Постоянное положительное давление в дыхательных путях через носовые канюли (назальный CPAP) в профилактике и лечении респираторного дистресса у новорожденных. Часть 2.

Санкт-Петербургская Педиатрическая Медицинская Академия
Кафедра анестезиологии-реаниматологии ФПК и ПП

Паршин Е.В., Александрович Ю.С.

Санкт-Петербург
2007

Вернуться к списку публикаций...

Полную версию руководства вы можете бесплатно получить,
обратившись к представителям компании БИМК-Кардио.

Важнейшие клинические проявления респираторного дистресса у новорожденных

Чрезмерные дыхательные усилия (гипердинамическая респираторная недостаточность). Чрезмерные дыхательные усилия у новорожденного ребенка являются попыткой компенсировать уменьшенную поверхность газообмена в легких либо вследствие гиповентиляции (например, при болезни гиалиновых мембран или пневмонии), либо вследствие нарушения кровоснабжения альвеол (например, при легочной гипертензии). У новорожденного, дышащего с чрезмерными усилиями, наблюдаются раздувания крыльев носа (nasal flaring), втяжения межреберных промежутков и подреберья, глубокое западение грудины (retractions) в направлении позвоночника. Также в дыхании, кроме диафрагмы и межреберных мышц, начинают принимать участие и мышцы шеи. Часто появляется стонущий выдох, особенно при респираторной недостаточности, связанной с болезнью гиалиновых мембран (grunting, дыхательные стоны). Появление стонущего выдоха связано с попыткой скомпенсировать гиповентиляцию легких и спадение альвеол выдыханием воздуха через почти полностью закрытую голосовую щель.

Стонущий выдох может появляться в любом возрасте, но чаще всего он наблюдается у новорожденных. Неонатологи, к сожалению, нередко неверно трактуют причину появления стонущих выдохов у ребенка, связывая их с болевым синдромом. Через некоторое время, при нелеченой респираторной недостаточности, появляется цианоз, связанный с избытком отдавшего кислород восстановленного гемоглобина. При тяжелой анемии с уровнем гемоглобина ниже 60 г/л цианоз не виден. Цианоз проявляется при снижении парциального напряжения кислорода в артериальной крови ниже 35-40 мм рт. ст. и снижении насыщения (сатурации) гемоглобина кислородом ниже 85%.

Представленная ниже модифицированная шкала Downes является попыткой объективизации клинических проявлений и дает возможность оценить в баллах степень респираторной недостаточности у новорожденного ребенка.

Недостаточные дыхательные усилия (гиподинамическая респираторная недостаточность). Гиподинамическая респираторная недостаточность проявляется у новорожденных детей поверхностным дыханием, замедлением его частоты или обоими симптомами одновременно. Появление этих симптомов может предшествовать полной остановке дыхания. Апноэ появляется также у пациентов с чрезмерными дыхательными усилиями при истощении запасов энергии. Это очень грозная ситуация, поскольку у таких пациентов задержка дыхания через короткий промежуток времени может привести к остановке кровообращения. Гиподинамическая респираторная недостаточность в большей степени касается недоношенных, чем доношенных новорожденных. Она наиболее часто связана с внелегочными причинами, такими как сепсис, внутрижелудочковое или внутримозговое кровоизлияние, гипотермия, анемия или возможная медикаментозная депрессия дыхательного центра (действие барбитуратов, производных бензодиазепина, опиатов и т.д.).

У новорожденных различают 3 вида апноэ - центральное, обтурационное и смешанное. Наиболее часто встречается смешанное апноэ. Центральное апноэ заключается в прекращении дыхательных движений вследствие отсутствия стимуляции со стороны дыхательного центра. Апноэ обструктивного типа связано с ростом сопротивления дыханию в момент значительного сужения дыхательных путей, прежде всего в области гортани. Этот тип апноэ связан с гипертонусом мышц и появляется, главным образом, во время глубокого сна в фазе REM. Поскольку новорожденные проводят около 20 часов в сутки во сне, из них большую часть в фазе REM, у них повышен риск обструктивных апноэ. Склонность к ним связана также с тенденцией к западению языка, который у новорожденных, в сравнении с детьми старшего возраста или взрослыми, больший по отношению к величине ротовой полости. Сужение дыхательных путей приводит к чрезмерному увеличению дыхательных усилий, истощению энергии и последующей гиповентиляции. Смешанное апноэ объединяет оба вида, вначале появляется сужение верхних дыхательных путей с ограничением потока воздуха, а затем наступает дисфункция дыхательного центра вследствие его гипоксии.

Сопутствующие симптомы респираторной недостаточности у новорожденных детей. К важным признакам гипоксии новорожденных относится брадикардия. Она часто бывает первым проявлением нехватки кислорода клеткам организма, особенно у недоношенных новорожденных. Поэтому если у новорожденного ребенка обнаруживается брадикардия, то в первую очередь следует исключить гипоксию и только потом искать другие причины замедления частоты сердечных сокращений.

Брадикардии сопутствует снижение артериального давления. Это отчасти связано с гипоксией миокарда, а также с парезом сосудов. К другим симптомам следует отнести и нарушение сознания, а также снижение тонуса скелетной мускулатуры вплоть до полной атонии мышц. Если первый симптом связан главным образом с гиперкапнией, то другие скорее с гипоксией и истощением энергетических запасов вследствие интенсивной работы дыхательных мышц. Со стороны органов пищеварения отмечается замедление переваривания, в желудке появляется стаз, замедляется перистальтика кишечника.

