Удаление препаратов, токсинов, метаболитов или других нежелательных веществ
Разное – в некоторых центрах обменные трансфузии проводятся для лечения таких нарушений как РДС или DIC . Их эффективность в данном случае остается спорной.
II. Обменные трансфузии
Рассматриваются в следующих ситуациях
Несовместимость крови плода и матери, такая как Rh ( D , E , C , c ) или система Kell , или другие антитела + сенсибилизированный организм матери + положительный тест на антитела пуповинной крови:
Первоначальный гемоглобин < 12 мг/дл. (При тяжелой анемии и/или отеках, первая обменная трансфузия должна частично состоять из эритроцитарной массы.)
Билирубин пуповинной крови > 5 мг/дл
Билирубин > 10 мг/дл к 12 часам жизни
Билирубин > 20 мг/дл при любом возрасте (более низкий уровень, если он связан с клиническими состояниями)
Клиническое подтверждение билирубиновой энцефалопатии (при любом уровне билирубина)
Несовместимость по АВО с положительным тестом на антитела или элюат (см. выше II А, 4 и 5)
Гипербилирубинемия, отличная от указанной в пунктах II .А и В. Уровень, при котором на требуемую трансфузию влияют взаимодействие нескольких факторов:
Низкий общий белок (теоретическая альбумин-связывающая емкость равна общий белок * 3.7. Это приблизительно равно количеству непрямого билирубина, который может быть связан циркулирующим альбумином.)
Наличие веществ, которые заполняют связывающие сайты на молекуле альбумина (свободные жирные кислоты в жировой эмульсии, фуросемид, бензойная кислота, диазепам, некоторые циклоспорины, сульфонамиды)
Asphixia neonatorum – снижает «уровень обменной трансфузии», приводя мозг в состояние более восприимчивое в ядерной желтухе.
Младенцы с ОНВР – когда уровень билирубина (мг/дл) = Вес (г)/100, оцените и определите необходимость обменной трансфузии. Взвесьте риски и преимущества у младенцев с ОНВР. В некоторых центрах трансфузия не проводится до тех пор, пока билирубин не станет ? 10 мг/дл, независимо от веса младенца при рождении.
Метаболические - токсические показания: определенные состоянии могут быть облегчены повторными обменными трансфузиями (например, гипераммонемия, вторичная к дефекту цикла мочевина, передозировка лекарства).
III. Запрос крови
Обычно полный объем свежезаготовленной крови со сроком хранения менее 24 часрв недоступен. «Эквивалент полного объема крови», приготовленный из эритрацитарной массы и свежезамороженной плазмы, используется наиболее часто. Клетки красной крови должны быть:
Самые свежие из доступных (< 7-10 дней хранения)
С уменьшенным числом лейкоцитов или ЦМВ-серонегативные
Протестированные и с подтвержденным отсутствием гемоглобина S ( SickleDex -тест отрицательный)
Облученные
С определенной группой крови – когда подозревается несовместимость крови матери и плода, тестирование на совместимость должно проводиться с использованием материнской крови.
При подготовке крови до родов для младенца от сенсибилизированной матери, клетки красной крови О-отрицательной группы, негативные к антигенам, против которых у матери имеются антитела, должны быть ресуспендированы в свежезамороженной плазме крови группы АВ. Определите приблизительно желательный уровень гематокрита (48-52%).
Продукты крови должны быть приготовлены заранее до родов и быть доступны, если необходимо, в родовом зале или восстановительной палате.
Перед началом убедитесь, что в наличие имеется достаточно крови для полной обменной трансфузии. Обычно представлен двойной объем трансфузии. Используя объем крови 85 мл на кг веса, умноженный на 2, рассчитайте объем, который необходимо удалить и заместить. Во многих случаях может быть адекватна одна упаковка, замещающая полный объем крови. Взвесьте упаковку(и). Отнимите вес пустого пластикового мешка ( 35 г ). Рассчитайте полный вес упаковок. Разделите полученный вес на 1.06, чтобы получить приблизительный объем.
Обратите внимание на проверку K +, pH и гематокрита в обменной упаковке.
Может также срочно потребоваться использование эритрацитарной массы О-отрицательной группы крови, или в качестве трансфузии методом единственного катетера ( push - pull ), или как частичная обменная трансфузия, если у ребенка нестабильное состояние и тяжелая анемия.
Кровь должна периодически перемешиваться во время трансфузии, поскольку кровь оседает в контейнере и желаемый гематокрит не будет обеспечен.
IV. Методика
Наблюдение неонатолога является строго обязательным. Получите информированное согласие от родителей.
Разместите катетер в пупочной вене после аспирации желудочного содержимого; если у младенца уже установлен катетер пупочной артерии, это приемлемо. Однако катетер пупочной артерии не должен устанавливаться исключительно в целях проведения обменных трансфузий. (Используйте катетеры 5- F и 8- F из промышленно выпускаемого набора для вены, никогда - для артерии.)
