Что мы знаем о боли у новорожденных?

Что мы знаем о боли у новорожденных?
Способы оценки боли. Стратегия профилактики и лечения.
(Клиническая лекция)

И.А. Саввина1,2, А.А. Борисова3, В.Ю. Новиков1, В.И. Гурская1
1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, РФ
2 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, РФ
3 Schneider Children’s Medical Centre of Israel, Petah Tikva, Israel

Вернуться к списку публикаций...


 

Резюме

Безопасное и эффективное лечение боли у новорожденных требует наличия информативных и достоверных способов её оценки. Оценка болевого синдрома у новорожденного является первым этапом в выборе дальнейшей тактики обезболивания, коррекции проводимого лечения. Приведенные в статье шкалы оценки боли у новорожденных могут быть использованы в ежедневной практике врачей неонатологов, детских анестезиологов-реаниматологов.Стратегия профилактики и лечения болевого синдрома определяется четким представлением о причинах возникновения боли у новорожденного, составлением плана действий с применением нефармакологических и фармакологических методов купирования болевого синдрома.

Ключевые слова: боль, новорожденный, шкалы оценки боли, профилактика и методы лечения боли

Актуальность
Боль остается актуальной проблемой современной хирургии и отделений анестезиологии и реанимации. Безопасное и эффективное лечение боли у новорожденных требует, в первую очередь, наличия информативных и достоверных способов её оценки. Существуют две основные особенности оценки интенсивности боли и эффективности анальгезии в неонатологии:

- невозможность активного сотрудничества пациентов при выполнении исследований;
- отсутствие четкой границы, после которой физиологические и поведенческие реакции однозначно указывают на боль.

В то же время, именно у данной группы пациентов из-за незрелости развивающейся в постнатальном периоде нервной системы некупированная боль приводит к развитию неадекватных стресс-ответов с изменениями белкового метаболизма, ослаблением иммунного ответа и формированием патологических реакций на боль в отдаленном будущем.

Боль — неприятное сенсорно-эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным поврежением тканей.
Восходящие пути болевой чувствительности (спиноталамический путь) функционально активны с 20-й недели гестации. Таламические афференты начинают достигать соматосенсорной зоны в возрасте 20 недель и визуализируются с 20-22 недели гестации. Эти афференты являются достаточно зрелыми морфологически и образуют синапсы с подкорковыми нейронами примерно к 21-й неделе гестации. После 23-30-й недели внутриутробного развития начинается миелинизация нервных трактов, вовлеченных в ноцицепцию. Таламокортикальный путь полностью миелинезирован к 37-й неделе гестации, однако остальные пути миелинезируются позже. У новорожденных детей слабо выражена дифференцирующая способность коры головного мозга, что ограничивает возможности психоэмоционального выражения болевых ощущений и делает ответную реакцию на различные болевые воздействия чрезмерной и мало специфичной.

Причин возникновения боли у новорожденных детей может быть множество, и свидетельствовать они могут о различных заболеваниях: родовой травме, гнойно-воспалительных заболеваниях, врожденных пороках развития. Кроме того, появление боли может быть связано с медицинскими манипуляциями и оперативными вмешательствами.

Основные причины неадекватной анальгезии у новорожденных:

  • убеждение некоторых врачей, что новорожденные дети не ощущают боль или менее чувствительны к ней;
  • безграмотное убеждение некоторых врачей, что «хорошая седация лучше любой анальгезии»;
  • отсутствие общепринятых, простых методов выявления и оценки болевого синдрома;
  • редкое или в меньших дозах использование наркотических анальгетиков из-за опасения возникновения побочных эффектов, в частности угнетения дыхания;
  • неиспользование ненаркотических анальгетиков в качестве доказанного эффективного метода обезболивания;
  • невозможность или ограничение современных методов анальгезии из-за технической сложности, отсутствия навыков, опыта использования, в частности, регионарных методов обезболивания;
  • отсутствие препаратов, разрешенных для использования в неонатальном периоде.

Физиологический ответ новорожденного на боль представлен в таблице 1.

 

 Оценка болевого синдрома у новорожденного является первым этапом в выборе дальнейшей тактики обезболивания, коррекции проводимого лечения. Для повседневной практики предложено несколько шкал оценки боли:
1. Шкала боли NFCS (Neonatal Facial Coding System) представлена в таблице 2.

 

 Примечание: более 3-х баллов – болевой синдром, чем больше баллов - тем сильнее боль Шкала оценки боли у новорожденных NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) представлена в таблице 3.