Одной из причин брадикардии может быть апноэ (рис. 10).

Осложнения, связанные с эндотрахеальной интубацией и искусственной вентиляцией легких у новорожденных детей

Несмотря на то что эндотрахеальная интубация в неонатологии стала рутинной манипуляцией, а механическая вентиляция легких стандартной методикой респираторной поддержки, анатомо-физиологические особенности новорожденных, и особенно недоношенных детей, делают их более склонными к развитию осложнений, чем детей старшего возраста и взрослых.

Таблица 2. Осложнения, связанные с эндотрахеальной интубацией и длительным стоянием эндотрахеальной трубки у новорожденных детей [11]

Таблица 3. Осложнения, связанные с искусственной вентиляцией легких у новорожденных детей

Терапевтические эффекты назального CPAP у новорожденных детей

• Благодаря назальному СРАР происходит снижение аэродинамического сопротивления верхних дыхательных путей за счет увеличения площади их поперечного сечения на уровне глотки и гортани [2].
• При переводе на назальный CPAP у больных достоверно отмечено снижение право-левого шунтирования крови [5].
• На назальном СРАР у пациентов достоверно снижалась частота обструктивных апноэ [14].
• У пациентов отмечено повышение ФОЕ, которое носит устойчивый характер [3, 19].
• Увеличивается дыхательный объем, повышается податливость легких и снижается работа дыхания [9].
• Вызывается эффект «шинирования» грудной клетки, стабилизируя внутригрудной объем. Благодаря этому достоверно снижается частота возникновения парадоксальных дыхательных движений [9].
• Предотвращает экссудацию белков в просвет альвеол и формирование гиалиновых мембран [1].
• Снижается частота дыханий у больного [8].
• Благодаря увеличению среднего давления в дыхательных путях происходит устранение вентиляционно-перфузионных нарушений [6].
• Уменьшается альвеолярный отек и проявляется отчетливый сурфактант-сохраняющий эффект [21].
• За счет увеличения площади газообмена улучшается оксигенация крови и элиминация углекислого газа [20].
• Доказано, что улучшение оксигенации крови и увеличение альвеолярной вентиляции происходит за счет расправления спавшихся и нестабильных альвеол [4].
• На назальном СРАР происходит синхронизация торакальных и абдоминальных дыхательных движений, что особенно важно для респираторной адаптации недоношенных с экстремально низкой массой тела [13].
• Активируется рефлекс растяжения Геринга-Брейера, благодаря чему происходит стимуляция работы дыхательного центра ребенка [16].

Помимо вышеперечисленных терапевтических эффектов назального СРАР следует отметить и тот факт, что только при самостоятельном дыхании обеспечивается оптимальное регионарное распределение дыхательного объема, устанавливается оптимальное распределение отношений вентиляция – перфузия и устанавливается адекватный баланс между вентиляторным запросом и его обеспечением.

Показания и противопоказания для назального CPAP у новорожденных детей

Можно выделить три ведущие группы клинических состояний, при которых широко применяется назальный СРАР:

1. Ведение ребенка в период после экстубации трахеи.
2. Лечение апноэ недоношенных новорожденных.
3. Первичная респираторная терапия респираторного дистресс-синдрома.

В табл. 4 представлены патологические состояния у новорожденных, при которых показан назальный СРАР.

Таблица 4. Патологические состояния у новорожденных, при которых показано использование СРАР через носовые канюли [12]

Проведение назального СРАР противопоказано:

• у новорожденных со стремительно прогрессирующей респираторной недостаточностью с показателями газов артериальной крови PaO₂ < 40 мм рт. ст., PaCO₂ > 60 мм рт. ст. и РН ≤ 7,25;
• при врожденных пороках развития: врожденная диафрагмальная грыжа, трахеопищеводный свищ, атрезия хоан, расщелина мягкого и твердого нёба;
• при тяжелой кардиоваскулярной нестабильности: артериальная гипотензия, клинически значимое снижение сократимости левого желудочка, нарушения ритма сердца;
• при гиподинамической респираторной недостаточности с крайне нестабильным респираторным драйвом – очень частые эпизоды апноэ, сопровождающиеся брадикардией.

Алгоритмы лечебно-тактических действий в первые часы жизни ребенка при респираторном дистрессе

Обсуждая тему алгоритмизированного подхода при оказании помощи новорожденному ребенку в первые часы жизни, следует заметить, что нет и не может быть универсального алгоритма или «безошибочного правила», позволяющего автоматически найти верное клиническое решение. Алгоритм лишь призван помочь врачу, подсказать возможно оптимальную последовательность лечебно-тактических действий и ни в коей мере не должен заменять клиническое мышление. Ниже приведен наиболее распространенный алгоритм лечебно-тактических действий в первые часы жизни при развитии у ребенка респираторного дистресса, представленный в зарубежных изданиях, посвященных этой проблеме [15]. Следование данному алгоритму возможно только в учреждениях 3-го уровня, т.е. в перинатальных центрах, а также в неонатальных центрах при крупных (многопрофильных) детских больницах, располагающих круглосуточной рентгенологической службой и мощной лабораторией.

Кроме того, мы представили упрощенный алгоритм лечебно-тактических действий в первые часы жизни ребенка при развитии респираторного дистресса.

Продолжение...