Основная страница			В помощь практикующему врачу

Шифман Е.М., Куликов А.В., Д. Н.Уваров, Э.Э.Антипин, Э.В.Недашковский, И.Б. Заболотских

Анестезия в акушерстве

Проект клинических рекомендаций

Клинические рекомендации подготовлены на основании анализа материалов, отвечающих требованиям доказательной медицины.

Специалисты, использующие настоящий документ, должны учитывать, что при появлении новых данных, заслуживающих внимания, в протокол могут быть внесены существенные изменения. При разработке протокола использовались материалы ведущих мировых организаций: World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstet¬rics and Gynecology (FIGO), College National des Gynecologues et Obstetriciens Francais, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, материалы форумов «Мать и дитя».

Основные положения:

ПОЛОЖЕНИЕ 1.

Необходимо знать и учитывать при проведении анестезиологического пособия и интенсивной терапии физиологические изменения организма беременной женщины во время беременности, а также классы тератогенности лекарственных препаратов, используемых в периоперационном периоде.

ПОЛОЖЕНИЕ 2.

Обязательно оформить в истории болезни согласие/отказ пациентки (или её родственников /представителей) на предлагаемый метод анестезиологического пособия, проведение необходимых манипуляций и интенсивной терапии

ПОЛОЖЕНИЕ 3.

Перед операцией обязателен осмотр анестезиолога-реаниматолога с регистрацией операционно - анестезиологического (анестезиологического перинатального) риска, риска трудной интубации трахеи, риска тромбоэмболических осложнений, риска аспирационного синдрома и указания о проведенных профилактических мероприятиях в истории родов.

ПОЛОЖЕНИЕ 4.

При проведении анестезиологического пособия в акушерстве вне зависимости от выбранного метода обезболивания (общая анестезия, регионарная анестезия) рабочее место врача анестезиолога-реаниматолога должно быть оборудовано для оказания неотложной помощи и коррекции возможных осложнений.

ПОЛОЖЕНИЕ 5.

Вне зависимости от выбранного метода анестезиологического пособия или при проведении интенсивной терапии беременная женщина должна находиться в положении на боку или с наклоном влево не менее 150.

ПОЛОЖЕНИЕ 6.

В периоперационном периоде используется неинвазивный мониторинг (АД, САД, ЧСС, ЭКГ, SpO₂). Обязателен контроль темпа диуреза.

ПОЛОЖЕНИЕ 7.

При проведении общей и регионарной анестезии необходимо знать и учитывать показания и противопоказаня для каждого метода.

ПОЛОЖЕНИЕ 8.

При проведении общей и регионарной анестезии необходимо соблюдать технологию метода, использовать разрешенные акушерстве препараты и максимально безопасный и качественный расходный материал (иглы, катетеры).

ПОЛОЖЕНИЕ 9.

Отказ от проведения регионарной анестезии (спинальная, эпидуральная, комбинированная спинально-эпидуральная) при операции кесарева сечения может быть связан только с наличием противопоказаний. Отказ от проведения регионарной анестезии должен быть обоснован в истории болезни.

ПОЛОЖЕНИЕ 10.

При технических трудностях в проведении регионарной анестезии должны быть использованы все другие варианты доступа или метода регионарной анестезии. Решение об изменении плана анестезии согласуется с заведующим отделением.

ПОЛОЖЕНИЕ 11.

В ближайшем послеоперационном периоде вне зависимости от метода анестезиологического пособия все пациентки наблюдаются в палате интенсивной терапии родильного дома или РАО.

Приложения и комментарии

Оценка операционно-анестезиологического риска

Классификация АSА исходного состояния больного перед операцией
(American Society of Anesthesiologists. New classification or physical status.
Anestesiology 1963; 24: 111.)

Шкала анестезиологического перинатального риска (АПР) при
оперативном родоразрешении (Куликов А.В.,2004, модификация 2011).

Примечание: классификация преэклампсии дана в соответствии с МКБ Х.

