31 августа 1853 г.

  31 августа 1853 г. родился русский военный врач Станислав Сигизмунд Кликович (1853-1910). В историю российской анестезиологии он вошел, благодаря своему фундаментальному исследованию свойств закиси азота (1880-1881). Именно Кликович первым применил закись азота для обезболивания родов. Он же первым применил этот анестетик эндотрахеально.

  Станислав Сигизмунд Кликович (1853-1910) родился 31 августа 1853 г. в Виленской губернии. Поляк по национальности, он всю жизнь прожил и проработал в России. Медицинское образование Кликович получил в Военной медико-хирургической академии в Санкт-Петербурге, которую окончил в 1876 г. По окончании академии Станислав Кликович приступил к работе в качестве ординатора клиники прославленного русского терапевта Сергея Петровича Боткина (1832-1889), по поручению которого занялся изучением эффективности применения закиси азота в терапевтической клинике. В результате этих исследований 23 апреля 1881 г. в возрасте 27 лет Кликович получил степень доктора медицины. Суть его исследований опубликована в России под названием «Закись азота и результаты его терапевтического применения».
  У этого исследования была своя предыстория, и для научного интереса С.П.Боткина к закиси азота были свои серьезные предпосылки. Мы уже рассказывали на страницах нашего Виртуального календаря анестезиолога-реаниматолога о выделении этого газа в 1772 г. английским священником, химиком и философом Джозефом Пристли(Joseph Priestley, 1733-1804) и об открытии у него английским химиком Гемфри Дэви(Humphry Davy, 1778-1829) в 1779 г. анестетических свойств. Дэви установил, что закись азота вызывает опьянение, эйфорию, склонность к смеху, и назвал закись азота «веселящим газом».
  Дэви много экспериментировал на животных. Он многократно подвергал и самого себя воздействию закиси азота. При этом он заметил, что закись азота способна уничтожить физическую боль и высказал мысль о возможности ее применения для обезболивания при хирургических операциях. И эту крупную идею он совершенно чётко выразил в своей книге «Medical Vapours»: «…так как закись азота при интенсивном действии способна уничтожать физическую боль, она может быть с успехом использована при хирургических операциях, в которых не имеет места большая потеря крови».
  Однако этой мысли хирурги в то время не придали должного значения, и в течение десятилетий закись азота для анестезии не применялась. Например, в 1821 г. химик Штокман (Stockmann) во время демонстрации действия закиси азота заметил, что помогавший ему мальчик впал в бессознательное состояние. Оказалось, что баллон пропускал газ. Но и этот факт был оставлен без внимания.
  Дальнейшее изучение «веселящего газа» с целью обезболивания в хирургии связано с именем английского хирурга Генри Хилл Хикмена (Henry Hill Hickman, 1800-1830). Хикмен уже знал об опытах Гемфри Дэви в «Пневматическом институте», и в 1820 г. он начал проводить в своей лаборатории эксперименты на животных (кошках, собаках, мышах, крысах) с использованием углекислого газа и закиси азота.
  Он вызывал у экспериментальных животных состояние «полуасфиксии» посредством ограничения доступа воздуха и частичной заменой его углекислым газом и закисью азота, что позволяло ему совершенно безболезненно оперировать их. В основном им выполнялись ампутации. Многочисленные удачные опыты над животными в течение нескольких лет показали, что Хикмен на правильном пути, и он решил перейти к испытаниям применения закиси азота для наркоза при операциях на людях.
Хикмен обратился в Королевское хирургическое общество в Лондоне, действительным членом которого состоял, но его предложение об операциях в состоянии «полуасфиксии» было принято с большим скептицизмом.
  Не получив поддержки среди английских хирургов, Хикмен решил отправиться в Париж, который в то время был общепризнанным центром научной медицинской мысли. Он обратился к королю Франции Карлу X, в котором стремился доказать, что речь идёт о важнейшем открытии для человечества. Он писал, что у животных ему удавалось на некоторый срок «выключить жизнь», и, что, по его мнению, ему удастся и у человека «приостановить жизнь» (suspended animation) на время производства операции. Хикмен просил разрешить ему испытать свой наркоз на человеке. Это письмо Карл X в августе 1828 г. послал в Парижскую медицинскую академию, которая выделила для обсуждения поднятой проблемы комитет из 5 человек. На пленуме академии, состоявшемся 21 октября 1828 г., сообщение о предложении Хикмена было сделано Жерарденом (Gerardin): «...Хикмен сообщает, что им открыт способ безболезненно делать самые мучительные и опасные операции. Метод состоит в получении временной нечувствительности путем методического введения известных паров в легкие. Хикмен проделал многочисленные опыты на животных и желал бы получить содействие руководящих врачей и хирургов Парижа для тех же самых экспериментов на людях». Пленум отверг это предложение как иллюзорное. Парижские хирурги не проявили больше сочувствия и любознательности, чем это имело место в Англии. Лишь один человек из этого учёного синклита восторженно поддержал Хикмена. Более того, он даже предложил себя для проведения эксперимента. Это был известный наполеоновский хирург Доминик Жан Ларрей (Dominique Jean Larrey, 1766 - 1842).
  Хикмен, совершенно разочарованный, вернулся в Англию. Он переезжает в городок Тенбюри (Tenbury), где пытается вернуться к своей врачебной практике. Но спустя 9 месяцев, 5 апреля 1830 г., умирает в возрасте 29 лет от туберкулёза.
  Современники оказались неспособными понять значение открытия Хикмена. Консерватизм большинства ученых того периода в Англии и Франции не позволил реализовать предложение Хикмена и сделать его достоянием медицины. Результаты его многолетних исследований по наркозу были преданы забвению почти на два десятка лет.
  В 40-х годах XIX столетия вновь начались попытки применить закись азота для обезболивания. Первым это сделал американский дантист из городка Хартфорд Хорас Уэллс(Horace Wells, 1815-1848). Однажды вечером 10 декабря 1844 г., он попал на сеанс общественной демонстрации эффектов ингаляции «веселящего газа» (закиси азота), который проводил гастролирующий лектор Гарднер Квинси Кольтон (Colton, Gardner Quincy, 1814-1898). Полученные во время представления впечатления и наблюдения помогли Уэллсу прийти к заключению, что аналгетический эффект «веселящего газа» можно успешно использовать при очень болезненной манипуляции - экстракции зуба.