Одновременная артерио-венозная двухлинейная обменная трансфузия может быть предпочтительна у некоторых младенцев – проконсультируйтесь с неонатологом.
Убедитесь, что имеется достаточно крови для проведения полной обменной трансфузии. Взвесьте каждую упаковку до начала трансфузии . Вычтите вес пустого пластикового пакета ( 35 г ). Конечный вес должен быть в пределах 6% установленного объема крови.
Кровь должна быть проверена на совместимость. Когда есть подозрение на несовместимость крови матери и плода, тест на совместимость должен быть проведен с использованием материнской крови. Когда готовится кровь до родов для младенца Rh -сенсибилизированной матери, запросите клетки красной крови О-отрицательной группы, ресуспендированные в АВ+ свежезамороженной плазме до гематокрита, приблизительно равного 50%. Может также срочно потребоваться О-отрицательная эритроцитарная масса или в качестве трансфузии методом единственного катетера ( push - pull ), или как частичная обменная трансфузия, если у ребенка нестабильное состояние и тяжелая анемия. Компоненты должны быть подготовлены заранее до родов и быть доступными, когда потребуются в родовом зале или восстановительной палате.
Используется вся кровь или ее эквиваленты. Стремитесь к использованию крови одного донора.
Используйте подогреватель крови перед обменными трансфузиями.
Введение катетера пупочной вены (КПВ) должно уравнивать расстояние от пупка до мечевидного отростка грудины. В качестве альтернативы «низкое положение с катетером, введенным на 4- 6 см является приемлемым для проведения обменной трансфузии, если обеспечено полное исключение попадания гипертонических растворов. Возврат крови свободным потоком предполагает, что кончик КПВ не находится в портальной системе.
Исследования, предшествующие обменной трансфузии:
Получите письменное информированное согласие от родителей.
Билирубин (общий и прямой)
Гематокрит, количество ретикулоцитов
Проверьте ЦВД (норма 5- 8 см вод. ст.)
Гематокрит в донорской упаковке: если срок хранения крови > 24 часов, рассмотрите возможность проверки К+, рН в донорской упаковке, особенно для младенцев с ОМВР или с асфиксией.
Обменная трансфузия проводится приращениями по 10 мл (5 мл, если < 1 кг ) для первых 50-100 мл, затем приращения могут быть увеличены до 20 мл у больших младенцев и 10 мл у маленьких. Кровь должна вводиться медленно, но стабильно . Все порции должны быть внимательно и точно записаны. Допускается около ? часа на обменный объем (т.е. приблизительно 1-2 минуты на цикл).
10% глюконат кальция вводится медленно через задвижку вслед за каждыми 100 мл обмена.
Необходимо тщательно мониторировать все жизненно важные признаки на протяжении всей процедуры, в особенности, аритмию, гипотонию и изменения температуры.
Исследование после обменной трансфузии:
Перепроверьте ЦВД.
Решите вопрос об удалении катетера.
Периодически проверяйте гематокрит и количество тромбоцитов.
Периодически проверяйте билирубин.
Задокументируйте замечания о процедуре в карте; пообщайтесь с родителями.
Проверьте кальций плазмы и электролиты через 6-12 часов после обменной трансфузии.
Разное
1. Обсудите с неонатологом, надо ли провести инфузию альбумина перед обменной трансфузией.
2. Осложнения (частота составляет 3.6%) включают:
Инфекцию (можно лечить антибиотиками, если пуповина старая или выглядит как источник потенциальной бактериемии), приобретенные в ходе трансфузии вирусные инфекции.
Проконсультируйтесь с неонатологом в отношении восстановления кормления. Если состояние стабильное, рассмотрите возможность кормления через 4-6 часов после трансфузии.
Определенные фармакологические агенты удаляются путем обменной трансфузии. Рассмотрите вопрос о повторном введении их после трансфузии, особенно антибиотиков, антиконвульсантов и метилксантинов (Табл. 44)
Таблица 44
Препарат
Процент потери
Один объем
Два объема
Амикацин
7 .1
13.8
Ампициллин
7.7
14.7
Карбамазепин
3.7
7.2
Карбенициллин
5.6
10.9
Колистин
18.7
33.9
Диазепам
2.3
4.5
Дигоксин*
1.2
2.4
Фуросемид
4.9
9.5
Гентамицин
5.2
10.1
Канамицин
5.6
10.9
Метициллин
10.1
19.1
Оксациллин
19.6
35.4
Пенициллин G ( кристаллин)
6.0
11.6
Пенициллин G (прокаин)
2.4
4.8
Фенобарбитал
6.4
12.3
Фенитоин
3.1
6.2
Теофиллин*
17.8
32.4
Торбамицин
10.3
19.6
Ванкомицин
5.7
11.0
*Весь объем крови, используемый в расчете.
С разрешения Lackner TE: Drug replacement following exchange transfusion. J Pediatr 100: 811-814, 1982 .