Оценка риска ВТЭО после родов, RCOG, 2009

Факторы риска для послеродовых ВТЭО (АССР, 2012)

Высокие факторы риска: присутствие, по крайней мере, одного фактора риска предлагает риск послеродовых ВТЭО до 3 %

• Неподвижность (строгий постельный режим в течение 1 недели)
• Послеродовое кровотечение 1000 мл и более с хирургическим вмешательством
• Предыдущие ВТЭО
• Преэклампсия с задержкой развития плода
• Тромбофилия:
  • Дефицит антитромбин
  • Фактор V Лейдена (гомозиготный или гетерозиготный)
  • Протромбин G20210A (гомозигоготный или гетерозиготный)
• Медицинские условия
  • Системная красная волчанка
  • Заболевания сердца
  • Серповидноклеточная анемия
  • Переливание крови
  • Послеродовая инфекция

Незначительные факторы риска: присутствие, по крайней мере, двух факторов риска или одного фактора риска при экстренной операции кесарева сечения обусловливает риск послеродовых ВТЭО более 3%

• ИМТ 30 кг/м²
• Многоплодная беременность
• Поселродовое кровотечение более 1000 мл
• Курение более 10 сигарет в день
• Задержка развития плода
• Тромбофилия:
  • Дефицит протеина C
  • Дефицит протеина S
• Преэклампсия

ПОЛОЖЕНИЕ Вне зависимости от выбранного метода анестезиологического пособия или при проведении интенсивной терапии беременная женщина должна находиться в положении на боку или с наклоном влево не менее 150 для устранения механизма аортокавальной компрессии.

Рис. Механизм развития аортокавальной компрессии

Основные требования к анестезии в акушерстве

• Безопасность препарата в отношении плода и новорождённого.
• Отсутствие отрицательного влияния на сократительную деятельность матки.
• Управляемость анестезии.
• Достаточная наркотическая сила и большая терапевтическая широта препаратов.

Общая анестезия при операции кесарева сечения.

Показания:

• Отказ пациентки от регионарной анестезии.
• Тяжелая гиповолемия у матери (кровопотеря, шок, отслойка плаценты)
• Острый дистресс плода (выпадение пуповины, длительная брадикардия).
• Врожденные или приобретенные коагулопатии у матери с клиническими проявлениями.
• Системные инфекции.
• Некоторые заболевания ЦНС.

Регионарная анестезия в акушерстве

Показания к эпидуральной анестезии в акушерстве

Абсолютные показания для проведения эпидуральной аналгезии/анестезии в родах:

• Артериальная гипертензия любой этиологии (преэклампсия, гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии).
• Роды у женщин с экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, пороки сердца (не все), заболевания органов дыхания - астма, почек – гломерулонефрит, , высокая степень миопии, повышение внутричерепного давления).
• Роды у женщин с антенатальной гибелью плода (в данном случае главным аспектом является психологическое состояние женщины).
• Роды у женщин с текущим или перенесенным венозным тромбозом.
• Юные роженицы (моложе 18 лет).

Относительные показания к проведению эпидуральной аналгезии/анестезии в родах:

• Непереносимые болезненные ощущения роженицы во время схваток.
• Аномалии родовой деятельности (акушер должен учитывать эффекты эпидуральной аналгезии на второй период родов).
• Родоразрешение при помощи акушерских щипцов.
• Преждевременные роды.
• Плацентарная недостаточность.
• Крупный плод.
• операция кесарева сечения.

Показания для спинальной анестезии в акушерстве

• Анестезия при операции кесарева сечения.
• Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в родах или при операции кесарева сечения.

Преимущества спинальной анестезии перед эпидуральной при операции кесарева сечения:

• Более быстрое начало эффекта.
• Более дешевый метод (по сравнению с эпидуральной анестезией).
• Менее болезненная при исполнении.
• Требуется более низкая доза местного анестетика и исключена передозировка местного анестетика.
• Более полный сенсорный и моторный блок.

Противопоказания к регионарной анестезии в акушерстве

• Нежелание пациента;
• Недостаточная компетентность врача в технике обезболивания, его проведения и лечения возможных осложнений;
• Выраженная гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация);
• Нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АПТВ более чем в 1,5 раза, МНО более 1,5) и тромбоцитопении - менее 100*109, приобретенные или врождённые коагулопатии;
• Гнойное поражение места пункции;
• Непереносимость местных анестетиков;
• У больной с фиксированным сердечным выбросом (искусственный водитель ритма сердца, стеноз аортального клапана, коарктация аорты, выраженный стеноз митрального клапана);
• Тяжелая печеночная недостаточность;
• Демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия.