 

 Примечание: баллы по 6 показателям суммируются; 0 – нет боли, 3-5 баллов – умеренно выраженная боль; >5 баллов – сильная боль. Низкий балл может наблюдаться у детей в тяжелом состоянии на фоне медикаментозной седации.
Шкала CRIES (Crying, Requires increased oxygen, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness) (Krechel and Bildner, 1995) разработана для использования у новорожденных с 32 недель гестационного возраста до 6 месяцев. Каждый из пяти показателей этой шкалы оценивается от 0 до 2 баллов. Представлена в таблице 4.

 

 Стратегия профилактики боли

  1. У новорожденного нужно предугадать боль. Это просто - что больно вам, то больно и для новорожденного малыша! Сложнее обезболить малыша при выраженных болевых ощущениях, чем предупредить их развитие.
  2. Ограничение количества пункций, уколов. За одну пункцию следует стремиться сделать забор большего количества анализов для микроаналитических методик.
  3. Ограничение использования центральных катетеров (катетер-линия, пупочные, венозный и артериальный катетеры).
  4. Отказ от инвазивного мониторинга и переход на транскутанный мониторинг, если позволяет состояние новорожденного.
  5. Необходимо снизить частоту осмотров подвздутого, увеличенного «хирургического» животика малыша. Хотя в ряде случаев это по-медицински может быть и оправдано, но для малыша крайне болезненно.
  6. Болезненные процедуры должен производить более подготовленный, опытный персонал.
  7. Бережное проведение перевязок и удаление пластыря.
  8. Обеспечение адекватной премедикации перед инвазивными процедурами.
  9. Применение соответственного атравматичного/малотравматичного оборудования и инвентаря (мелкие иглы).

Этапы обеспечения адекватного обезболивания

1. Определение цели применения обезболивающей терапии: выполнение рутинных ежедневных манипуляций, постановка венозных катетеров, проведение анестезиологического пособия, послеоперационное обезболивание.
2. Оценка выраженности болевого синдрома с применением специальных шкал.
3. Построение плана профилактики и лечения болевого синдрома: выбор препарата, выбор дозы, выбор тактики введения (болюсное, методом постоянной инфузии, регионарная, местная).
4. Оценка эффективности обезболивания и коррекция плана лечения боли при недостаточном обезболивании.
Для отделения анестезиологии и реанимации новорожденных (ОАиРН) можно адаптировать трехступенчатую «лестницу» обезболивания ВОЗ:
1-я ступень – слабая боль: нефармакологические методы и/или парацетамол в/в 2-я ступень – умеренно выраженная боль: парацетамол в/в + промедол/кетамин 3-я ступень – сильная боль - боль после «больших» оперативных вмешательств: парацетамол + сильные опиоидные анальгетики - фентанил, морфин болюсно или постоянным введением.
На каждой ступени необходимо рассмотреть возможность адъювантной терапии:
- седативная терапия;
- регионарные методы обезболивания.

Методы лечения болевого синдрома

1. Нефармакологические методы - соответствуют принципам программы NIDCAP (Neonatal Individualized Developmental Care and Assessment Program), разработанной в 1984 году в США доктором психологии Heidelise Als из Бостонской детской клиники и Гарвардской медицинской школы. Целью данной программы является грамотная организация ухода за новорожденными с учетом их анатомо-физиологических особенностей, а также моделирование условий, максимально приближенных к внутриутробным и исключающим стрессовые агрессивные воздействия. Схема включает в себя:

А) Создание комфортной среды:
- микроклимат, правильное положение тела;
- иммобилизация шейного отдела позвоночника при родовых травмах, конечностей при переломах;
- защита целостности кожных покровов;
- щадящая тактильная стимуляция, в том числе и бережное удаление пластыря;
- своевременный туалет и смена мокрых пеленок;
- деятельность медицинского персонала следует ориентировать «с доминантой на ребенка»;
- инвазивные процедуры должны осуществляться атравматичным (малотравматичным) оборудованием только подготовленным персоналом с увеличением периодов отдыха между болезненными манипуляциями - поддерживание у ребенка чувства его «безопасности», «нужности», «сопереживания» со стороны окружающих взрослых, бережное пеленание, нежное поглаживание, соска, ласковая речь, участие родителей в уходе (метод «кенгуру», «skin to skin»);

Б) Применение раствора сахарозы или глюкозы через соску. За 2 мин (интервал 2 мин от начала использования раствора per os до возникновения обезболивания совпадает со временем, необходимым для освобождения эндогенных опиоидов) перед болезненной процедурой детям назначают сахарозу (глюкозу) с концентрацией более 20% (оптимальная — 24%) в дозе 0,1–0,5 мл/кг, используя шприц, или обмакивая в раствор соску-пустышку;

