Интенсивная терапи

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


Обзор статей по проблемам интенсивной терапии и реаниматологии, опубликованных в «Американском журнале респираторной и интенсивной медицины» в 2003 году. (Часть первая).

Подготовил А. Л. Ершов

Институт проблем хирургии, Сан Антонио, Техас. (e-mail: dryershov@mail.ru)

 

Американский журнал респираторной и интенсивной медицины (American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, AJRCCM ) издается с марта 1917. Первоначально журнал назывался «Американский обзор проблем туберкулеза» (American Review of Tuberculosis). Затем он неоднократно переименовывался и обрел своё современное название в 1994 году. Журнал публикуется на средства Американского торокального общества и среди мировой медицинской периодики признается одним из наиболее респектабельных и компетентных в вопросах патологии легких и реаниматологии. Предъявляя очень высокие требования к научному качеству рукописей, это издание отбирает для публикации лишь те работы, которые отвечают самым строгим современным стандартам проведения исследований. Статьи, тематически связанные с последними достижениями в области физиологии и патологии клеток и субклеточных элементов легких, большей частью публикуются в специальном приложении к AJRCCM , носящем название «Американский журнал респираторной клеточной и молекулярной биологии» (American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology).

Только по проблемам интенсивной терапии и реаниматологии, а также по различным вопросам патогенеза, диагностики и профилактики заболеваний легких в 2003 году в журнале было опубликовано более 200 оригинальных статей и обзоров. В части, касающейся вопросов реаниматологии и интенсивной терапии эти работы могут быть сгруппированы следующим образом:

1. Искусственная вентиляция легких – 42

  • Традиционные подходы к ИВЛ – 2
  • Взаимодействие пациент – аппарат ИВЛ – 6
  • Нетрадиционные методы ИВЛ – 2
  • Защитные варианты ИВЛ – 2
  • Жидкостная ИВЛ – 1
  • Вентилятор-индуцированное повреждение легких – 15
  • Вентилятор-индуцированное повреждение диафрагмы – 2
  • Отлучение больных от аппарата после длительной ИВЛ – 3
  • Положение туловища больных в процессе ИВЛ – 1
  • Неинвазивные методы ИВЛ – 3
  • Вспомогательные методы ИВЛ – 5

2. Острое повреждение легких и респираторный дистресс-синдром взрослых – 16

  • Эпидемиология и патогенез – 2
  • Экспериментальные модели – 4
  • Клеточные и молекулярные механизмы – 3
  • Биология жидкостей – 4
  • Лечение – 2
  • Обзорные статьи – 1

3. Сепсис и шок – 19

  • Эпидемиология и генетика – 5
  • Изучение механизмов развития у больных и добровольцев – 2
  • Эндотоксемия (экспериментальные модели) – 3
  • Сепсис (экспериментальные модели) – 3
  • Лечение сепсиса – 3
  • Шок несептического генеза – 3

4. Вентилятор-ассоциированная пневмония – 4

5. Тяжелый острый респираторный синдром – 5

6. Нозокомиальная инфекция – 3

  • экспериментальные модели

7. Массивное легочное кровотечение – 1

8. Хронические обструктивные заболевания легких – 2

9. Мониторирование в ОРИТ – 4

  • Общее – 2
  • Гемодинамики – 2

10. Оксид азота – 6

11. Вопросы медицинской этики – 3

12. Интенсивная терапия критических состояний, не связанных с пульмонологией – 10

  • Фармакотерапия – 1
  • Травма – 2
  • Желудочно-кишечный тракт – 1
  • Кардиологическая патология – 1
  • Гематологическая патология – 2
  • Инфекционные заболевания – 2
  • Неврологическая и нейромышечная патология – 1

Ниже представлена первая часть обзора опубликованных в 2003 году в журнале статей, скомпонованных в соответствии с указанными выше рубриками.


1. Искусственная вентиляция легких.

Традиционные подходы к ИВЛ

Для оценки уровня усвоения начинающими врачами основных принципов проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), Cox с соавт. [ 15 ] составили опросник и распространили его среди 259 интернов по специальности «терапия», проходящих обучение в 31 медицинских учреждениях. Тест включал 19 вопросов, касающихся различных практических и теоретических сторон проведения ИВЛ. Результаты оценивались по процентному отношению правильных ответов к общему числу вопросов. Средний процент правильных ответов в общей когорте опрошенных составил 74%. Колебания этого показателя в группах интернов составили от 34 до 100%. Наибольшее количество верных ответов (93%) было дано оценке роли аутопозитивного давления конца выдоха («внутреннего» ПДКВ, аутоПДКВ, « autoPEEP ») как фактора, способного вызвать гемодинамические нарушения, включая выраженную гипотонию. На следующем месте (86%) оказалось количество правильных ответов на диагностическую задачу, подводящую к распознанию напряженного пневмоторакса, возникшего во время ИВЛ. Наихудшие результаты опроса оказались связанными с выбором дыхательного объема ( V T ) при проведении ИВЛ у больных с острым повреждением легких (48% неправильных ответов), определением готовности больного к переводу на самостоятельное дыхание (38%), оценке показаний к проведению неинвазивных методов ИВЛ (27%). Более высокие результаты были получены у интернов, постоянно обучающихся в одном и том же отделении реанимации и интенсивной терапии, по сравнению с их коллегами, не имеющими постоянной учебной базы (76% и 71%); у интернов, имевших более высокий уровень успеваемости в университете (79% и 71%); а также у выпускников американских ВУЗ'ов по сравнению с интернами-иностранцами (75% и 69%). Только 46% интернов-терапевтов были удовлетворены результатами своего обучения по вопросам, касающимся проведения ИВЛ. Остальные выразили убеждение, что даже успешное (с формальной точки зрения) завершение учебного раздела, посвященного вопросам ИВЛ, не позволит им овладеть всеми тонкостями указанного метода интенсивной терапии и самостоятельно вести больных, нуждающихся в аппаратной респираторной поддержке. Статья Cox с соавт. была прокомментирована в отзыве редактора журнала доктора Dunn [20] .