Протокол общей анестезии при операции кесарева сечения.

Подготовка: опорожнение желудка через зонд, Н2-гистаминовые блокаторы внутривенно, метоклопрамид.

Антибиотикопрофилактика: за 30 минут до разреза кожи

• Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез.

Премедикация: Холиноблокатор (атропин 0,3-0,5 мг, метацин), антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, супрастин).

• Преоксигенация: 100% кислород подается через маску наркозного аппарата в течение 3 мин.

Вводный наркоз до извлечения плода:

• Тиопентал натрия 7-8 мг/кг.
• Кетамин 1,5-2,0 мг/кг – данный препарат должен использоваться только при артериальной гипотонии и шоке.
• Возможна комбинация внутривенной анестезии с ингаляцией N₂O/О₂ 2:1, изофлюрана или севофлюрана до 1,5 об%. Нежелательно использование бензодиазепинов.
• Наркотические аналгетики: фентанил, ремифентанил применяются в составе вводного наркоза только при артериальной гипертензии любого генеза.
• Миоплегия: возможна прекураризация антидеполяризующими миорелаксантами (ардуан, тракриум, цисатракуриум), для интубации трахеи сукцинилхолин (дитилин, листенон) 2 мг/кг.
• Масочная вентиляция должна быть сведена к минимуму или совсем не проводиться!
• ИВЛ: ДО - 6,0 мл/кг, ЧД – 18-20 в мин, вдох/выдох 1:2, можно ПДКВ до 3-5 см. вод. ст. FiO₂- 30%.

Поддержание анестезии после извлечения плода: либо внутривенная анестезия: тиопентал натрия 7-8 мг/кг, кетамин 1,0-2,0 мг/кг, пропофол 3 мг/кг, седуксен 10 мг, либо ингаляционная анестезия N₂O/О₂ 2:1, изофлюран или севофлюран до 1,5 об%. В любом случае применяются наркотические аналгетики: фентанил 100-200 мкг.

• Миоплегия: ардуан, тракриум, павулон и т.д.
• Инфузионная терапия: Кристаллоиды 15-20 мл/кг
• Прочее: антибиотикопрофилактика – цефалоспорины 1-11 пок. после извлечения плода и пережатия пуповины.

Рис. Анатомия эпидурального и субарахноидального пространств

Техника выполнения спинальной анестезии

При любом варианте анестезиологического пособия в операционной необходимо приготовить аппаратуру и препараты для проведения общей анестезии.

Последовательность выполнения:

• установка катетера в периферической вене и проведение инфузии:
  1 вариант – преинфузия: кристаллоиды 1000 мл или ГЭК и желатин 500 мл.
  2 вариант – инфузия после выполнения регионарной анестезии: кристаллоиды 1000 мл или ГЭК и желатин 500 мл.

В любом случае проведение инфузии не должно задерживать выполнение операции (рекомендации ASA, 2007). Проведение инфузии не полностью предупреждает развитие артериальной гипотонии (аортокавальная компрессия).

Рис. Иглы для спинальной анестезии

• Подключить полифункциональный монитор.
• Премедикация: холиноблокатор (атропин, метацин), антигистаминный препарат (димедрол);
• положение пациентки – сидя со спущенными ногами или лежа на боку и выгнутой спиной;

Рис. Техника выполнения спинальной анестезии

• обработка места пункции (от копчика до нижнего угла лопаток);
• выполнить пункцию субарахноидального пространства через введенный предварительно интродюсер на уровне LII-LIII. Должны использоваться только иглы размера 25-27-29 G и желательно «карандашной» заточки - Рencil-point.
• Попадание иглы в субарахноидальное пространство определяется по появлению спинномозговой жидкости в прозрачной канюле иглы.

Рис. Идентификация субарахноидального пространства

• ввести местный анестетик;
• на место пункции субарахноидального пространства наложить стерильную салфетку;
• уложить пациентку на спину с небольшим - 150 наклоном влево (подложить валик или наклонить операционный стол) для уменьшения степени аортокавальной компрессии.

