1, делает срок хранения максимальным. Максимальная доля потребности в кальции, которая может быть удовлетворена парентерально, составляет только 60%. Дополнительные дневные инфузии кальция и фосфора не являются эффективными. Также не была доказана эффективность дополнительных добавок витамина D .
Соотношение Са:Р, которое может способствовать наиболее длительному использованию как Са, так и Р, составляет от 1.1:1 до 2:1 (мЭкв/мМ) для большинства младенцев; однако соотношение, равное 1.7:1 вероятно является наилучшим для младенцев с ОМВР.
Внутривенное питание не может обеспечить достаточное для роста костей количество минералов. Значительно больше минералов присутствует в энтеральных формулах, и кормление должно быть начато как только для этого появится обоснованная возможность.
В настоящий момент суточные рекомендации витаминов могут удовлетворяться следующими дозами препарата Infuvit Pediatric Solution :
Младенцы весом < 1750 г: 3.3 мл
Младенцы весом ? 1750 г: 5 мл.
В настоящий момент суточные рекомендации следовых элементов могут удовлетворяться 0.2 мл препарата Pediatric Trace Element Solution для младенцев с любым весом при рождении.
Железо, вводимое внутривенно потенциально является достаточно опасным; следовательно, должно применяться ограничено в тех редких случаев, когда младенец остается без энтерального питания или кормления через рот более 2 месяцев, не получая трансфузии крови. Как только началось энтеральное кормление, 2 мг/кг/день элементарного железа должны удовлетворять нужды поддержания железа на необходимом уровне. Лечение анемии и/или использование эритропоэтина будет увеличивать потребности в железе до 5-6 мг/кг/день.
Чтобы избежать тромбозов и облегчить внутривенную утилизацию липидов, к раствору для центрального ППП рутинно добавляется гепарин. У более маленьких младенцев при высоких скоростях инфузии гепарин может быть введен в неадекватных количествах. Во избежание осложнений предлагается следующее:
Младенцы < 1500 г: 0.5 ед./мл гепарина добавляется к ППП, если объем раствора > 150 мл; если объем ППП < 150 мл, добавляется 1 ед./мл.
IV. Рекомендации для назначения ППП
Рассчитать, сколько всего жидкости должно вводиться с ППП младенцу [общий объем жидкости за день – (артериальная линия + другие в/в)]
Рассчитать количество липидов, которые необходимо ввести пациенту (см. III ., С.) и вычесть этот объем из общей жидкости ППП.
Рассчитать концентрацию декстрозы (см. III ., А.)
Рассчитать белок, который необходимо доставить (см. III ., В.)
Рассчитать потребности в электролитах (см. III ., D .)
V. Энергетические потребности
Хотя энергетические потребности варьируют в зависимости от клинического состояния, общие парентеральные энергетические потребности оцениваются приблизительно как 80-105 ккал/кг/день для недоношенных младенцев.
Потребление калорий должно быть изменено в соответствии с количеством энергии, необходимой для обеспечения нормальной прибавки в весе.
Во время перевода с парентерального на энтеральное питание необходимо осуществлять внимательный мониторинг общего потребления калорий.
Должен быть рассчитан объем энтерального питания, необходимый для обеспечения адекватного количества энергии.
Парентеральное питание должно продолжаться до тех пор, пока пациент переносит 75% оцененных энтеральных энергетических потребностей.
Калории липидов не должны превосходить 60% общей энергии.
Аминокислоты комбинированного, энтерального и парентерального питания не должны превосходить 3 г/кг/день.
VI. Энергетические потребности
Вес
Электролиты ежедневно в течение, по крайней мере, первой недели; затем каждые 2-3 дня в зависимости от состояния пациента.
Исходная концентрация магния плазмы.
Клинический анализ крови, азот мочевины крови, креатинин, Са, Р, Mg, алкалин фосфатаза и общий и прямой билирубин еженедельно.
Триглицериды при максимальном в/в введении липидов и затем еженедельно.
VII. Осложнения
Три основных типа осложнений, связанных с использованием ППП включают механические, инфекционные и метаболические.