  Рано утром он отправился в гостиницу, в которой остановился Кольтон, чтобы попросить у него некоторое количество закиси азота. Уэллс смог убедить Кольтона согласиться, пообещав ему долю барышей из того, что, несомненно, должно было стать весьма прибыльным делом.
  Получив согласие, Уэллс решил испробовать обезболивающее действие закиси азота, прежде всего на самом себе, и обратился к другому хартфордскому дантисту, Джону Риггсу (John M. Riggs) с просьбой, чтобы тот удалил у него один здоровый зуб.
  Все собрались в приёмной Риггса в тот же день, 11 декабря, в послеобеденное время. Кольтон принёс газ, и сам лично сделал ингаляцию большой дозы Уэллсу, а Риггс, воспользовавшись хорошим наркозом, вырвал у коллеги один из здоровых моляров. Уэллс вскоре очнулся и с крайним энтузиазмом воскликнул: «Наступила новая эра в экстракции зубов!». Он уверял всех присутствующих, что не почувствовал ни малейшей боли, и что в процессе самой ингаляции он испытывал замечательно приятные ощущения.Это событие стало первым использованием закиси азота для обезболивания в стоматологии.
  В январе 1845 г. Уэллс публично демонстрировал наркоз «веселящим газом» в Массачузетской общей больнице в присутствии известного хирурга Джона Коллинза Уоррена (John Collins Warren, 1778-1856) и студентов. При этой демонстрации Уэллс был и хирургом и наркотизатором. Сделав короткое сообщение о действии закиси азота, он поднес мешок с газом к больному. Последний хорошо вдыхал закись азота и вскоре потерял сознание. Уэллс взял щипцы и совершенно безболезненно ввел их низко под десну. Однако при экстракции зуба больной кричал, затем продолжал стонать. В аудитории раздался смех, свист и выкрики: «Обман, мошенничество!». Очень огорченный, в полном отчаянии, он на следующее утро уехал обратно в Хартфорд.
  Демонстрация оказалась неудачной, наркозный эффект не был достигнут в полной степени. В настоящее время можно утверждать, что в провале демонстрации повинна не закись азота, а техника наркотизирования. Уэллс не мог создать достаточной концентрации закиси азота во вдыхаемом воздухе, так как пользовался мешком Кольтона, который давал возможность получить только кратковременное оглушение. Кроме того, нельзя было давать наркоз и делать операцию одновременно. Ведь закись азота очень быстро после прекращения ее введения выдыхается, и больной пробуждается. О дальнейшей трагической судьбе Хораса Уэллса мы уже рассказывали в январском выпуске Календаря.
  Упомянутый нами Гарднер Квинси Кольтон почти через двадцать лет возродил в США наркозы «веселящим газом». В 1863 г. он организовал Ассоциацию дантистов, применяющих закись азота. В 1867 г. он обладал статистикой в 20000 таких наркозов без единого смертельного случая.
  Применение закиси азота без кислорода не могло быть использовано в большой хирургии, так как она не отщепляет кислорода, необходимого для дыхания. Закись азота могла применяться только в зубоврачебной практике, так как для извлечения зуба достаточно нескольких вдохов чистой закиси азота. Попытки применять «веселящий газ» в чистом виде для длительного наркоза, естественно, приводили к значительным осложнениям и смертельным асфиксиям.
  В 1868 г. Эдмунд Эндрюс, профессор хирургии из Чикаго, начал сочетать вдыхание закиси азота с кислородом. Это значительно улучшило течение наркоза, устранило часто наблюдавшиеся ранее цианоз и асфиксию, и дало возможность длительного применения наркозов закисью азота. Эндрюс оценил также действие эфира и хлороформа в 100000 случаев. Он сделал вывод, что можно добиться наиболее благоприятного результата путем использования этих анестетиков совместно с закисью азота и кислородом.
  Решающее значение для возрождения газовых наркозов имели исследования французского физиолога Поля Бэра (Paul Bert, 1833-1886) в 1877 г. Он внес много ценного в понимание сущности наркоза закисью азота с кислородом. До исследований Бэра полагали, что именно асфиксия является непосредственной причиной наркоза, так как при ингаляции чистой закиси азота через маску, герметически закрывающую рот и нос, асфиксия имела место постоянно.
  Бэр установил, что болеутоляющее и обезболивающее действие закиси азота объясняется не асфиксией, а специфическим ее влиянием на нервную ткань. Он доказал, что если смешать закись азота с таким количеством кислорода, какое имеется в атмосферном воздухе, то асфиксия полностью устраняется. Правда, при этом часто не достигается достаточный обезболивающий эффект. Бэр объяснял это явление тем, что количество атомов закиси азота в единице объема газовой смеси недостаточно и что концентрация ее в крови меньше нужной для достижения обезболивания. Между тем неразбавленная закись азота при атмосферном давлении давала хороший обезболивающий результат. На этом основании Бэр решил повысить давление газовой смеси в такой степени, в какой уменьшено напряжение закиси азота из-за разбавления ее кислородом. Так как для устранения асфиксии к закиси азота добавлялось 20% кислорода, то напряжение закиси уменьшалось на 1/5. Для устранения этого Бэр предложил увеличить давление смеси закиси азота и кислорода на 1/5 атмосферы, сконструировав колокол, куда помещались животные, и где смесь закиси азота и кислорода вдыхалась под повышенным давлением. Таким образом, удалось достигнуть полного обезболивающего эффекта без явлений асфиксии.
  На основании своих исследований Бэр пришел к выводу, что при вдыхании под повышенным давлением закись азота становится идеальным анестетиком. Преимуществом наркоза закисью азота с кислородом он считал следующее:
  1. Закись азота не вступает в химическую связь с кровью, а только растворяется.
  2. Наркоз начинается и прекращается в зависимости от начала и конца вдыхания газа.
  3. Отсутствуют сильно выраженные возбуждение, рвота, тошнота, головные боли.
  4. Закись азота безвредна, не влияет на сердце, легкие и другие органы.