Для седации пациентки во время операции могут использоваться такие внутривенные анестетики, как типопентал натрия 1-3 мг/кг и пропофол – 1-3 мг/кг. Последний также обладает противорвотным эффектом, что особенно важно при развитии тошноты и рвоты во время спинальной анестезии.

Таким образом, можно предложить следующие схемы спинальной анестезии при операции кесарева сечения:

1. Маркаин Спинал 10-12,5 мг интратекально.
2. Маркаин Спинал 10-12,5 мг интратекально + седация внутривенно тиопентал натрия 50-100 мг, пропофол 50-100 мг.

Техника выполнения эпидуральной анестезии

Последовательность выполнения:

• Положение пациентки: сидя или лежа на боку с приведенными ногами и выгнутой спиной.
• Анестезия места пункции: лидокаин 1%-3-5 мл.
• Пункция эпидурального пространства: игла водится между остистыми отростками L₂-L₃ или L₃-L₄ в горизонтальном положении на боку или в положении сидя. Могут использоваться любые варианты доступа – медиальный, парамедиальный или боковой.

Рис. 5. Стандартный набор для эпидуральной анестезии «Perifix» фирмы B.Braun. Игла Туохи, эпидуральные катетеры трех типов по степени эластичности с направителем для введения катетера в иглу Туохи в соответствие с требованиями асептики, шприц для методики «утраты сопротивления», плоский бактериальный фильтр 0,2 мкм.

Рис. 6. Ориентиры для определения уровня пункции эпидурального пространства.

Рис. 7. Положения пациентки при выполнении эпидуральной анестезии.

Рис. 8. Доступы к эпидуральному и субарахноидальному пространству.

Рис. 9. Расположение иглы и катетера при пункции эпидурального пространства.

• Игла с мандреном продвигается вперед медленно и осторожно для избежания случайного прокола твердой мозговой оболочки.

Попадание просвета иглы в эпидуральное пространство идентифицируется с помощью следующих признаков:

• Ощущение «провала» иглы.
• Утрата сопротивления (Сикара и Форестье) – отсутствие сопротивления при введении жидкости шприцом через иглу, пузырек воздуха в шприце не деформируется.
• Отсутствие вытекания спинномозговой жидкости или крови.
• Свободное прохождение катетера за пределы иглы.
• После введения «тест-дозы» нет признаков спинномозговой анестезии. Введение «тест-дозы» местного анестетика обязательно!
• После установки катетера обязательно проводится аспирационная проба.

После идентификации эпидурального пространства катетер проводится вверх на 3 см и крепится к коже на всем протяжении лейкопластырем.

Во время проведения эпидуральной анестезии в родах пациентка должна избегать положения на спине во избежание проявлений аорто-кавальной компрессии.

Схемы эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения:

1. Ропивакаин 0,75% – 15-20 мл
2. Бупивакаин 0,5% – 15-20 мл

Для усиления и пролонгирования эффекта – фентанил 50-100 мкг + седация внутривенно тиопентал натрия 50-100 мг, пропофол 30-50 мг. Катетер их эпидурального пространства удаляется после активизации пациентки.

Местные анестетики

В настоящее время при проведении эпидуральной анестезии в акушерстве применяются только три основных анестетика:

Ропивакаин (наропин) (S)-N-(2,6-диметилфенил)-1-пропил-2-пиперидинкарбоксамид. С₁₇Н₂₆N₂О. Аналог бупивакаина, но обладает меньшим побочным воздействием на сердечно-сосудистую систему. Местный анестетик амидного типа. Обратимо блокирует вольтаж-зависимые натриевые каналы и, таким образом, препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению импульсов по нервным волокнам. Подавляет проведение не только болевых импульсов, но и импульсов другой модальности. Попадание избыточных количеств препарата в системный кровоток так же, как и в случае использования других местных анестетиков, оказывает угнетающее действие на ЦНС и миокард (снижает возбудимость и автоматизм, ухудшает проводимость). Продолжительность действия зависит от пути введения и дозы препарата. рКа ропивакаина равно 8,1; коэффициент распределения – 141 (n-октанол/фосфатный буфер рН 7,4).

Таблица 1
Дозы ропивакиана (наропина), рекомендумые для эпидуральной анестезии

Противопоказания:

• индивидуальная непереносимость амидных местных анестетиков

В настоящее время именно наропин является препаратом выбора при проведении эпидуральной аналгезии для обезболивания родов ввиду меньшего моторного блока при сохранении высокой аналгетической активности.