 

Взаимодействие пациент-аппарат для ИВЛ

Sharshar с соавт. [ 56 ] разработали аппарат ИВЛ, который обладает способностью нагнетать в дыхательные пути пациента дыхательную смесь под давлением, пропорциональным градиенту трансдиафрагмального давления на вдохе (Pdi). Аппарат был испытан на 7 здоровых добровольцах как в условиях нормокапнии, так и при увеличении парциального давления углекислоты (PCO2) в дыхательной смеси на 3, 6 и 9 мм Hg . В эксперименте каждый вдох мог инициироваться или заранее установленной величиной Pdi , или исходя из параметров потока (в зависимости от того, какой триггер сработает раньше). В шести случаях переключение фаз с выдоха на вдох происходило по величине Pdi , а у одного добровольца срабатывало переключение фаз по величине потока. Ни разу не были отмечены неисправности в срабатывании триггеров вдоха или необходимость в чрезмерных усилиях для инициации вдоха. При вспомогательном режиме давление в дыхательных путях нарастало пропорционально величине Pdi . Как при использовании аппарата в режиме вспомогательной ИВЛ, так и при спонтанном дыхании без аппаратной респираторной поддержки увеличение напряжения углекислоты во вдыхаемом воздухе приводило к увеличению дыхательного объема, учащению дыхания, повышению внутреннего положительного давления конца выдоха (аутоПДКВ), увеличению произведения “давление · время” 1. Последний параметр был ниже при применении вспомагательной ИВЛ, чем без неё. По мнению авторов работы, предложенный принцип ИВЛ позволяет повышать давление в дыхательных путях в соответствии с величиной Pdi и эффективно уменьшает усилия, необходимые для инициации вдоха как в условиях нормокапнии, так и при гиперкапнии. Данная публикация сопровождается комментарием Sinderby [ 58 ] .

Прекращение ИВЛ в условиях нормокапнии обычно сопровождается центральным апноэ. Что бы уточнить, что оказывает большее влияние на концентрацию углекислоты в крови – величина дыхательного объема (ДО) или частота дыханий (ЧД), Rice с соавт [ 51 ] проводили дозированные изменения в обоих параметрах: увеличивали ДО на 135-220%, а ЧД на 1-3 дыхания свыше значений, обеспечивающих нормальный уровень углекислого газа. Эксперименты проводились на 7 здоровых добровольцах во время NREM стадии сна. Как оказалось, при контролируемой ИВЛ увеличение ДО (на 65% и выше по отношению к уровню нормокапнии) в сочетании с увеличением частоты дыханий (на 1 в мин) приводили в исчезновению трансдиафрагмального градиента давлений. В этих условиях внезапное прекращение ИВЛ сопровождалась увеличением продолжительности фазы выдоха в два -четыре раза по сравнению с контрольными показателями. Продолжительность периодов апноэ была пропорциональна степени увеличения ДО во время предшествующей принудительной ИВЛ, но мало зависела от применяемой ЧД. Во время и после объемной вспомогательной вентиляции (assisted controlled ventilation, ACV ), увеличение ДО (от 135 до 220 % свыше эукапнического уровня) сопровождалось снижением градиента трансдиафрагмального давления, причем эта закономерность имела обратно пропорциональный характер. Удлинение интервалов между попытками самостоятельных вдохов составило менее 20% от тех значений, которые были выявлены в первой серии исследования (после внезапного прекращения режима контролируемой ИВЛ). Авторы сделали вывод, что как увеличение ЧД, так и величины ДО во время ИВЛ способно подавлять моторику спонтанного дыхания, причем при этом задействуются механизмы, не связанные с хеморецепцией. Авторами высказано мнение, что в возникновении поствентиляционного апноэ ведущую роль играют нейромеханические эффекты, обусловленные повторными нарастающими раздуваниями легких в ходе ИВЛ. Продолжительность поствентиляционного апноэ в большей степени зависит от ДО, что делает нежелательным увеличивать этот параметр перед прекращением ИВЛ.

Вентиляционный ответ на гипоксию в условиях гипокапнии может носить непредсказуемый характер. Corne с соавт. [ 14 ] применяли объем-циклическую ИВЛ для оценки вентиляционного ответа на гипоксию в условиях эукапнии и гипокапнии. Изучалось соотношение между величиной усилия дыхательных мышц и уровнем гипокапнии. Результаты отображались в виде см Н2О / % изменения в показателе SaО2 (сатурации кислорода). Данный показатель составил: в условиях эукапнии – 0,53; при уровне PCO2 на 6 мм Hg ниже эукапнии – 0,26 и 0,003 при уровне PCO2 на 12 мм Hg ниже эукапнии. Схожие изменения были отмечены со стороны ЧД (этот параметр оценивался как ЧД в мин / % изменения в SaО2. Были получены следующие значения: 0,17 (эукапния), 0,11 (PCO2 на 6 мм Hg ниже эукапнии) и 0,01 (PCO2 на 12 мм Hg ниже эукапнии). Значения мышечного усилия дыхательной мускулатуры и динамики ЧД при PCO2 на 6 мм Hg ниже эукапнии практически равнялись нулю. Авторы сделали вывод, что, несмотря на респираторную стимуляцию, обусловленную гипоксией, способность дыхательных мышц сокращаться закономерно и резко снижается при уменьшении PCO2 от 6 до 12 мм Hg ниже уровня эукапнии.

Для выявления преобладающих характеристик звуковых шумов в палатах отделений интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ), а также для изучения влияния этих шумов на сон пациентов Gabor соавт. [ 27 ] провели полисомнографию у 7 больных на ИВЛ и у 6 здоровых добровольцах, пролежавших в отделении более 24 часов. Одновременно записью полисомнографии и замером шумов проводилось мониторирование событий, происходящих в ОРИТ. Средние значения звуковых шумов составили 51 дб в палатах, рассчитанных на несколько больных и 43 дб в изолированных палатах на 1-го человека. Во время периода сна пациентов пиковые усиления шумов в ОРИТ отмечались около 37 раз в час, что в 21% случаев приводило или к пробуждению, или к существенному уменьшению глубины сна пациентов. Мероприятия, связанные с лечением и уходом за больными, проводились в ночное время около 8 раз в час и 7% из них служили причиной преждевременного пробуждения. Здоровые добровольцы спали дольше, когда находились в отдельной палате ОРИТ (9,5 часов против 8,2 часов в общей палате), при этом существенных изменений в характеристиках сна не отмечалось. Авторы делают выводы, что шум в ОРИТ и деятельность персонала по уходу и лечению больных вызывает в 28% случаев или преждевременное пробуждение пациентов, или изменение глубины их сна.

Артериальное давление, как известно, обладает способностью повышаться в фазе вдоха ИВЛ и снижаться в фазе выдоха. Это явление обусловлено циклическими изменениями в выбросе крови левым желудочком. Для изучения механизмов влияния фазы вдоха ИВЛ на систолическую функцию левого желудочка Vieillard-Baron с соавт. [ 66 ] выполняли трансэзофагальную эхокардиографию, допплерографию и мониторирование артериального давления у 31 больного с сепсисом. Нагнетание воздуха в легкие в фазе вдоха ИВЛ вызывало прирост ударного объема левого желудочка на 16,6%, причем этот эффект был связан с увеличением диастолического объема левого желудочка на 13,1% и увеличением на 12,2% фракции изгнания. Авторы заключают, что улучшение функционирования левого желудочка во время фазы вдоха аппарата ИВЛ преимущественно обусловлено увеличением его наполнения кровью.