Механические осложнения включают те, которые связаны с введение или использованием катетера, такие как пневмоторакс, гематома или разрыв сосуда; неправильное положение или вытеснение катетера; легочная эмболия; некроз кожи; флебит; тромбоз; или закупорка катетера.
Осложнения, возникающие из-за введения ППП через ПАК у новорожденных могут быть связаны с вазоспазмом, тромбозом, эмболизацией, гипертонией, кровотечением и некротизирующим энтероколитом.
Закупорку катетеров 2.7- Fr Broviac можно ликвидировать следующим образом:
Рассчитайте объем внутри просвета катетера:
Объем = длина (см) х 0.002 мл/см (объем/длина).
.Восстановите урокиназу (5000 U /мл)
Введите рассчитанное количество агента в каждый закупоренный просвет и оставьте там на 30 минут. Отсосите содержимое в шприц. Если необходимо, повторите манипуляцию.
Инфекция считается наиболее серьезным осложнением центрально вводимого парентерального питания.
Расподожение катетера под строгим асептическим контролем и тщательный уход за участком ввода катетера с помощью стандартизованной смены повязки снизит частоту септических осложнений.
Избегайте использовать ППП катетер для забора крови и ввода препаратов или продуктов крови, когда только это возможно, чтобы минимизировать риск заражения.
Ниже перечислены только более частые метаболические осложнения введения ППП:
Для информации, касающейся гипергликемии/гипогликемии, см. главу 20 и 21.
Вероятные нарушения, вызванные введением липидов, включают изменение гомеостаза глюкозы, связывание билирубина, оксигенацию, иммунные функции и функции коагуляции.
Сообщалось о случаях гипергликемии у младенцев во время инфузии липидов, которые сохраняются вплоть до 1-9 часов после прекращения инфузии.
Свободные жирные кислоты могут конкурировать с билирубином за участки связывания у альбумина плазмы.
Клинические признаки недостаточности незаменимых жирных кислот (ННЖК) могут возникнуть по меньшей мере на 1 неделе парентерального питания, если в смеси отсутствуют жиры.
Клинические признаки ННЖК включают чешуйчатый дерматит, рост редких волос, повышенную чувствительность к инфекции, тромбоцитопению и недостаточный рост.
Количество линолевой кислоты, равное всего 1-3% от общих калорий, предотвращает ННЖК.
Ведется дискуссия о том, увеличивают ли внутривенные липиды альвеолярно-артериальный градиент кислорода. Возможно, фосфолипиды являются повреждающим компонентом.
Имеется некоторая полемика относительно того, какой эффект липиды могут оказывать на иммунные функции младенца.
Большинство исследований in vivo , проведенных в настоящее время, не указывают на то, что инфузии липидов подвергают опасности иммунные функции.
Однако влияние инфузии липидов на иммунную систему может зависеть от типа используемых липидов.
Хотя некоторые исследователи сообщили о тромбоцитопении у младенцев после инфузии липидов, другие регистрировали улучшение числа тромбоцитов при инфузии липидов и коррекции дефицита жирных кислот.
Информацию, касающуюся дефицита минералов, см. в след. публикациях.
Информацию, касающуюся остеопении недоношенных, в след. публикациях.
ППП-зависимый холестаз может быть определен, как прямой билирубин более 2 мг/дл у пациентов, которые находились на ППП в течение 2 недель и более. Оказывается, аминокислоты являются важным агентом.
Все другие возможные причины холестаза должны быть исключены.
Поскольку ППП-зависимый холестаз может прогрессировать до конечной стадии заболевания печени, целью является прекращение ППП как можно скорее.
Если пациент не может переносить полное энтеральное питание, другие предполагаемые методы лечения включают начало гипокалорийного энтерального питания, организацию ППП раствора таким образом, что введение аминокислот происходит по циклическому режиму (в противоположность непрерывному введению), защита ППП раствора от фото-оксидации, и снижение аминокислот в растворе до 1.5-2 г/кг/день.
Минимизируйте использование препаратов, вносящих вклад в нарушение моторики ЖКТ (напр. морфин).
Низкие дозы фенобарбитала могут помочь в лечении прямой гипербилирубинемии.