Бупивакаин (маркаин): 1-Бутил-N-(2,6-диметилфенил)-2-пиперидинкарбоксамид (и в виде гидрохлорида). С₁₈Н₂₈N₂О. Бупивакаин имеет показатель рКa - 8.1, показатель липофильности выше, чем у лидокаина. Показатель системной абсорбции бупивакаина зависит от метода его введения и васкуляризации в области введения. Из-за быстрой абсорбции, при межреберных блокадах, создается наивысшая концентрация препарата в плазме крови (1-4 мг/л, после общей дозы 400 мг), в то время как подкожное введение в области живота дает наименьшую концентрацию в плазме. У детей быстрая абсорбция и высокая концентрация препарата в плазме (1-1,5 мг/л, вводимая доза 3 мг/кг) наблюдается при каудальной блокаде. Общий клиренс бупивакаина из плазмы составляет 0.58 л/мин, объем распределения - 73 л, период полувыведения - 2,7 ч, показатель печеночной экстракции - 0.40. Показатель связываемости с белками, в основном с альфа -1 гликопротеином, составляет 96%.

Повышение концентрации альфа-1 гликопротеина в постопероционный период может привести к повышению общей концентрации бупивакаина в плазме крови, концентрация несвязанной фракции не изменяется. Это объясняет, почему общая концентрация препарата в плазме, превышая токсическую (2.3-3.0 мг/л), хорошо переносится. Бупивакаин легко пересекает плаценту. Степень связываемости препарата с протеинами в организме плода ниже, чем в организме матери, в то время как концентрация несвязанной фракции в организме плода и матери одинакова. В течение 24 часов экскретируется с мочой около 6% введенного бупивакаина в неизмененном виде, около 5% в виде деалкилировонного метаболита пипеколилксилидина (РРХ). После эпидурального введения в моче обнаруживается около 0.2% неизмененного бупивакаина, 1% РРХ и около 0.1% 4-гидроксибупивакаина

Таблица 2
Дозы маркаина, рекомендумые для эпидуральной анестезии

Максимальная доза 2 мг/кг массы тела.

Противопоказания:

• индивидуальная непереносимость амидных местных анестетиков

Лидокаин (ксилокаин) – (2-Диэтиламино)-N-(2,6- диметилфенил)ацетамид (и в виде гидрохлорида).С₁₄Н₂₂N₂О рКа –7,85. Максимальная доза лидокаина в чистом виде 3 мг/кг, с адреналином – 7 мг/кг.

Таблица 3
Дозы лидокаина, рекомендумые для эпидуральной анестезии

Противопоказания к применению лидокаина:

• AV блокада II и III степени;
• СССУ;
• тяжелые формы хронической сердечной недостаточности;
• выраженная артериальная гипотензия;
• выраженные нарушения функции печени;
• брадикардия
• кардиогенный шок;
• ретробульбарное введение больным с глаукомой;
• указания в анамнезе на эпилептиформные судороги, связанные с введением лидокаина;
• повышенная чувствительность к лидокаину

Для усиления аналгетического эффекта и уменьшения дозы местного анестетика в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (в России разрешено применение морфина и промедола)

Регионарная аналгезия в обезболивании родов

• Эпидуральная аналгезия (ЭА) в родах - epidural analgesia in labour. Для её проведения используются ропивакаин 0,1% - до 10 мг и бупивакаин 0,25-0,125% - 10-12 мг. Для усиления и пролонгирования эффекта к местному анестетику добавляется наркотический аналгетик (фентанил 25-100 мкг, морфин 5-10 мг, альфентанил 50 мкг/мл, суфентанил 20 мкг, петидин 25 мг). Добавление наркотического аналгетика к местному анестетику в 70% случаев может сопровождаться кожным зудом. Кратность введения часто не превышает 2-3, а общая продолжительность ЭА - 3-3,5 ч. Степень раскрытия шейки матки на момент выполнения ЭА не имеет принципиального значения для исхода родов (уровень А).