 

Нетрадиционные методы ИВЛ

У 18 больных с синдромом острого повреждения легких Edibam с соавт. [ 21 ] оценили влияние различных режимов ИВЛ на растяжимость легочной ткани. ИВЛ проводилась на протяжении 30 минут, использовались три режима: принудительная объем-циклическая ИВЛ, прессоциклическая ИВЛ и прессо-циклическая с инверсированным соотношением длительности вдох : выдох. Оказалось, что параметры статической механики, оксигенация и гемодинамика при всех трех режимах ИВЛ были довольно близкими. Такая нелинейная функция, как фракция общей эластичности была выше при применении прессоциклической режима (36%) по сравнению с объем-циклическим вариантом ИВЛ (25%), а самая низкая величина этого показателя обнаружена при прессоциклической вентиляции с инверсированным соотношением длительности вдох : выдох (16%). Кроме того, при последнем варианте ИВЛ на 25% чаще, чем при любом другом режиме, компьютерная томография выявляла признаки перераздувания участков легких, находящихся левее и ниже карины. Авторы работы заключают, что легочная растяжимость при синдроме острого повреждения легких наиболее высокая при инверсированном соотношении длительности вдох : выдох, меньше при объем-циклической ИВЛ и минимальная при прессоциклической ИВЛ.

В разделе «Перспективы медицины критических состояний» Bollen с соавт. [ 9 ] представили мета-анализ по сравнению результатов использования высокочастотной и традиционной ИВЛ.

 

Защитные режимы ИВЛ

Для оценки изменений в предпочтениях клиницистов, касающихся выбора величины ДО при синдроме острого повреждения легких, Weinert с соавт. [ 68 ] проанализировали данные по 398 больным, получавшим ИВЛ в период с 1994 по 2001 годы. В течение первых 5 лет указанного периода средняя величина применяемого ДО составила 9,5 мл/кг идеальной массы тела пациента. Этот параметр снизился к 1998 году до 8,9 мл/кг и таким же он сохранялся в течение заключительных 2 лет анализируемого периода. Данное снижение усредненного значения ДО при синдроме острого повреждения легких произошло ещё до первой публикации результатов «Многоцентрового исследования респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ)» в 1999 году. ДО, равный или меньше 6 мл/кг, использовался только у 0,9% больных. Между первым и третьим днем ИВЛ ДО в среднем уменьшался только на 33 мл. Авторы делают вывод, что клиницисты к 1998 году начали устанавливать меньшую величину ДО при начале ИВЛ у больных с РДСВ, однако изменения в этом параметре были не слишком значительными.

 

Жидкостная ИВЛ

Во время парциальной жидкостной ИВЛ при вентилятор-индуцированном повреждении легких у крыс Ricard с соавт. [ 52 ] изучали результаты использования различных доз перфлюорокарбона (от 0 до 20 мл/кг). Максимальная доза перфлюорокарбона (20 мл/кг) повышала порозность капилляров легких, вызванную проведением ИВЛ с высокими значениями ДО (33 мл/кг). Частично это явление удавалось уменьшить при одновременном применении ПДКВ = 5 см Н2О. Меньшие дозы перфлюорокарбона (10%) приводили к снижению порозности капилляров, вызванных ИВЛ с большими значениями ДО. Величина ПДКВ не оказывала влияния на порозность капилляров при указанной концентрации перфлюорокарбона. Применение высокой дозы перфлюорокарбона (20 мл/кг) сопровождалось увеличением на 68% функциональной остаточной емкости легких, эта задержка воздуха снижалась за счет применения РЕЕР = 5 см Н2О. Авторы делают вывод, что эффект применения перфлюорокарбона при лечении РДСВ может существенно отличаться в зависимости от дозы препарата. Высокие дозы перфлюорокарбона приводят к усилению проявлений вентилятор-индуцированного повреждения легких и повышению порозности капилляров, в то время как более низкие дозы обладают защитным действием и уменьшают порозность легочных сосудов.

 

Вентилятор-индуцированная травма легких

Для того, что бы определить сопровождается ли вентилятор-индуцированная травма легких снижением способности плазматических мембран к растяжению Gajic с соавт [ 28 ] подвергали перфузируемые легкие крысы одному из четырех вариантов ИВЛ. Легкие перфузировались составом, содержащим маркер, не проникающий через мембраны, - йодид пропидиума. Оценка функционального состояния плазматических мембран проводилась методом конфокальной микроскопии, на основании подсчета числа маркер-содержащих клеток на одну альвеолу. ИВЛ с ДО = 40 мл/кг и уровнем ПДКВ = 0 вызывала большее повреждение плазматических мембран, чем ИВЛ с ДО = 6 мл/кг и ПДКВ = 3 см Н2О (0,35 и 0,04 маркер-положительных клеток на одну альвеолу, соответственно). Количество поврежденных клеток находилось в корреляции с приростом массы легких, изменениями в легочном динамическом комплайнсе и результатами оценки тяжести травмы легочной ткани по шкале гистологических повреждений. Во второй серии экспериментов маркер, содержащий йодид пропидиума, перфузировался или во время, или сразу после ИВЛ, проводимой на протяжении 30 минут с высокими значениями ДО (40 мл/кг). Число поврежденных клеток оказалось ниже на 66% в опытах, где маркер перфузировался в период после завершения ИВЛ. Авторы заключают, что вентилятор-индуцированная травма легких сопровождается неспособностью к растяжению плазматических мембран, а прекращение травматической ИВЛ приводит к восстановлению целостности этих клеточных структур. Статья сопровождается комментарием редактора журнала McNeil [ 41 ] .

В опытах на свиньях, у которых сурфактант был деактивирован за счет инстилляции препарата Твин2, Halter с соавт. [29] изучали устойчивость альвеол к коллабированию в ситуациях, когда при проведении ИВЛ после маневра рекрутинга не назначалось адекватного положительного давления конца вдоха (ПДКВ). Соотношение коллабированных и неколлабированных альвеол оценивалось с помощью прижизненной микроскопии. Маневр рекрутинга заключался в поддержании пикового давления в 45 см Н2О в сочетании с ПДКВ = 35 см Н2О на протяжении 1 минуты. При этом происходило раскрытие большинства прежде коллабированных альвеол. Затем в животные были рандомизированы в группы, в которых ИВЛ проводилась с различным уровнем ПДКВ. Повторного коллабирования не отмечалось в группе, где ПДКВ было выше 10 см Н 2 О, одновременно отмечалось существенное улучшение оксигенации у животных. При значениях ПДКВ = 5 см Н2О была выявлена выраженная нестабильность альвеол с тенденцией к повторному коллабированию. Авторы делают вывод, что рекрутированные альвеолы с высокой вероятностью вновь коллабируют при отказе от применения ИВЛ с адекватным значением ПДКВ. Статья сопровождается комментарием Kavanagh [32], входящего в редакционный совет журнала.