  Опыты и теоретические соображения Бэра привели к тому, что начали создаваться специальные камеры для операций на людях под повышенным давлением. В этот период даже была сделана попытка устроить громадный колокол-аудиторию, где могло бы поместиться, кроме хирургического персонала, еще 300 студентов. Были созданы передвижные пневматические камеры для вдыхания закиси азота под повышенным давлением, но этот метод вследствие его сложности и громоздкости не получил дальнейшего распространения. Эти эксперименты Бэра были представлены в его фундаментальном труде «Барометрическое давление» (1878).
  Закись азота весьма заинтересовала русских хирургов. В 1879 г. профессор А.С.Таубер в клинике французского хирурга Жюля Пеана (J.Pean, 1830-1898) сам подвергся наркозу закисью азота с кислородом под повышенным давлением (на 39 мм.рт.ст. выше атмосферного).
Известный русский клиницист С.П.Боткин решил проверить эффективность применения закиси азота в терапевтической клинике. Ординатору клиники С.Кликовичу и было поручено, прежде всего, изучить терапевтические свойства закиси азота в эксперименте.
  В 1880-1881 гг. С.Кликович изучал растворимость закиси азота в воде и крови, влияние чистой закиси и закиси, смешанной с кислородом, на функции организма.
  Для таких фундаментальных исследований было необходимо очень большое количество закиси азота.
  Хотя закись азота была в Лондоне, Кликович изготовлял газ в своей лаборатории для того, чтобы избежать больших затрат на его транспортировку в Россию. В стеклянной реторте кипятился нитрат аммония, и выделяемый газ очищался при прохождении через сосуды Вольфа. Первый содержал сульфат железа, подкисленный серной кислотой, второй содержал раствор гидроксида калия.