Безопасность регионарной анестезии в родах для женщины и плода складывается из следующих факторов:

• Компетентность анестезиолога-реаниматолога в особенностях проведения регионарной анестезии в родах
• Компетентность акушера-гинеколога в особенностях течения родов в условиях эпидуральной анестезии
• Современное техническое оснащение (иглы, катетеры, дозаторы, мониторы)
• Современные местные анестетики (бупивакаин, наропин)
• Мониторинг состояния женщины и плода

Постоянное введение местного анестетика в эпидуральное пространство – continuous epidural infusion (CEI). Используются ропивакаин 0,2% и бупивакаин 0,125% в сочетании с наркотическим аналгетиком (фентанил 2 мкг/мл, альфентанил 20 мкг/кг, суфентанил 0,75 мкг/мл) вводимые в виде непрерывной инфузии со скоростью 7-9 мл/ч. Это позволяет уменьшить количество местного анестетика и степень моторного блока по сравнению с болюсным введением (уровень А).

• Контролируемая пациентом ЭА - patient-controlled epidural analgesia (PCEA). Эта технология также позволяет сократить количество местного анестетика и степень моторного блока по сравнению с болюсным введением.
• Спинально-эпидуральная аналгезия - combined spinal-epidural (CSE) anesthesia. В субарахноидальное пространство вводится 2-3 мг бупивакаина изолированно или в комбинации с наркотическим аналгетиком (фентанил 10-25 мкг, суфентанил 7,5 мкг) а в дальнейшем продолжается эпидуральное введение препаратов. Позволяет очень быстро достичь обезболивающего эффекта.
• Длительная спинальная аналгезия - continuous spinal analgesia. Достаточно сложная методика, которая не имеет преимуществ перед ЭА для обезболивания родов.

Эпидуральное введение наркотических аналгетиков и интратекальное введение наркотических аналгетиков - intrathecal opioids. Данные технологии по эффективности уступают введению местных анестетиков в эпидуральное пространство независимо от используемых аналгетиков (уровень А).

При выборе технологии обезболивания родов следует отметить, что в России для введения в эпидуральное пространство разрешены лишь промедол и морфин, а применение прочих адъювантов не имеет юридической основы.

Очень важно для избежания нежелательных эффектов эпидуральной аналгезии знание акушером-гинекологом особенностей течения родов в этих условиях, его готовность к оценке характера родовой деятельности и состояния плода.

Обязательно получение информированного согласия пациентки на данный вид обезболивания родов во всех случаях без исключения.

Рис. 11. Технология проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. 1 – игла Туохи вводится в эпидуральное пространство. 2 – через иглу Туохи проводится игла для спинномозговой анестезии и вводится анестетик 3 – в эпидуральное пространство вводится катетер и продолжается введение анестетика.

Приложение 1

Изменения в организме беременной женщины с позиции анестезиолога-реаниматолога

Анестезиолог-реаниматолог должен учитывать ряд физиологических изменений в организме беременной женщины, поскольку они существенно влияют на риск анестезиологического пособия и исход, как для матери, так и для плода и новорождённого. Изменения основных систем при физиологически протекающей беременности представлены ниже.

Таблица 1
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы
при физиологически протекающей беременности

В горизонтальном положении на спине может развиваться синдром аортокавальной компрессии (синдром нижней полой вены) за счет сдавления беременной маткой нижней полой вены и снижения венозного возврата, что сопровождается значительным снижением АД, головокружением, потерей сознания, ухудшением состояния плода. Особенно ярко синдром аорто-кавальной компрессии проявляет себя в условиях регионарной анестезии и требует обязательной профилактики.

• Происходит смещение сердца в горизонтальное положение.
• У 50% женщин может выслушиваться систолический шум на верхушке сердца и на легочной артерии у 12% (функциональные состояния беременности). Выслушиваются дополнительные тоны, акцент второго тона на аорте.

Значение изменений сердечно-сосудистой системы для анестезиолога-реаниматолога:

• Развитие аортокавальной компрессии может привести к критическому снижению венозного возврата АД и плацентарного кровотока, особенно в условиях симпатической блокады на фоне регионарной анестезии.
• Увеличивается риск ранения вен эпидурального пространства при проведении пункции и катетеризации.
• Из-за расширения вен уменьшается объем эпидурального пространства и требуется меньшая доза (до 30%) местного анестетика.
• У здоровой женщины кровопотеря в 1500 мл может протекать без развития шока.
• Высокий уровень гемоглобина (более 140 г/л) может свидетельствовать о преэклампсии или выраженной дегидратации.
• Сердечный выброс остается высоким в течение нескольких часов после родоразрешения и может при заболеваниях сердца или легких приводить к угрожающим состояниям.
• Высокое венозное давление является фактором риска тромбоэмболических осложнений.