Copland с соавт [13] с помощью метода серийного анализа экспрессии генов в клетках изучали эффекты, возникающие у крыс в ходе получасовой ИВЛ с высоким значением ДО (25 мл/кг). При данной величине ДО и продолжительность ИВЛ не было выявлено существенных сдвигов в гистологии легких и в легочной механике. Однако, эти изменения становились отчетливыми при продолжительности ИВЛ  90 минут. В тоже время, даже 30-минутная ИВЛ со значениями ДО = 25 мл/кг приводила к заметным изменениям в экспресси генов. Отмечено повышение экспрессии у 10 генов и снижение у 12. Среди первых оказались факторы транскрипции, стресс-протеины, медиаторы воспаления. Среди вторых оказались гены, имеющие отношение к регуляции метаболического ответа. Изучение временной последовательности наступления указанных изменений выявило следующие закономерности: повышение экспрессии Egr-1 и c-Jun предшествовало повышению экспрессии протеина теплового шока 70 и интерлейкина IL -1b. Экспрессия всех этих генов повысилась преимущественно в эпителии бронхиол. ИВЛ на протяжении 90 минут приводила к повышению уровня внутриклеточного IL-1b. Авторы сделали вывод, что специфическая последовательность изменений в экспрессии генов после ИВЛ с высокими значениями ДО может быть обнаружена еще до наступления других признаков повреждения легких. Опубликованы комментарии Jacobson и Garcia к данной статье [31].

Респираторный (гиперкапнический) ацидоз может оказывать протективный эффект при травматических повреждениях, направленных непосредственно на легочную ткань. Оказывает ли гиперкапния защитное действие в тех ситуациях, когда основное травмирующее воздействие направлено на внелегочные структуры, а повреждение респираторной ситемы возникает опосредованно? Решению этого вопроса посвящена работа Laffey с соавт. [35]. Ими была использована экспериментальная модель, в которой повреждение легких достигалось чередующейся ишемией и реперфузией органов брюшной полости у крыс. По сравнению с контрольными животными гиперкапния, вызванная повышением концентрации СО2 во вдыхаемом воздухе, приводила к снижению порозности альвеолярно-капиллярного барьера для белков плазмы, улучшала оксигенацию, способствовала неизменности легочной механики. Гиперкапния имела как профилактический, так и терапевтический эффект. Протективный эффект обладал дозозависимой характеристикой, однако повышение СО2 во вдыхаемом воздухе свыше 5% уже не сопровождалось дальнейшим приростом защитных свойств. Протективный эффект используемой гиперкапнии всегда очевиден во всех сериях опытов, однако он сопровождался более высоким, чем при нормокапнии, повышением давления в легочной артерии. Гиперкапния не усугубляла повреждение кишечника, обусловленное ишемией и реперфузией. Авторы заключают, что в экспериментальной модели гиперкапния обладает защитным эффектом по отношению к повреждению легких, возникающему на фоне ишемии и реперфузии органов брюшной полости.

В экспериментальной модели Duggan соавт. [19] изучали влияние маневра рекрутинга на функционирование легочо-сердечной системы при проведении «традиционной» ИВЛ3. По сравнению с контрольной группой уровень летальности был существенно ниже в группе животных, в которой рекрутинг использовался в сочетании с последующим ПДКВ (100% и 59%, соответственно). ИВЛ без маневра рекрутинга сопровождалась более выраженной гипоксией, снижением эластичности легких, развитием легочной гипертензии, пропотеванием плазмы в просвет альвеол из легочных микрососудов, развитием лактатацидоза. У животных этой группы по данным эхокардиографии отмечалась дисфункция правого желудочка, а посмертная электронная микроскопия выявляла множественные разрывы эндотелия сосудов легких. Авторы сделали вывод, что группа животных, вентилируемых без маневра рекрутинга, характеризовалась повышенной проницаемостью стенок микрососудов легких и дисфункцией правого желудочка сердца. Эти эффекты неадекватной ИВЛ могли способствовать возникновению внелегочных осложнений и повышению летальности.

Choi и соавт. [11] изучали эффект повышения порозности микрососудов в системном кровообращении, обусловленный вентилятор-индуцированным повреждением легких (ВИПЛ) с сопутствующей активизацией синтеза оксида азота. Опыты проводились на крысах, получавших объем-циклическую CMV с ДО, равным 7 или 20 мл/кг. Применение большего значения ДО сопровождалось достоверным повышением порозности микрососудов как в легких, так и в почках, а также возрастанием концентрации в сыворотке сосудистого эндотелиального фактора роста (vascular endothelial growth factor). Кроме того было обнаружено, что ДО = 20 мл/кг повышал экспрессию эндотелиальной синтетазы оксида азота в тканях легких и почек, но не за счет индуцибельной изоформы данного фермента. Ингибитор синтетазы оксида азота, N-нитро-L-аргинин метиловый эфир снижал порозность микрососудов легких и почек. Авторы сделали вывод, что ВИПЛ приводит к системному повышению порозности микрососудов, которое опосредуется эндотелиальной синтетазой оксида азота.

Считается, что ИВЛ с высокими значениями ДО приводит к супрессии функции альвеолярной натрий-калий АТФазы и ухудшает клиренс жидкости в легких. Adir с соавт. [1] на крысах провели исследование этой гипотезы, В ходе работы изучалось влияние повышенной экспрессии натрий-калий АТФазы в альвеолярном эпителии на скорость клиренса жидкости. За 7 дней до начала эксперимента с проведением высокообъемной ИВЛ (ДО = 40 мл/кг) крысы были инфицированы аденовирусами с нарушенной репликацией для повышения экспрессии гена ?1 субединицы натрий-калий АТФазы. В сравнении с контрольной группой или животными, инфицированными вирусом с «нулевой» аллелью гена4, крысы, инфицированные аденовирусами, повышающими экспрессию гена b1 субединицы натрий-калий АТФазы, демонстрировали более высокую способность к клиренсу жидкости из альвеол, более высокую активность фермента натрий-калий АТФазы и более высокий уровень протеинемии. Авторы сделали вывод, что повышение активности натрий-калий АТФазы могло бы способствовать скорейшему удалению жидкости из просвета альвеолы и снижению проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны у крыс с ВИПЛ. Комментарий к данной статье был написан Saumon [54].