  Закись азота содержалась в цинковом газометре, в которой был добавлен кислород, таким образом, что получилась смесь из закиси азота (80%) и кислорода (20%). Смесь могла также храниться в гуттаперчевых подушках, но и закись азота и кислород диффундировала оттуда, причем закись азота быстрее. В результате этого количество смеси после нескольких часов резко уменьшалась. Для предотвращения этой проблемы Кликович рекомендовал помещать смесь в стеклянный сосуд.

  Две стеклянные трубки (a, b) проходили через пробку сосуда, который был частично заполнен водой. Гуттаперчевая подушка была соединена при помощи шланга трубки (d) с трубкой (b), а трубка (a) cо шлангом (с), который был опущен ниже уровня сосуда и заканчивался воронкой. Давление в подушке или аспирация трубки (с) вызывало движение газа в сосуд, где тот замещал воду, которая переливалась через воронку. Зажим трубок (d) и (с) позволял хранить газ в сосуде. При заполнении трубки (f) водой газ поступал из сосуда по трубке (d) к маске (e). Уровень подаваемого газа можно было регулировать путем изменения уровня трубки по отношению к уровню воды в сосуде. Он использовал этот аппарат в некоторых своих исследованиях.

  В результате исследований крови in vitro, Кликович показал, что закись азота не вступает в химическую реакцию с гемоглобином, а присутствует в плазме свободно. В исследованиях над животными он показал, что чистая закись азота вызывает асфиксию, но добавление 20% кислорода делает смесь безопасной при использовании.
  В этих опытах смесь закиси азота впервые вводилась в легкое через трахеостомическое отверстие. Таким образом, Кликович первым применил закись азота эндотрахеально.
Он изучил в эксперименте влияние закиси азота на рвотный акт, установив, что наступление рвоты действительно как бы тормозится, задерживается вдыханием закиси азота. Эти же явления были отмечены им и в клинических исследованиях.
  Интересны наблюдения Кликовича над влиянием закиси азота на рвоту во время родового акта. У некоторых рожениц после каждой схватки наступала рвота. Когда же им давали вдыхать закись азота, рвоты не возникало. Это клиническое наблюдение и заставило автора поставить опыты с апоморфином на собаках. Опыты подтвердили наблюдение клиники. Даже рвота при перитонитах прекращалась при вдыхании закиси азота с кислородом.
  Надо сказать, что из всей работы, проведенной Кликовичем по изучению свойств закиси азота, несомненно, самыми интересными и полезными были его исследования в области акушерства. Убедившись в обезболивающем эффекте вдыхания чистой закиси азота, Кликович решил испытать последнюю при родах. Это было успешно им выполнено в 1880 г. в акушерской клинике профессора К.Ф.Славянского.
  Кликович описал подробные осмотры женщин, которым он назначал смесь закиси азота и кислорода. Следующие строки показывают, как он учил женщин вдыхать смесь, чтобы добиться максимального результата: «Она должна как можно сильнее и глубже дышать. Если смесь задерживается в легких долгое время, эффект достигается быстрее и потребление газа уменьшается. Женщина должна быть предупреждена о том, что она может кратковременно почувствовать головокружение и слабость. Если ее об этом не информировать, то данные обстоятельства волнуют пациентку. Ингаляция должна начинаться за минуту или полминуты до ожидаемой боли. Обычно 2-6 ингаляций достаточно для достижения желаемого эффекта.   Первая ингаляция должна проводится раньше, чтобы убедить женщину в положительном действии газа при боли. Воодушевленная успехом роженица продолжит использовать маску во время родов. Если начать ингаляцию позже, то женщина из-за боли не сможет глубоко вдыхать и желаемый эффект не будет достигнут».
Представленный ниже первый случай использования смеси закиси азота и кислорода показывает всю точность, с которой Кликович отмечал свои наблюдения:

«Пример 1.
  История родов №100. M.S., 23 года. I-й период родов. Принята в родильное отделение 10 июня 1880 года в 10 часов утра. Боли начались в 6 утра. При приеме шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева на 1,5 поперечного пальца, плодный пузырь отсутствует. Схватки продолжительностью 30 секунд с интервалом в 2-2,5 минуты, очень болезненны. Роды проходили нормально и в срок в правом передне-затылочном положении.
  После трех ингаляций схватки стали практически безболезненными, хотя пальпаторно они ощущались очень сильными. Пациентка не теряла сознание, но была немного удивлена тем, что чувствовала себя в состоянии опьянения, но настаивала на дальнейших ингаляциях. Все схватки без ингаляции были крайне болезненными. Роды прошли хорошо. Шейка полностью раскрылась в 18.25, головка начала врезываться в 18.40. Ребенок родился без каких-либо признаков асфиксии в 18.50, плацента отделилась 5-ю минутами позже. Пациентка отлично перенесла все периоды родов и, если требовалось, дышала через рот и расслабляла мышцы живота. По ее собственным словам она расслабилась только благодаря газу, который снимал боль. Всего использовали 3 фута3, причем 1 фут был использован во втором периоде родов».
(1фут3 приблизительно равен 25-28 литрам).

  Кликович не наблюдал затягивание родов из-за ингаляции закиси азота. Он наблюдал за частотой, длительностью и силой маточных сокращений пальпаторно до и после ингаляции. Он также регистрировал маточные сокращения при помощи манометра, который был соединен с трубкой, помещенной в полость матки.
  Во всех своих исследованиях Кликович не выявил осложнений у матери и новорожденного в послеродовом периоде, которые могли возникнуть вследствие ингаляции азотом и кислородом.
Большинство выводов, к которым пришел Кликович, применяются и по сей день.

•   Применение смеси закиси азота и кислорода абсолютно безопасно для матери и ребенка, без риска затягивания родов.
•  Аналгетическое действие смеси неоспоримо во всех периодах родов.
•  Пациентка не теряет сознание при ингаляции большого количества газовой смеси закиси азота и кислорода и, следовательно, активно можно руководить потугами.
•  При ингаляции отсутствуют рвота, которая в некоторых случаях прекращается, а также тошнота и головная боль.
•  Газ, примененный во время родов, не обладает кумулятивным эффектом вследствие наличия интервала в ингаляции между схватками.
•  Необязательно присутствие врача для назначения анестезии.