Таблица 2
Изменения дыхания при физиологически протекающей беременности

Значение изменений дыхания для анестезиолога:

• Отечность слизистой верхних дыхательных путей и ригидность грудной клетки могут обусловить трудную интубацию трахеи.
• Слизистая верхних дыхательных путей легко кровоточит при травме и поэтому интубация через нос в акушерстве не используется.
• Необходимо применять эндотрахеальные трубки меньшего диаметра - № 6-7.
• Низкий резерв кислорода может привести к быстрому развитию гипоксии, что требует проведения преоксигенации перед интубацией трахеи 100% кислородом в течение 3 мин.
• При проведении ИВЛ у беременной женщины в третьем триместре требуются больший МОД и ЧД для достижения умеренной гипервентиляции.
• За счет гипервентиляции и низкой МАК при использовании ингаляционных анестетиков происходит более быстрая индукция в наркоз.

Изменения нервной системы при физиологически протекающей беременности

• отмечается снижение возбудимости коры головного мозга;
• к концу беременности и к родам повышается деятельность подкорковых структур, ретикулярной формации ствола головного мозга, что подготавливает женщину к родам;
• В ранние сроки беременности происходят изменения вегетативной нервной системы: склонность к ваготонии - это состояние определяет клинические симптомы: слюнотечение, тошнота, изменение вкуса и обоняния;
• Увеличивается уровень β-эндорфина до 30%, что способствует повышению порога болевой чувствительности.
• Уменьшается объем эпидурального пространства, что требует использования меньшего объема местного анестетика.

Изменения печени при физиологически протекающей беременности

• происходит увеличение печеночного кровотока
• во время беременности гистологических изменений не выявляется, но нагрузка и основная функция усиливаются;
• увеличивается содержание гликогена в печени;
• Развивается относительная гипопротеинемия, гипоальбуминемия, что может привести к увеличению свободной фракции некоторых лекарств (бупивакаин, тиопентал натрия);
• увеличивается активность ЛДГ, ЩФ, уровень холестерина в крови.
• Снижен уровень холинэстеразы.
• прогестерон оказывает релаксирующее влияние на сфинктер желчного пузыря.
• во время беременности отмечается склонность к холестазу (холестатический гепатоз).
• происходит более быстрая биотрансформация ряда лекарственных веществ в организме беременной женщины.

Изменения почек и мочевыводящих путей при физиологически протекающей беременности

• Увеличивается почечный кровоток и клубочковая фильтрация до 40%.
• Канальцевая реабсорбция не изменяется
• Увеличивается осмотический клиренс до 500-700 мл/мин
• Дополнительно ежедневно фильтруется 100 л жидкости
• В начале беременности диурез возрастает до 2000 мл до 32 недели, а снижается к концу беременности до 1200 мл.
• Происходит снижение уровня мочевой кислоты и креатинина
• Развивается ортостатическая протеинурия и глюкозурия
• За счет влияния прогестерона (релаксирующий эффект) происходит снижение тонус мочеточников, лоханок; увеличивается емкость мочевых путей
• Существует высокий риск развития МКБ и острого гестационного пиелонефрита.

Изменения системы гемостаза при физиологически протекающей беременности

• Рост ряда факторов свертывания (фибриноген, факторы VII, VIII, IX, XII), уровня D-димера.
• Снижение уровня физиологических антикоагулянтов – антитромбина III, протеинов С и S.
• Снижение активности фибринолиза – увеличение уровня активированного тромбином ингибитора фибринолиза -TAFI (thrombin activatable fibrinolysis inhibitor) до 7,60-13,50 мкг/мл к 35-36 нед, увеличивается уровень ингибиторов активатора плазминогена (PAI-1 и PAI-2).
• В родах происходит дополнительная активация, как системы гемостаза, так и фибринолиза.
• Состояние гиперкоагуляции сохраняется, как минимум, до 6 недель после родов.
• Высокий риск тромбоэмболических осложнений (илеофеморальный тромбоз)