Как известно, механическое воздействие, приводящее к изменению формы кровеносных сосудов, приводит к активации эндотелиальных клеток. Lim и Wagner [38] решили проверить гипотезу, что механическое растяжение стенок дыхательных путей при применении ПДКВ может облегчить миграцию (рекрутмент) лейкоцитов в указанную зону. Для этой цели использовалась прижизненная микроскопия трахеи у крыс. Традиционная ИВЛ на протяжении 2 часов не вызывала никаких существенных изменений в скорости движения лейкоцитов (роуллинг) по сосудистой стенке и в числе адгезированных к эндотелию клеток. ИВЛ продолжительностью в один час с величиной ПДКВ = 8 см Н2О, привела к снижению роуллинга и повышенной адгезии лейкоцитов к эндотелию. ПДКВ не оказывало влияния на процесс рекрутмента в мезентериальных сосудах. Создание ПДКВ в дистальных участках дыхательных путей, не сопровождалось изменениями в миграции лейкоцитов в трахее (т.е. в зоне микроскопирования). Введение соединений, блокирующих эндотелиальные рецепторы, и ингибирующих селектины, тормозило влияние ПДКВ на миграционную активность лейкоцитов. Авторы сделали вывод, что растяжение микрососудов в верхних дыхательных путях под влиянием ПДКВ приводит к провоспалительной ответной реакции, проявляющихся в изменениях миграции лейкоцитов в стенках дыхательных путей. Комментарий к статье написан Uhlig [65].

В своих размышлениях о перспективах развития медицины критических состояний Dreyfuss с соавт. [18] коснулись различных аспектов, связанных с физиологической и патофизиологической ролью цитокинов, продуцируемых в легких во время ВИПЛ.

Tierney [62] в своей работе вновь вернулся к результатам ранних иследований по проблеме ВИПЛ.

 

Вентилятор-индуцированное повреждение диафрагмы

Racz с соавт. [49] изучали эффекты в субклеточных структурах диафрагмальной мышцы, возникающие у крыс в ходе 24-часовой ИВЛ. Было выявлено уменьшение числа матричных РНК, снижение экспрессии генов MyoD, уменьшение числа тяжелых цепей 2а и 2b миозина, Ca+2 -ATФазы 1а саркоплазматического/эндоплазматического ретикулума. В то же время уровень матричной РНК миогенина возрастал. Авторы сделали заключение о том, что уже 24-часовая ИВЛ способна вызывать достоверные изменения в субклеточных структурах диафрагмальной мышцы.

Обзор Laghi и Tobin [37] был посвящен вопросу регуляторных нарушений дыхательной мускулатуры, обусловленных ИВЛ.

 

Перевод с ИВЛ на спонтанное дыхание

Laghi с соавт. [36] искали в своем исследовании ответа на следующий вопрос: “Являются ли недостаточность сократительной функции диафрагмы основной причиной для затруднений в переводе больных с ИВЛ на спонтанное дыхание?”. В поисках ответа на поставленный вопрос исследователями проводилась стимуляция диафрагмального нерва в сочетании с измерением трансдиафрагмального давления на протяжении 30 минут перед перед применения протокола по отлучению больного от аппарата ИВЛ и в последующие 30 минут от момента начала данного маневра. Обобщены средние значения величины трансдиафрагмального давления как у лиц, успешно прошедших протокол и переведенных на спонтанное дыхание, так и в группе больных, не ответивших критериям безопасного прекращения респираторной поддержки и по этой причине оставленным на ИВЛ. Оказалось, что средние величины трансдиафрагмального давления в первой группе пациентов составили 10,3 и 11,2 см Н2О (до и после начала протокола, соответственно), а во второй группе 8,9 и 9,4 см Н2О. В последнем случае на фоне контрактильной слабости диафрагмы отмечалась большая вовлеченность вспомогательной дыхательной мускулатуры. Авторы исследования считают, что причины невозможности безопасно перевести больного с ИВЛ на спонтанное дыхание не исчерпываются только явлениями контрактильной недостаточности диафрагмы. Тем не менее, слабость этой мышцы может быть выявлена у значительной части больных, не прошедших тест на безопасный перевод с ИВЛ на спонтанное дыхание.

Ferrer с соавт. [26] сравнивали характеристики групп больных, у которых использовались различные врачебные подходы к переводу на спонтанное дыхание после длительной ИВЛ. Оказалось, что наиболее часто попытки отлучить больных от аппарата ИВЛ в обход требований стандартных протоколов отмечались у лиц со сравнительно небольшими сроками ИВЛ (9,5 дней против 20,1 дней в группе больных, по отношению к которым врачи ОРИТ строго следовали требованиям протокола), при меньшей общей продолжительности пребывания в ОРИТ (14,1 и 25,0 дней, соответственно), меньшем общем сроке госпитализации (27,8 и 40,8 дней); у пациентов, которым реже возникали показания для наложения трахеостомы (1,5 и 13,6%); а также в группе тех пациентов, у которых реже были выявлены эпизоды вентилятор-ассоциированной пневмонии (5,2 и 13,6%). Одновременно оказалось, что в группе больных, у которых строго соблюдался протокол отлучения от длительной ИВЛ, отмечалась более высокая летальность как в ОРИТ, так и в стационаре (на протяжении 90 дней после экстубации). Это наблюдение отражало различия между группами пациентов по исходной тяжести общего состояния. В качестве альтернативы стандартным протоколам перевода больных на спонтанное дыхание в данном исследовании использовался режим неинвазивной ИВЛ. Авторы делают вывод, что у определенной категории больных, у которых использование стандартного протокола вызывает затруднение, может быть полезной экстубация и непродолжительная ИВЛ по неинвазивной методике. Опубликованы комментарии Navalesi с соавт. [45] к этой статье.

 

Влияние положение туловища больного на функцию дыхательной системы во время ИВЛ

По современным представлениям проведение ИВЛ у больных РДСВ в положении «лежа на животе» сопровождается повышением гомогенности легочной ткани и улучшением аэрации альвеол в пораженных участках легких. Pelosi с соавт. [47] провели исследование, направленное на изучение влияния трех последовательных «вздохов» (вдохов с увеличенным дыхательным объемом) на рекрутмент альвеол у 10 пациентов с РДСВ, находящихся на ИВЛ в положении «лежа на животе». У данных больных во время вздохов давление плато возрастало до 45 см Н2О и сопровождалось достоверным приростом PO2 по сравнению с пациентами, у которых этот же маневр проводился в положении «лежа на спине» (37 и 16 мм Hg , соответственно). После завершения серии вздохов в первой группе больных было отмечено достоверно больший прирост остаточного объема легких (277 против 68 мл). Эти положительные сдвиги сохранялись в течение часа после завершения маневра. Обнаружена прямая корреляция между величиной прироста РО2 и приростом остаточного объема легких. Вывод авторов: эффект трех последовательных вздохов на рекрутинг альвеол более выражен при проведении ИВЛ в положении лежа на животе.