2. Фармакологические методы коррекции болевого синдрома:

А) Местная анестезия - ЭМЛА-крем - его эффективность показана во время люмбальной пункции, пункции вен и артерий, обрезании крайней плоти и внутримышечных инъекций. При уколе пальца или пятки для забора крови аналгезия не подтверждена. Крем рекомендуется для применения у детей старше 34 недель гестации, однократно в течение суток. При превышении дозы или экспозиции возможно образование метгемоглобина, особенно у недоношенных детей до 26 недель гестации. Длительность аппликации должна быть 30 мин;

Б) Регионарные методы анальгезии – лекарственные средства селективного действия, целенаправленно обеспечивающие обратимое прерывание в первую очередь болевых импульсов в проводниках периферической нервной системы. В последнее время для купирования процедурной и послеоперационной боли у новорожденных возросло применение местных анестетиков по таким направлениям, как локальная инфильтрация, блокады нервных периферических стволов, спинальное введение. Регионарные методы следует рассматривать не как альтернативу общей анальгезии, а как ее возможный дополнительный компонент. Самым изученным и используемым методом у новорожденных является каудальная эпидуральная анальгезия. Эпидуральное пространство новорожденных заполнено рыхлой жировой тканью с низким содержанием фиброзных волокон, что позволяет проводить эпидуральный катетер на любой уровень вдоль позвоночного столба. В тоже время вены эпидурального пространства не имеют клапанной системы. Т.о., случайная инъекция анестетика, введение воздуха и т.д., приводит к развитию системной токсической реакции. Техника выполнения:
Выполнение катетеризации должно выполняться в условиях общей анестезии, чаще всего р-р кетамина 1-2 мг/кг. Крестцово – копчиковая мембрана пунктируется по средней линии максимально высоко на уровне рожек крестцовой кости. Известны 2 способа:
1. Кожу пунктируют под углом 90 градусов, с дальнейшим поворотом иглы на 30-40 градусов в краниальном направлении при прохождении hiatus sacralis при достижении эпидурального каудального пространства;
2. «Техника без поворота иглы» - пункция крестцово-копчиковой связки под углом 60 градусов;
Расчет дозы анестетика по схемам Armitadge – 0,5—1—1,25 мл/кг в зависимости от необходимого уровня блока. Для продленной инфузии используется раствор бипивакаина 0,0625% в дозе 0,1-0,2 мл/кг/ час. Добавление наркотического анальгетика - промедол 0,1 мг/кг, морфин 0,03 мг/кг обеспечивают анальгезию до 14 часов.

В) Ненаркотические анальгетики – самым изученным и безопасным у новорожденных является парацетамол 1% - анальгетик 1-й ступени ВОЗ. Является обезболивающим и жаропонижающим средством.
Блокирует синтез простагландинов ( ПГ) в ЦНС. Нарушает проведение болевых импульсов в афферентных путях, уменьшает пирогенное действие ПГ на центр терморегуляции в гипоталамусе, усиливает теплоотдачу. Доза: 10-15 мг/кг в/в каждые 6-8 часов.

Г) Опиоидные анальгетики – являются препаратами первой линии для лечения острой и сильной боли. Ключевым принципом для их безопасного и эффективного использования является титрование дозы.
Морфин гидрохлорид 1% - однократная доза: - 0.05-0.2 мг/кг в/в в течение 5 мин. Повторять дозу можно каждые 4-6 часов. Продленная инфузия: доза насыщения — 100-150 мкг/кг в течение первого часа.
Поддерживающая доза — 10-20 мкг/кг в течение часа. Относится к списку off-label препаратов, при назначении необходим протокол.
Фентанил 0,005% - однократная доза 1-4 мкг/кг медленно в/в. Повторять можно каждые 2-4 часа.
Продленная инфузия: доза 1-5 мкг/кг. Постоянная концентрация достигается очень быстро. При проведении анестезиологического пособия доза препарата 5-50 мкг/кг, каждые 15-25 минут.
Тримеперидин гидрохлорид 2% (Промедол) – однократная доза 0,05 – 0,3 мг/кг, для обезболивания повторное введение промедола рекомендуется использовать через 4-6 часов. В качестве компонента общей анестезии вводят внутривенно 0,5-2,0 мг/кг/час. Суммарная доза во время операции не должна превышать 2 мг/кг/час. Для постоянной внутривенной инфузии промедол вводят 10-50 мкг/кг/час (0,01-0,05 мг/кг/час).

Д) Антагонист NMDA – рецепторов - кетамин 5% - препарат выбора для проведения малых оперативных вмешательств, не требующих выключение самостоятельного дыхания; для проведения манипуляций в ОАиРН (постановки центральных венозных катетеров, люмбальная пункция, обеспечение общей анестезии при постановке эпидуральных катетеров и т.п.). NMDA рецепторная активация – важный компонент центральной сенсибилизации, в отличие от взрослого населения, у новорожденных эти рецепторы присутствуют во всем сером веществе дорсального рога спинного мозга в более высокой концентрации и с генерализованным распространением реакции. Дозировка: однократная доза 1-2 мг/кг в/в; в/м 3-5 мг/ кг. Продленная инфузия – 0,5 – 1,8 мг/кг/час (8-30 мкг/кг/мин).
Адьювантная терапия:
1. Бензодиазепины – диазепам 0,3-0,5 мг каждые 8 часов (относится к списку off-label препаратов, при назначении необходим протокол). Мидазолам – 0,05-0,15 мг/кг каждые 2-4 часа, продленная инфузия – 10-60 мкг/кг/час;
2. Барбитураты – тиопентал натрия 2-6 мг, продленная инфузия 1-4 мг/кг/час;
3. Пропофол – 2,5-3,0 мг/кг, продленная инфузия – 9-14 мг/кг/час;
4. Натрия оксибутират – 100 – 150 мг болюсное введение, продленная инфузия 25 – 50 мг/час;
5. Миорелаксанты: панкуроний 0,04 -0,15 мг/кг; пипекуроний бромид (ардуан) – 0,05-0,1 мг/кг.
Шкала оценки боли у недоношенных новорожденных (Premature infant pain profile), предложенная в 1996 г. авторами Stevens B., Johnston C., Petryshen P.,Taddio A., отображена в таблице 5.

 

 Шкала DAN (Douleur Aiguedu Nouveaune) используется для оценки острой и хронической боли у новорожденных по внешним признакам ( см. таблицу 6).

 

 Для оценки боли у новорожденных, которые находятся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), используют шкалу COMFORT ( таблица 7).

 

 Примечание: каждый показатель оценивается по шкале от 1 до 5. Значения от 17 до 26 свидетельствуют об адекватной седации и обезболивании.


Ниже перечислены болезненные диагностические манипуляции и лечебные процедуры, проводимые у новорожденных в ОаиРН.
Диагностические манипуляции :
- пункция артерии;
- бронхоскопия;
- эндоскопия;
- пункция пятки;
- люмбальная пункция;
- осмотр глаз (ретинопатия и др.) ;
- пункция мочевого пузыря;
- пункция вены.
Tерапевтические процедуры:
- катетеризация мочевого пузыря;
- введение и удаление центральных катетеров;
- введение и удаление дренажа в полость плевры;
- физиотерапия грудной клетки;
- перевязка;
- введение желудочного зонда;
- внутримышечные инъекции;
- лазерная терапия для лечения ретинопатии;
- катетеризация периферических вен;
- мeханическая вентиляция;
- дренажные положения;
- удаление лейкопластыря;
- удаление швов;
- интубация/экстубация трахеи;
- пункция желудочков мозга.

 

 Оценка риска:
I ст (незначительная) - 3 балла II ст (умеренная) - 4-5 баллов III ст (средняя) - 6-7 баллов IV ст (значительная) - 8-10 баллов V ст (чрезвычайная) - <10 баллов

 

 Литература

  1. Современные возможности лечения острой послеоперационной боли у пациентов детского возраста / Кондратьев А.Н., Саввина И.А., Хачатрян В.А., Лебедева А.О. // Нейрохирургия и неврология детского возраста. - 2007. - № 3. - С. 30-36.
  2. Лебедева А.О. Упреждающая антиноцицептивная терапия в детской анестезиологии // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. - Спб., 2009. - С. 212-214.
  3. Pain in neonates and infants / Edited by K.J.S. Anand, B.J. Stevens, P.J. McGrath // Third edition, Elsevier, 2007. - 329 P.
  4. Julia Harris, Anne-Sylvie Ramelet, Monique van Dijk, et al. Clinical recommendations for pain, sedation, withdrawal and delirium assessment in critically ill infants and children: an ESPNIC position statement for healthcare professionals. Guidelines.// Intensive Care Med. - 2016. - №42. - P. 972-986.  

Тольяттинский медицинский консилиум. №3-4 2017