Изменения органов желудочно-кишечного тракта при физиологически протекающей беременности

• Увеличение аппетита в первые месяцы.
• Могут быть вкусовые извращения или прихоти.
• Повышается внутрибрюшное давление.
• Изменяется секреторная функция желудка - снижается рН желудочного сока до 2,5 от 25 до 60% женщин.
• Желудок смещается к верху и кзади, снижается его тонус, затрудняется эвакуация пищи.
• Может увеличивается внутрижелудочное давление до 40 см вод ст.
• Развивается гипотония нижнего отдела кишечника (запоры, геморрой).
• Увеличивается всасывание в кишечнике микроэлементов, воды, питательных веществ.
• Снижается тонус эзофагеального сфинктера – изжога отмечается у 70% беременных женщин.

Значение изменений желудочно-кишечного тракта для анестезиолога:

• Все беременные женщины представляют группу риска по развитию аспирационного синдрома. Требуется быстрая индукция, нельзя долго проводить масочную вентиляцию, должна выполняться быстрая интубация трахеи и герметизация манжетой.
• Наркотические аналгетики замедляют эвакуацию пищи, а холиноблокаторы (атропин) снижают тонус эзофагеального сфинктера.
• Обязательно опорожнение желудка и прием антацидов перед проведением анестезии.

Для оценки риска анестезии при операции кесарева сечения можно использовать шкалу анестезиологического перинатального риска (Куликов А.В., 2004, 2011, позволяющую обратить внимание анестезиолога-реаниматолога на дополнительные факторы риска, связанные с акушерскими или перинатальными проблемами и выбрать оптимальный метод анестезии..

FDA (The US Food and Drug Administration )

Категории препаратов, применяемых во время беременности

• A Адекватные и контролируемые исследования у беременных женщин не указывают на увеличенный риск эмбриональных аномалий.
• B Исследования, проведенные на животных не указывают на вред для плода, однако нет адекватных и контролируемых исследований у беременных женщин или животных, указывающих на безопасность или риск для плода.
• C Исследования, проведенные на животных показали неблагоприятный эффект для плода, и имеются недостаточно адекватные и контролируемые исследования у беременных женщин.
• D Адекватные и контролируемые исследования у беременных женщин показали риск развития эмбриональных аномалий. Однако, преимущества от терапии могут превышать потенциальный риск.
• X Адекватные и контролируемые исследования у беременных женщин показали риск развития эмбриональных аномалий. Использование препаратов противопоказано у беременных женщин.
  Препараты, отнесенные к категории тератогенных (D и Х)

Основные принципы проведения регионарной анестезии и применения антикоагулянтов (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, European Society of Anaesthesiology, 2010, 9th ed: American College of Chest Physicians, 2012)*

*- в акушерстве используются только гепарин и НМГ

Приложение N 9
к Порядку оказания медицинской
помощи взрослому населению по профилю
"анестезиология и реаниматология",
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 15 ноября 2012 г. N 919н

СТАНДАРТ
ОСНАЩЕНИЯ ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ С ПАЛАТАМИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

Примечания:

1. При отсутствии в отделении анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения системы централизованного снабжения медицинскими газами и вакуумом отделение оснащается концентраторами кислорода с функцией сжатого воздуха и вакуума из расчета одна установка на 1 - 2 пациенто-места в операционной, манипуляционной, диагностическом кабинете.
2. Аппараты искусственного кровообращения, экстракорпоральной оксигенации, контрпульсации, интраоперационного сбора крови, экстракорпоральной детоксикации, фильтрации, неинвазивные и инвазивные мониторы для оценки гемодинамики, транскраниальный оксиметр, метаболографы, ожоговые кровати и другие устройства предусматриваются в зависимости от потребности в них.

Приложение № 11
к Порядку оказания
медицинской помощи по профилю
«акушерство и гинекология
(за исключением использования
вспомогательных репродуктивных
технологий)», утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от «01» ноября 2012 г. № 572н

СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА

3.3. Отделение анестезиологии-реаниматологии для женщин
с палатой пробуждения для родового отделения и операционного блока родового отделения

Основная страница			В помощь практикующему врачу