Неинвазивная ИВЛ

Для выявления преимуществ проведения неинвазивной ИВЛ у больных с кардиогенным отеком легких, Nava с соавт. [44] провели мультицентровое рандомизированное исследование, в которое были включены 130 пациентов. В сравнении с медикаментозными методами терапии отека легких (без применения ИВЛ), а также сочетания медикаментозной терапией + ингаляции О2 , выполнение неинвазивной ИВЛ с режиме поддержки давлением ( PSV ) приводило у больных к более быстрому снижению ощущений нехватки воздуха, уменьшению частоты дыханий, нормализации соотношения PaO2 / FIO2 . В последующие дни частота интубации трахеи, продолжительность госпитализации, уровень летальности не имели достоверных различий в сопоставляемых группах пациентов. Однако, пациенты с выраженной гиперкапнией на момент начала неинвазивной ИВЛ достоверно реже нуждались в последующие дни в переводе на инвазивные методы ИВЛ (6% и 29%) и значительно быстрее достигали нормокапнии. Частота возникновения инфаркта миокарда не отличалась в группах пациентов. Вывод авторов публикации: использование неинвазивной ИВЛ у больных с кардиогенным отеком легких позволяет быстрее улучшить самочувствие больных, нормализовать частоту дыханий, оксигенации артериальной крови. Эти положительные эффекты ИВЛ не сопровождались ухудшением таких показателей, как потребность в инвазивной ИВЛ, летальность. Особенно показано проведение неинвазивной ИВЛ у пациентов с гиперкапнией. Комментарий к данной статье был написан Bersten [7].

Определению преимуществ неинвазивной ИВЛ при лечении острой дыхательной недостаточности с выраженной гипоксемией было посвящено исследование Ferrer с соавт. [25]. Оно было выполнено на 105 больных с уровнем гипоксемии менее 60 мм Hg или уровнем SaO2 не выше 90% при дыхании 50% О2 . По сравнению с оксигенотерапией через носовые катетеры выполнение неивазивной ИВЛ снизило вероятность последующей интубации с 28,5% до 13,3%, частота наступления у больного септического шока также уменьшилась с 17,3% до 6,1%, уровень летальности в ОРИТ среди пациентов с гипоксемией снизился с 21,4 до 9,2%. Достоверно уменьшилась летальность в течение первых 90 дней после момента госпитализации. Применение неинвазивной ИВЛ сопровождалось более быстрым приростом РО2и снижением тахипноэ. Авторы делают вывод, что применение неинвазивной ИВЛ при гипоксемическом варианте дыхательной недостаточности сопровождается снижением потребности в интубации, уменьшением риска септического шока и повышает выживаемость больных по сравнению с пациентами, не получившими этого метода респираторной поддержки.

 

Вспомогательные методы ИВЛ

У 9 больных с нейромышечной патологией, находящихся на инвазивной ИВЛ (трахеостомическая трубка без манжеты), Prigent с соавт. [48] провели сопоставление возможности вести разговор во время объемной вспомогательной вентиляции ( assist / control ventilation ) и BIPAP5. Паттерны дыхания при обоих вариантах дыхания не имели существенных различий. Продолжительность речи на фазе выдоха ИВЛ при BIPAP оказалась на 20% выше. Кроме того, при этом режиме ИВЛ наблюдалось достоверное увеличение объема воздуха, используемого для продукции речи (172 против 26 мл). Часть больных во время BIPAP научилась продолжать разговор и во время фазы вдоха, что позволило им избегать вынужденных пауз. Для больных уровень комфорта ИВЛ был выше при режиме BIPAP. Статья прокомментирована в заметке Hoit и Banzett [30].

Maggiore соавт. [39] изучали степень снижения остаточного объема легких (ООЛ) у больных с синдромом острого повреждения легких при проведении санации трахеобронхиального дерева. Санация, проведенная условиях временного прекращения ИВЛ и разгермитизации дыхательного контура, сопровождалась снижением ООЛ в среднем на 1446 мл. Влияние таких факторов, как отключения больного от ИВЛ, а также создание отрицательного давления в дыхательных путях в момент проведения санации оказалось практически равнозначным (733 мл и 531 мл, соответственно). Авторам удавалось существенно сгладить указанные отрицательные эффекты при использовании катетеров, интегрированных в дыхательный контур и не требующих прекращения ИВЛ во время санации или разгермитизации контура. На время санации ими устанавливался режим поддержки по давлению, который обеспечивал пиковое давление в дыхательных путях до 40 см Н2О. Авторы публикации делают вывод о неблагоприятном воздействии разъединения дыхательного контура во время санации трахеобронхиального дерева на ООЛ. Предлагаемая альтернатива – использование встроенных в дыхательный контур санационных катетеров.

Miller с соавт. [42] проводили стендовые испытания, направленные на исследование факторов, оказывающих влияние на эффективность проведения аэрозольной терапии при ИВЛ. По результатам проведенной работы выяснилось, что процент жидкости, достигшей легких больных, от изначально залитой в небулайзер аппарата ИВЛ варьирует от 5,7 до 37,4%. С технической точки более эффективными оказались небулайзер, автоматически включающиеся в момент фазы вдоха. Уровень поступления аэрозоля в дыхательные пути больного также зависел от процента влажности подаваемой дыхательной смеси. Результаты стендовых испытаний во многом совпали с данными, полученными позже, в ходе клинических исследований небулайзеров. Данная публикация сопровождается комментариями Dhand [17].

Продолжение....


Примечания

1 англ. Pressure - time product , величина определяемая по площади под кривой графика Pdi /время.

2 препарат для эмульгирования Tween 80, также известный, как Polysorbate 80.

3 здесь – принудительная объем-циклическая ИВЛ

4 «Нулевые аллели» представляют собой функциональную делецию, в которой последовательность ДНК гена сохранена, но отсутствует его экспрессия.