  Установив безопасность смеси закиси азота и кислорода, Кликович продолжил исследовать ее эффект на здоровых людях (на добровольцах), внимательно следя за сердечно-сосудистой и дыхательной функциями во время ингаляции. После успешного исследования он стал использовать смесь при лечении больных людей, особенно при сердечно-сосудистых и дыхательных осложнениях. Кликович не ставил перед собой задачи достигнуть наркоза. Он должен был выяснить влияние вдыхания закиси азота на организм, так как имел в виду использование ее только для терапевтических целей. Он применял вдыхание закиси азота при бронхиальной астме, коклюше, ревматическом полиартрите, нервных заболеваниях и даже при перитоните.
  Например, огромный интерес вызывает его описание эффекта смеси, которую он дал священнослужителю с острым стенокардическим приступом. Кликович писал: «Казалось, что пациент умрет, он умолял нас не трогать его. Цианотичные пальцы на левой руке, сжатые на груди в области сердца, как будто он хотел прорвать дырку в груди. Ужас был написан на его бледном лице, голова его постоянно поворачивалась в сторону сердца, показывая угрожающую жизни опасность. Широко открытые глаза, расширенные зрачки, капельки пота на лбу, все это показывало на состояние агонии. Он постоянно бормотал «Жена – смерть - Я умираю». Его состояние (слабый пульс, редкое поверхностное дыхание) говорило о необходимости использования закиси азота. Ингаляция начата в течение 2-х минут от начала приступа. Он не мог сам держать маску, поэтому мы держали ее около его рта, в то время как туда поступала смесь. В течение минуты ситуация изменилась. Пациент стал делать короткие, но глубокие вдохи, пульс улучшался, лицо перестало быть бледным. Он убрал руку от сердца и плотнее прижал маску ко рту. Спустя какое-то время больной убрал руку и сказал с улыбкой: «Так лучше».
  Кликович выяснил, что пациенты с дыхательными осложнениями, особенно с астмой, испытывают облегчение при ингаляции смесью закиси азота и кислорода. Очевидность использования ее для этих целей мала, хотя Смолински успешно использовал смесь в лечении астматиков, а Райс описал успешные случаи применения смеси при астматических приступах во время лечения зубов.
Кликович также описывал успешное применение смеси в других случаях, например для обезболивания во время полипэктомии из цервикального канала шейки матки и для уменьшения рвоты и облегчения приступов кашля.
  Под влиянием исследования Кликовича применение закиси азота стало постепенно распространяться в России. В 1888 г. этот газ применялся в Петербурге дантистами для наркоза. Применялась закись азота и для обезболивания родов А.Рахмановым в 1896 г. и С.И.Халафовым в 1898 г. В 1902 г. в Петербургском обществе зубных врачей был заслушан доклад Ф.А.Звержховского об успешном применении закиси азота с кислородом при экстракции зубов. Тем не менее, этот вид обезболивания не мог в тот период получить широкого и должного распространения, так как закись азота для наркоза не вырабатывалась. Она была весьма дорога и, кроме того, в России не было аппаратуры для газовых наркозов.

  После своих исследований, проведенных в Санкт-Петербурге, Кликович вернулся в Вильно в качестве военного врача и два года путешествовал по Западной Европе. В то время он посетил Францию, Германию и Англию и работал со многими известными людьми, такими, как Роберт Кох (R. Koch, 1843-1910) и Рудольф Вирхов (R. Virchow, 1821-1902). По возвращении в Россию в 1886 г. он стал адъюнкт-профессором и в 1890 г. читал в академии лекции по внутренним болезням. Вскоре после этого он был переведен в Новгород, где он работал лектором и военным доктором, а после революции 1905 г. он уехал в Казань, где и скончался от апоплексического удара 2 февраля 1910 г. в возрасте 56 лет.
  Так получилось, что большинство своих исследований он провел в первые годы после окончания университета. Можно сделать вывод, что неблагоприятная политическая ситуация в России в тот период не позволила развиться его карьере, и он не достиг признания, которого он так заслуживал.

Список литературы:
1. Marx GF, Katnelson T. The introduction of nitrous oxide analgesia into obstetrics. Obstetrics & Gynecology, 1992, vol.80, N.4, P. 715-718
2. Richards W, Parbrook GD, Wilson J. Stanislav Klikovich (1853-1910). Pioneer of nitrous oxide and oxygen analgesia. Anaesthesia, 1976, vol.31, P. 933-940.

  Редакция сайта Critical благодарит Олега Олеговича Погодина (pogodin@karelia.ru) за представленные материалы о С.Кликовиче и помощь, оказанную при подготовке данного выпуска Виртуального календаря анестезиолога-реаниматолога.