5  самостоятельное дыхание при постоянном положительном давлении в дыхательных путях с переключением двух различных уровней давления (англ. Biphasic Intermittent Positive Airway Pressure)


Литература

  1. Adir Y., Factor P., Dumasius V., Ridge K.M., Sznajder J.I. Na,K-ATPase gene transfer increases liquid clearance during ventilation-induced lung injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.1445–1448.
  2. Agorreta J., Garayoa M., Montuenga L.M., Zulueta J.J. Effects of acute hypoxia and lipopolysaccharide on nitric oxide synthase-2 expression in acute lung injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 168. P.287–296.
  3. Alberti C., Brun-Buisson C., Goodman S.V., Guidici D., Granton J., Moreno R., Smithies M., Thomas O., Artigas A., Le Gall J.R. Influence of systemic inflammatory response syndrome and sepsis on outcome of critically ill infected patients // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 168. P.77–84.
  4. Annane D., Aegerter P., Jars-Guincestre M.C., Guidet B. Current epidemiology of septic shock: the CUB-Rea Network // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.165–172.
  5. Augusto L.A., Synguelakis M., Espinassous Q., Lepoivre M., Johansson J., Chaby R. Cellular antiendotoxin activities of lung surfactant protein C in lipid vesicles // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.335–341.
  6. Barber R.C., O'Keefe G.E. Characterization of a single nucleotide polymorphism in the lipopolysaccharide binding protein and its association with sepsis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 167. P.1316–1320.
  7. Bersten A.D. Noninvasive ventilation for cardiogenic pulmonary edema: froth and bubbles? // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 168. P.1406–1408.
  8. Berthiaume Y. Tumor necrosis factor and lung edema clearance: the tip of the iceberg? // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 168. P.1022–1023.
  9. Bollen C.W., Uiterwaal C.S., Van Vught A.J. Cumulative metaanalysis of high-frequency versus conventional ventilation in premature neonates // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 168. P.1150–1155.
  10. Carraway M.S., Welty-Wolf K.E., Miller D.L., Ortel T.L., Idell S., Ghio A.J., Petersen L.C., Piantadosi C.A. Blockade of tissue factor: treatment for organ injury in established sepsis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1200–1209.
  11. Choi W.I., Quinn D.A., Park K.M., Moufarrej R.K., Jafari B., Syrkina O., Bonventre J.V., Hales C.A. Systemic microvascular leak in an in vivo rat model of ventilator-induced lung injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1627–1632.
  12. Comellas A.P., Pesce L.M., Azzam Z., Saldias F.J., Sznajder J.I. Scorpion venom decreases lung liquid clearance in rats // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1064–1067.
  13. Copland I.B., Kavanagh B.P., Engelberts D., McKerlie C., Belik J., Post M. Early changes in lung gene expression due to high tidal volume // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 168. P.1051–1059.
  14. Corne S., Webster K., Younes M. Hypoxic respiratory response during acute stable hypocapnia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1193–1199.
  15. Cox C.E., Carson S.S., Ely E.W., Govert J.A., Garrett J.M., Brower R.G., Morris D.G., Abraham E., Donnabella V., Spevetz A., et al. Effectiveness of medical resident education in mechanical ventilation // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.32–38.
  16. de Perrot M., Liu M., Waddell T.K., Keshavjee S. Ischemia-reperfusion–induced lung injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.490–511.
  17. Dhand R. Aerosol therapy during mechanical ventilation: getting ready for prime time // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.1148–1149.
  18. Dreyfuss D., Ricard J.D., Saumon G. On the physiologic and clinical relevance of lung-borne cytokines during ventilator-induced lung injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1467–1471.
  19. Duggan M., McCaul C.L., McNamara P.J., Engelberts D., Ackerley C., Kavanagh B.P. Atelectasis causes vascular leak and lethal right ventricular failure in uninjured rat lungs // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1633–1640.
  20. Dunn W.F. Education theory applied to critical care: Dewey versus tradition: it really does matter // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.4–5.
  21. Edibam C., Rutten A.J., Collins D.V., Bersten A.D. Effect of inspiratory flow pattern and inspiratory to expiratory ratio on nonlinear elastic behavior in patients with acute lung injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.702–707.
  22. Eggimann P., Harbarth S., Ricou B., Hugonnet S., Ferriere K., Suter P., Pittet D. Acute respiratory distress syndrome after bacteremic sepsis does not increase mortality // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1210–1214.
  23. Elia N., Tapponnier M., Matthay M.A., Hamacher J., Pache J.C., Brundler M.A., Totsch M., De Baetselier P., Fransen L., Fukuda N. et al. Functional identification of the alveolar edema reabsorption activity of murine tumor necrosis factor-alpha // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.1043–1050.
  24. Enkhbaatar P., Murakami K., Shimoda K., Mizutani A., Traber L., Phillips G.B., Parkinson J.F., Cox R., Hawkins H., Herndon D. et al. The inducible nitric oxide synthase inhibitor BBS-2 prevents acute lung injury in sheep after burn and smoke inhalation injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1021–1026.
  25. Ferrer M., Esquinas A., Arancibia F., Bauer T.T., Gonzalez G., Carrillo A., Rodriguez-Roisin R., Torres A. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure: a randomized controlled trial // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.70–76.
  26. Ferrer M., Esquinas A., Leon M., Gonzalez G., Alarcon A., Torres A. Non-invasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure: a randomized clinical trial // Am J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.1438–1444.
  27. Gabor J.Y., Cooper A.B., Crombach S.A., Lee B., Kadikar N., Bettger H.E., Hanly P.J. Contribution of the intensive care unit environment to sleep disruption in mechanically ventilated patients and healthy subjects // Am. J. Respir. Crit. Care Med 2003;167:708–715.
  28. Gajic O., Lee J., Doerr C.H., Berrios J.C., Myers J.L., Hubmayr R.D. Ventilator-induced cell wounding and repair in the intact lung // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1057–1063.
  29. Halter J.M., Steinberg J.M., Schiller H.J., DaSilva M., Gatto L.A., Landas S., Nieman G.F. Positive end-expiratory pressure after a recruitment maneuver prevents both alveolar collapse and recruitment/derecruitment // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1620–1626.
  30. Hoit J.D., Banzett R.B. Je peux parler! Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.101–102.
  31. Jacobson J.R., Garcia J.G. Genomics made functional in ventilator-associated lung injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.1023–1025.
  32. Kavanagh B.P. Lung recruitment in real time: learning was never so easy // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1585–1586.
  33. Kinnula V.L., Crapo J.D. Superoxide dismutases in the lung and human lung diseases. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1600–1619.
  34. Krein P.M., Sabatini P.J., Tinmouth W., Green F.H.., Winston B.W. Localization of insulin-like growth factor-I in lung tissues of patients with fibroproliferative acute respiratory distress syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.83–90.
  35. Laffey J.G., Jankov R.P., Engelberts D., Tanswell A.K., Post M., Lindsay T., Mullen B., Romaschin A., Stephens D., McKerlie C. et al. Effects of therapeutic hypercapnia on mesenteric ischemia-reperfusion injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.1383–1390.
  36. Laghi F. Cattapan S.E., Jubran A., Parthasarathy S., Warshawsky P., Choi Y.S., Tobin M.J. Is weaning failure caused by low-frequency fatigue of the diaphragm? // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.120–127.
  37. Laghi F., Tobin M.J. Disorders of the respiratory muscles // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.10–48.
  38. Lim L.H., Wagner E.M.. Airway distension promotes leukocyte recruitment in rat tracheal circulation // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.1068–1074.
  39. Maggiore S.M., Lellouche F., Pigeot J., Taille S., Deye N., Durrmeyer X., Richard J.C., Mancebo J., Lemaire F., Brochard L. Prevention of endotracheal suctioning-induced alveolar derecruitment in acute lung injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1215–1224.
  40. Matthay M.A., Zimmerman G.A., Esmon C., Bhattacharya J., Coller B., Doerschuk C.M., Floros J., Gimbrone M.A. Jr., Hoffman E., Hubmayr R.D. et al. Future research directions in acute lung injury: summary of a National Heart, Lung, and Blood Institute working group // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1027–1035.
  41. McNeil P.L. Cell suffering and its prevention in lung // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1046–1047.
  42. Miller D.D., Amin M.M., Palmer L.B., Shah A.R., Smaldone G.C. Aerosol delivery and modern mechanical ventilation: in vitro/in vivo evaluation // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.1205–1209.
  43. Mizgerd J.P., Lupa M.M., Kogan M.S., Warren H.B., Kobzik L., Topulos G.P. Nuclear factor-B p50 limits inflammation and prevents lung injury during Escherichia coli pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.810–817.
  44. Nava S., Carbone G., Dibattista N., Bellone A., Baiardi P., Cosentini R., Marenco M., Giostra F., Borasi G., Groff P. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema: a multicenter, randomized trial // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.1432–1437.
  45. Navalesi P. Weaning and noninvasive ventilation: the odd couple // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.5–6.
  46. Orme J.Jr., Romney J.S., Hopkins R.O., Pope D., Chan K.J., Thomsen G., Crapo R.O., Weaver L.K. Pulmonary function and health-related quality of life in survivors of acute respiratory distress syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.690–694.
  47. Pelosi P., Bottino N., Chiumello D., Caironi P., Panigada M., Gamberoni C., Colombo G., Bigatello L.M., Gattinoni L. Sigh in supine and prone position during acute respiratory distress syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.521–527.
  48. Prigent H., Samuel C., Louis B., Abinun M.F., Zerah-Lancner F., Lejaille M., Raphael J.C., Lofaso F. Comparative effects of two ventilatory modes on speech in tracheostomized patients with neuromuscular disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.114–119.
  49. Racz G.Z., Gayan-Ramirez G., Testelmans D., Cadot P., De Paepe K., Zador E., Wuytack F., Decramer M. Early changes in rat diaphragm biology with mechanical ventilation // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.297–304.
  50. Ricard J.D., Dreyfuss D., Laissy J.P., Saumon G. Dose–response effect of perfluorocarbon administration on lung microvascular permeability in rats // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.1378–1382.
  51. Rice A.J., Nakayama H.C., Haverkamp H.C., Pegelow D.F., Skatrud J.B., Dempsey J.A. Controlled versus assisted mechanical ventilation effects on respiratory motor output in sleeping humans // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.92–101.
  52. Richard J.C., Zhou Z., Ponde D.E., Dence C.S., Factor P., Reynolds P.N., Luker GD, Sharma V, Ferkol T, Piwnica-Worms D, et al. Imaging pulmonary gene expression with positron emission tomography // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1257–1263.
  53. Rocco P.R., Souza A.B., Faffe D.S., Passaro C.P., Santos F.B., Negri E.M., Lima J.G., Contador R.S., Capelozzi V.L., Zin W.A. Effect of corticosteroid on lung parenchyma remodeling at an early phase of acute lung injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.677–684.
  54. Saumon G. Pump and circumstances // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.1408–1409.
  55. Schaaf B.M., Boehmke F., Esnaashari H., Seitzer U., Kothe H., Maass M., Zabel P., Dalhoff K. Pneumococcal septic shock is associated with the interleukin-10–1082 gene promoter polymorphism // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.476–480.
  56. Sharshar T., Desmarais G., Louis B., Macadou G., Porcher R., Harf A., Raphael J.C., Isabey D., Lofaso F. Transdiaphragmatic pressure control of airway pressure support in healthy subjects // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.760–769.
  57. Sherwood E.R., Lin C.Y., Tao W., Hartmann C.A., Dujon J.E., French A.J., Varma T.K. ?-2 microglobulin knockout mice are resistant to lethal intraabdominal sepsis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1641–1649.
  58. Sinderby C. Ventilatory assist driven by patient demand // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.729–730.
  59. Spragg R.G., Lewis J.F., Wurst W., Hafner D., Baughman R.P., Wewers M.D., Marsh J.J. Treatment of acute respiratory distress syndrome with recombinant surfactant protein C surfactant // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1562–1566.
  60. Suliman H.B., Carraway M.S., Piantadosi C.A. Postlipopolysaccharide oxidative damage of mitochondrial DNA. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.570–579.
  61. Sun Q., Dimopoulos G., Nguyen D.N., Tu Z., Nagy N., Hoang A.D., Rogiers P., De Backer D., Vincent J.L. Low-dose vasopressin in the treatment of septic shock in sheep // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.481–486.
  62. Tierney D.F. Ventilator-induced lung injury occurs in rats, but does it occur in humans? // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.1414-1415.
  63. Tsubochi H., Suzuki S., Kubo H., Ueno T., Yoshimura T., Suzuki T., Sasano H., Kondo T. Early changes in alveolar fluid clearance by nitric oxide after endotoxin instillation in rats // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.205–210.
  64. Tzeng H.P., Ho F.M., Chao K.F., Kuo M.L., Lin-Shiau S.Y., Liu S.H. ?-Lapachone reduces endotoxin-induced macrophage activation and lung edema and mortality // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.85–91.
  65. Uhlig S. Taking a peep at the upper airways // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168> P.1026-1027.
  66. Vieillard-Baron A., Prin S., Chergui K., Dubourg O., Jardin F. Hemodynamic instability in sepsis: bedside assessment by doppler echocardiography // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.1270–1276.
  67. Watson R.S., Carcillo J.A., Linde-Zwirble W.T., Clermont G., Lidicker J., Angus D.C. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.695–701.
  68. Weinert C.R., Gross C.R., Marinelli W.A. Impact of randomized trial results on acute lung injury ventilator therapy in teaching hospitals // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1304-1309.
  69. Yang K.Y., Arcaroli J.J., Abraham E. Early alterations in neutrophil activation are associated with outcome in acute lung injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1567–1574.

Интенсивная терапи

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта